| |
Интракавернозная и интрауретральная терапия
эректильной дисфункции
Папаверин
Первым интракавернозно вводимым для лечения эректильной
дисфункции лекарством стал папаверин.
Папаверин обладает прямым миорелаксирующим действием на гладкую мускулатуру, что
связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы [90].
Эффективность папаверина составляет до 40-70% [51], однако, высок риск
развития приапизма или пролонгированной эрекции, что связано с отсутствием
локального метаболизма препарата. Отсутствие локального метаболизма, длительный
период полураспада препарата (1-2 часа) обусловливают возможность развития
системных осложнений, основным из которых является артериальная гипотензия. При
длительном применении возможен прогрессирующий склероз кавернозных тел, за счет
дегенерации и атрофии гладкомышечных элементов, поражения соединительной ткани.
Феноксибензамин, фентоламин в комбинации с папаверином
В 80-х годах прошлого столетия интерес исследователей занимали
альфа-блокаторы - феноксибензамин, фентоламин, используемый в комбинации
с папаверином. Дальнейшие изучения фармакокинетики и анализ побочных
реакций, а также качество вызываемого фармакологического ответа привело к отказу
от использования феноксибензамина и фентоламина в качестве монотерапии. На
протяжении длительного времени комбинация папаверина и фентоламина
использовалась при коррекции сексуальных расстройств до тех пор, пока не
началась "эпоха" простагландинов и нейротрансмиттеров [9].
Простагландин Е1
Так, еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном
введении, является простагландин Е1 (ПГЕ1). Увеличение синтеза ПГЕ1 приводит к
возникновению эрекции [120,142]. ПГЕ1 стимулирует специфические е-простаноидные
рецепторы, связанные с Gs белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют
аденилатциклазу — фермент, ответственный за образование ц-АМФ. Это очень
эффективной механизм релаксации гладкой мускулатуры кавернозных тел.
Эффективность интракавернозных инъекций ПГЕ1 в лечении больных ЭД составляет
70-80% [90].
Тримикс (trimix)
Существует также комбинированный препарат
папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее
удачным препаратом для интракавернозного введения.
Альпростадил
Результатом поиска новых вазоактивных препаратов для интракавернозного
применения явился альпростадил, удачно сочетающий высокую клиническую
эффективность и безопасность [144].
Альпростадил — искусственный аналог ПГЕ1, который является
естественным простаноидом, синтезируемым от ди-гомо-g-линоленовой
кислоты мембраны фосфолипидов. Его применение вызывает прямое увеличение синтеза
ц-АМФ в клетках, и активацию различных механизмов, регулирующих содержание
внутриклеточного кальция (уменьшение), посредством аденозинмонофосфат-зависимой
киназы, что ведет к расслаблению гладкомышечной ткани кавернозных тел.
Это приводит кувеличению просвета синусоидов и кавернозных артерий, что
создает максимальный приток крови. Сдавление вен между синусоидами и белочной
оболочкой частично блокирует веноный отток, поддерживая необходимую ригидность
полового члена. В дополнение к прямому действию на гладкую мускулатуру, ПГЕ1
уменьшает адренергическое констрикторное влияние, блокируя выпуск норадреналина
из пресинаптических нервных окончаний [21,51]. Комбинация этих эффектов
объясняет высокую эффективность альпростадила (более 70%) в лечении ЭД [51,143].
Все вышеперечисленное указывает на предпочтительность интракавернозной
терапии препаратами простагландинового ряда для сексуальной адаптации пациентов
[119]. Однако при сравнении эффективности папаверина, простагландинов и
альфа-адренергических антагонистов Hatzichristou D. выявил, что в ряде случаев
при отсутствии фармакологического ответа на простагландины, папаверин
оказывается эффективным, что, по всей видимости, связано с отсутствием
зависимости от рецепторов [76].
Другие препараты
Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения — моксисилит
(икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин,
феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей
эффективностью (40-60%) и большим количеством системных побочных эффектов, что
значительно затрудняет широкое использование этих лекарств. Однако, при их
комбинированном интракавернозном введении эффективность увеличивается, и,
главное, снижается количество побочных эффектов [51].
Преимущества и недостатки метода интракавернозной терапии
Преимуществами этого метода сексуальной реабилитации является высокая
эффективность в отношении многих форм ЭД, удобство применения, низкий риск
развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных
проявлений, редкие относительные противопоказания. В то же время инвазивность
введения, боль в месте инъекции, страх больного перед уколом в половой член,
возможность развития экхимозов говорят о достаточно весомых недостатках
интракавернозной терапии.
Единственным общепризнанным противопоказанием к применению
интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это
объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного криза
[90]. К системным побочным эффектам относят головокружения, обмороки,
ортостатическую гипотензию. Считается, что данный эффект возникает как реакция
на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть
проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член.
К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз
кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты как приапизм и
кавернозный фиброз встречается чаще при применениипапаверина, в
связи с чем в последнее время данный метод в качестве монотерапии многими
авторами не рекомендуется [138].
Трансуретральный альпростадил (MUSE)
 Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве
препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде
интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral
System for Erection) [114]. Трансуретральная система для введения вазоактивных
препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну
дозировку препарата.
 По данным Padma-Nathan (1997), эффективность трансуретрального
альпростадила при домашнем исследовании составляет 63-66% [114]. По данным
же ряда авторов, подытоженным в работе Porst (1998), эффективность
трансуретрального альпростадила в сравнении с эффективностью интракавернозной
терапии составляет 43% против 70% [119]. В большинстве случаев трансуретральный
альпростадил не приводит к полной ригидности и для удовлетворительной
интромиссии требуется дополнительная сексуальная стимуляция [119].
При использовании мьюз отмечен высокий процент нежелательных и побочных
реакций, в основном заключающихся в гиперемии головки полового члена и
болях в половом члене. Данные побочные реакции отмечены в 29-32% случаев,
уретральные кровотечения отмеченны в 5% случаев [76]. Отдаленные результаты
применения трансуретрального альпростадила и интракавернозно вводимых
простагландинов показали, что от применения первого отказываются 75% пациентов в
сроки до года, тогда как от интракавернозных инъекций-30-48% пациентов [119].
Учитывая вышеизложенное, а также то, что для достижения сравнимого с
интракавернозным введением простагландинов эффекта требуется превышение дозы в
50 раз, что значительно повышает риск развития системных осложнений, в частности
гипотензии, в настоящее время трансуретральный альпростадил широкого
распространения не получил.
Овчинников Р.И.
Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую
активность и гемодинамику полового члена.
Похожие материалы
| | |
