травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов - колясочников

Меню
сайта

Литературный обзор

Прогресс в понимании механизма действия сфинктера мочевого пузыря у мужчин очевиден, однако, частота недержания мочи после простатэктомии составляет от 0,8 до 87%, стриктура пузырно-уретрального анастомоза — 1-20%, а частота ЭД достигает 100% (Аполихин О. И., 2011) (Матвеев В. Б., 2009) (Ficarra V., 2009) (Patient self-reporting questionnaire on urological morbidity and bother after radical retropubic prostatectomy, 2002) (Алексеев Б. Я., 2002) (Прести Дж., 2005) (Burkhard F.C., 2006) (Коган М.И., 2006) (Безруков Е.А., 2008) (Оха У.К., 2009) (Fowler F. J., 1993). Независимо от вида РПЭ через 3 месяца после операции у всех больных (100%) наблюдалась тяжелая эректильная дисфункция. После РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков восстановление эректильной функции наблюдается через 12 месяцев после операции у 23,5 % больных.

Последствия удаления простаты с семенными пузырьками и интраоперационным повреждением кавернозных нервов представлены эректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит к снижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качества жизни (Раднаев Л. Г., 2011).

В последнее время, в связи с ростом онкологической заболеваемости, с улучшением диагностики отмечается увеличение числа относительно молодых мужчин с диагнозом рак предстательной железы, которым показана операция — радикальная простатэктомия. РПЭ признается достаточно сложным и инвазивным вмешательством, сопровождающимся рядом осложнений, неблагоприятно влияющих на качество жизни больных. Применение нервосберегающей техники во время радикальной простатэктомии позволяет сохранить половую функцию у половины и более пациентов, но восстановление спонтанных эрекций происходит на протяжении 1 -2 лет.

Влияние РПЭ на сексуальную сферу не может рассматриваться только как эректильная дисфункция, важно учитывать все компоненты сексуальной функции, такой же позиции придерживается ряд авторов (Hollenbeck B.K., 2003 ) (Le J.D., 2010 ).

Трансуретральная резекция — наиболее распространенная хирургическая эндоскопическая операция в лечении гиперплазии простаты (Аляев Ю.Г., 2001 ) (Цариченко Д.Г., 2000). Также после трансуретральной резекции аденомы простаты частота стрессового недержания мочи составляет до 26% (Ketabchi A.A., 2013 ). Частота эректильной дисфункции после ТУР аденомы составляет до 40% (Ахвледиани Н. Д., 2006) (Козлов С.А. , 1987) (Ефремов Е.А. , 2005).

Имеющиеся сведения о генезе и факторах риска эректильной дисфункции после монополярных электрохирургических операций по поводу гиперплазия предстательной железы крайне немногочисленны и противоречивы (Ахвледиани Н. Д., 2006). Предполагаются нейрогенная, васкулогенная и психогенная природа возникающих расстройств эрекции. Отдельными авторами обсуждается вопрос о термической или механической травме сосудисто-нервных структур, проходящих по капсуле предстательной железы.

Тем не менее установлено, что биполярная ТУР гиперплазии простаты не вызывает послеоперационных нарушений эрекции. Эректильная дисфункция после монополярных трансуретральных операций по поводу гиперплазии предстательной железы имеет преимущественно нейрогенную этиологию.

Радикальная простатэктомия — основной метод лечения больных локализованным раком простаты. Уточнение анатомии простаты и модификация операции способствовали снижению числа осложнений и широкому распространению простатэктомии (Walsh P.C., 2000). ВИФУ терапия наиболее эффективный, метод альтернативного лечения у больных с локализованной и местнораспространенной формой (ТЗа) РПЖ при отсутствии у них противопоказаний. Частота недержания мочи после ВИФУ составляет до 13%, эректильной дисфункции до 30,8% (Limani K., 2014).

Благоприятные исходы операции не ограничиваются излечением от рака предстательной железы, так как важно возвращение исходного качества жизни — восстановление удержания мочи и эректильной функции (Велиев Е. И., 2011).

В университетских клиниках количество больных, применяющих дополнительные приспособления по причине неполного удержания мочи после оперативного лечения, в том числе РПЭ, колеблется от 0,3 до 12,5%. При этом только 0,2—0,5% пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве по созданию механизма удержания мочи — имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря, парауретрального введения геля или петлевой пластике.

Продолжительность недержания мочи после оперативного лечения заболеваний простаты (аденомы и рака) варьирует в широких пределах. Значительный разброс частоты недержания мочи в послеоперационном периоде обусловлен отсутствием стандартизированного определения этого состояния, сроков оценки окончательного восстановления функции удержания мочи и методов обследования (Велиев Е. И., 2011).

Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечения недержания мочи после простатэктомии, сохраняющейся в течение 12 месяцев после операции (Глыбочко П. В., 2012) (Аляев Ю. Г., 2011) (Демидко Ю. Л., 2010) (Павлов В. Н., 2009).

Эффективность такого лечения сильно зависит от терпения пациента и выраженности его мотивации (Hunter K.F., 2004) (Nahon I, 2006).

Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренировать их позволяет не только увеличивать замыкательную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечнополосатого сфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлекторно тормозит сокращения детрузора, причем это касается как произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера. Другое объяснение заключается в том, что перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру является триггером (пусковым механизмом), запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна предупреждает такое преждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал (Крупин В. Н., 2005) (Bulmer P., 2004).

Отмечено, что с возрастом пациентов период восстановления функции удержания мочи удлиняется (Wei J. T., 2000). Объяснением полученных данных может служить тот факт, что с возрастом механизм функционирования сфинктера мочевого пузыря претерпевает изменения. Так у молодых людей волокна поперечнополосатого сфинктера толще, а в последующем они истончаются, что вероятно обусловлено апоптозом клеток поперечнополосатых мышц (Strasser H., 1999).

Эректильная дисфункция после операции предстательной железы, как и других случаях, многофакторное заболевание. Большое значение имеет состояние эректильной функции до оперативного лечения. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается (Turns D. , 2001 ) (Zisman A., 2001 ) (Salonia A., 2006 ) (Visser M.R., 2006). При определении исходного уровня сексуальной функции необходимо учесть, что информация о подозрении на рак простаты и последующее обследование вызывают существенное ухудшение сексуальной функции у 55% пациентов, что более выражено у больных, имеющих менее 45 баллов по опроснику МИЭФ. Для оценки эректильной функции в первые 3 месяца после радикальной простатэктомии наиболее информативно применение шкалы качества эрекции, а через 6 месяцев — как шкалы качества эрекции, так и опросника МИЭФ (Раднаев Л. Г., 2011).

Так и при лечении аденомы простаты в группу повышенного риска в отношении возникновения послеоперационных нарушений эрекции входят только пациенты, подвергшиеся монополярным трансуретральным вмешательствам по поводу гиперплазии простаты, при исходных нарушениях эректильной функции, малых и средних объемах железы, применении высокомощных режимов вапоризации и коагуляции ткани, превышающих 200 и 40 Вт, соответственно, а так же больные, у которых возникли задние перфорации капсулы простаты в проекции прохождения кавернозных нервов.

Вопрос о восстановлении эрекции может отсутствовать у пациентов, которые отмечали это состояние до радикальной простатэктомии. Так из 18 пациентов, которым была выполнена так называемая «спасительная» радикальная простатэктомия 8 отмечали выраженную эректильную дисфункцию (Lebdai S., 2015 ). Это наблюдение имеет подтверждение и в других исследованиях (Tran S.N., 2015 ). Поскольку эректильная функция — это процесс общения пары, то отмечено снижение сексуального индекса у жен пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. После радикальной простатэктомии это состояние отметили все пациенты (Lebdai S., 2015 ). Из восемнадцати пациентов после радикальной простатэктомии десять пациентов смогли добиться восстановления эректильной функции при помощи лекарственных средств. Поскольку эректильная функция — это процесс общения пары, то отмечено снижение сексуального индекса у жен пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (Tran S.N., 2015 ). Отсюда вытекает еще один показатель — мотивация, актуальность эректильной функции после радикальной простатэктомии. Если пациент не мотивирован в восстановлении эректильной функции, то он не будет предъявлять соответствующие жалобы. Применение лечебных мероприятий, направленных на восстановление эрекции у этой группы пациентов не будет иметь ожидаемой эффективности.

Равно как и после ТУР аденомы простаты применение мер предупреждения эректильной дисфункции, обусловленной трансуретральными операциями по поводу гиперплазии предстательной железы, оправдано только при желании пациента сохранить эрекцию.

Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходима для корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точной оценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценки состояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимы для выбора методов лечения (Раднаев Л. Г., 2011).

Неизбежное повреждение нервных структур во время любого типа операции вызывает изменения структур полового члена. Нет единого мнения о состоянии эректильной функции после нервосберегающей РПЭ и среди зарубежных авторов (Mulhall J.P. , 2009 ). В доступной отечественной литературе нам не встретилось исследований, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, а в зарубежной литературе таких работ мало (Le J.D., 2010 ).

Одним из основных звеньев в патогенезе развития кавернозного фиброза является ишемия кавернозной ткани в связи с отсутствием спонтанных эрекций. С этой точки зрения, обоснованным является применение вазоактивных препаратов. Исходя из этого, можно объяснить эффективность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.

В первую очередь нарушения иннервации снижают активность структур полового члена и гипоксические изменения. Неизбежная травма сосудистонервного пучка даже при нервосберегающей операции запускает в нейроне процессы апоптоза, программируемой гибелью клеток, регулируемыми Про-киназами и каскадом ферментов каспаз (Cho M.C., 2014 ).

Эти исследования позволяют понять природу возникновения изменений в иннервации полового члена в кавернозной ткани и кавернозных артериях. Исследования, посвященные разработке ингибиторов Про-киназ и регулированию процессов апоптоза, позволят разработать меры профилактики повреждения кавернозной ткани после оперативного лечения рака простаты.

Тем не менее вид операции, даже при направленной на сохранение сосудисто-нервных пучков, имеет значение для сохранения эректильной функции. Так пациенты после нервосберегающей роботизированной операции имеют больше шансов восстановления эректильной функции по сравнению с группой больных, которым выполнена открытая операция того же объема (Stolzenburg J.U., 2015) (Welan P., 2014).

Применение современной техники повышает точность выполнения операций и соблюдения анатомических взаимоотношений тазовых структур, однако на современном этапе также не избавляет пациента от типичных нарушений, связанных с радикальной простатэктомией. Применение робот-ассистированных операций позволяет в большей степени сохранить нервные волокна, содержащие NO-синтазу у пациентов по сравнению с больными, перенесшими открытую операцию (Myiake H., 2014).

В эксперименте доказана возможность осуществления профилактики фиброза кавернозной ткани после ее денервации посредством восстановления уровня оксида азота в результате интракавернозных инъекций донора оксида азота динитрозильного комплекса железа. Дополнена современная схема патогенеза кавернозного фиброза и впервые введено понятие «ремоделирование кавернозной ткани».

Возрастает интерес к исследованию гемодинамики полового члена при эректильной дисфункции после простатэктомии и других операций на предстательной железе (Mulhall J.P., 2002) (Dubbelman Y.D., 2008 ) (Tutolo M., 2012 ). Эндотелиальная функция и чувствительность кавернозной ткани к ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа была сохранена у пациентов с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии. Процессы фиброза и апоптоза в кавернозной ткани не были связаны с перенесенной простатэктомией (Martmez-Salamanca J.I., 2014 ).

Снижение чувствительности кавернозной ткани и сосудов к ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа были снижены у пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией. Эти данные представляют основу для терапевтических мероприятия, направленных у на улучшение эректильной функции пациентов после радикальной простатэктомии, для которых она актуальна.

При назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после нервосберегающей РПЭ следует акцентировать внимание пациентов на том, что кавернозные нервы восстанавливаются постепенно — до 2 лет, и соответственно, при неэффективности этих препаратов необходимы повторные попытки их применения каждые 1-2 месяца (Раднаев Л. Г., 2011).

C целью ускорения восстановления эректильной функции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию обнадеживающие результаты показывает ежедневное применение тадалафила в послеоперационном периоде по данным мультицентровых, рандомизированных, слепых, плацебо-контролируемых исследований (Stolzenburg J.U., 2015; Moncada I., 2014 ).

При подборе терапии сексуальной дисфункции после РПЭ должен быть применен индивидуальный подход, где учтена не только эректильная дисфункция, но и нарушения оргазма. Для повышения эффективности и переносимости терапии эректильной дисфункции целесообразно сочетание иФДЭ-5, вакуум-эректильных устройств, интракавернозных инъекций и тренировки мышц тазового дна (Раднаев Л. Г., 2011).

Отмечен значимый эффект восстановления в группе, принимавших тадалафил по сравнению с группой, которая его не принимала (Natali A., 2015 ). Применение других методов восстановления эректильной функции, таких как вакуумные устройства, интракавернозные инъекции нуждаются в уточнении (Welan P., 2014).

Эффективным и хорошо переносимым способом медикаментозного предупреждения (или ранней коррекции) эректильной дисфункции после монополярных трансуретральных вмешательств по поводу аденомы простаты следует считать назначение ингибитора фосфодиэстеразы-5 — варденафила в режиме приема «не по потребности» с 1-х суток после операции в дозировке 10 мг через день на протяжении 7 недель.

Тренировка мышц тазового дна в послеоперационном периоде применяется не только в качестве первой линии лечения недержания, но и восстановления эректильной функции (Siegel A.L., 2014 ) (Prota C., 2012 ) (Campbell S.E., 2012).

Еще одним фактором, определяющим назначение тадалафила у больных с недержанием мочи является показание к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с целью лечения детрузорной гиперактивности (Thuroff J. W., 2010).

Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно (Мазо Е.Б., 2004; Пушкарь Д.Ю., 2007; Роюк Р. В., 2007; Ситников Н. В., 2008).

  • Для повышения эффективности терапии сексуальной дисфункции после радикальной простатэктомии целесообразно комбинирование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозных инъекций, вакуум-эректильных устройств и упражнений для мышц тазового дна, а также проведение коррекции нарушений оргазма.

Основной причиной неэффективности терапии эректильной дисфункции после перехода на самостоятельное применение методов является неправильное их использование, что диктует необходимость четкого врачебного контроля (Раднаев Л. Г., 2011).

Вопросы патогенеза, продолжительности, профилактики и лечения эректильной дисфункции и недержания мочи после ВИФУ в настоящее время продолжают оставаться предметом изучения. Несомненно, что существуют сходные моменты в происхождении ЭД после радикальной простатэктомии, ТУР аденомы, а также ТУР с ВИФУ по поводу рака простаты.

Таким образом, общность процессов восстановления, анатомическая близость и функциональное единство эректильной функции и удержания мочи послужили показанием к выполнению данного исследования.

Назад | Оглавление | Вперед

Похожие материалы

Дата публикации: 03 апреля 2017

.

paralife.narod.ru