Травма спинного мозга

Жизнь
после
травмы
спинного
мозга

В.А. Качесов

ОСНОВЫ ИНТЕНСИВНОЙ САМОРЕАБИЛИТАЦИИ

Часть II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПРИ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Глава 1. О сохраняющейся возможности передачи информации при повреждении спинного мозга

От автора

В последние десятилетия у специалистов и больных сложилось ложное убеждение, что при повреждении спинного мозга функции органов и поперечно-полосатой мускулатуры восстановить невозможно. При этом специалисты ссылаются на свой опыт и не хотят анализировать те случаи, когда восстановление функций у больных все-таки происходило, вопреки самым пессимистическим прогнозам.

Если анализировать статистику травматизма, то окажется, что ВОССТАНОВИВШИХСЯ больных после травмы позвоночника ГОРАЗДО БОЛЬШЕ, чем больных, ставших инвалидами!

Пессимистические прогнозы связаны, прежде всего, с тем, что нейрохирурги не отвечают за реабилитацию, а неврологи не занимаются реабилитацией. И те, и другие обладают знаниями, позволяющие им безошибочно определить очаг поражения в нервной системе, исходя из видимой клинической картины. Но руководства по нейрохирургии и неврологии, уделяя большое внимание топической диагностике, оперативному и медикаментозному лечению, фактически не уделяют внимания длительному реабилитационному процессу.

Примечательно, что специалисты часто игнорируют сведения, которые изложены в самом начале всех руководств по нейрохирургии и неврологии. А ведь во всех этих фундаментальных трудах НЕТ утверждения о безвозвратных потерях функций.

Поэтому автор поместил в данном разделе информацию, которая известна всем врачам, изучавшим физиологию, неврологию и биологию в рамках общеинститутской программы.

У врачей после окончания мединститутов почему-то складывается стереотип мышления, в котором проходит красной нитью, что только нервная система обладает функцией проводимости.

В действительности же возбудимость, проводимость, сократимость и секреция — свойства всех видов тканей, из которых состоит организм. Эти сведения читатели могут узнать из учебников по физиологии, гистологии и других общеизвестных руководств по медицине.

С точки зрения физики, проводимость — это свойство всех веществ и материалов. В физике все материалы делятся по степени проводимости на проводники, диэлектрики и изоляторы.

Рассматривая живой организм, ткани которого на 70-90% состоят из электролита (0,9% раствора NaCl, не считая других ионов и поляризованных молекул, растворенных в жидкостях организма), говорить об отсутствии проводимости в других тканях, по крайней мере, антинаучно.

В связи с этим ниже перечислены факты, взятые из общеизвестных руководств по медицине, чтобы желающие легко смогли найти источник информации.

1.1. Анатомо-физиологические особенности строения спинного мозга

Для специалистов

От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга -

r. Meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна. R. Meningeus также называют возвратным нервом, так как она возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в восходящем направлении, и более мелкую, идущую в нисходящем направлении. Каждая из них соединяется как с ветвями соседних ветвей мозговой оболочки, так и с ветвями противоположной стороны. В результате этого образуется переднее сплетение мозговой оболочки, plexus meningeus anterior.

Соответственно, при соединении на задней стенке позвоночного канала образуется заднее сплетение мозговой оболочки, plexus meningeus posterior. Эти сплетения посылают веточки к надкостнице, костям и оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям позвоночного канала.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наружный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиброзную пластину. В позвоночном канале между двумя листками имеется рыхлая живая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное пространство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и соединена рядом тяжей с мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками называется субарахноидальным, в нем циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости. Цереброспинальная жидкость принимает участие в питании и обмене веществ нервной ткани и оттекает в венозные сплетения в эпидуральном пространстве.

Для специалистов и больных

Эти анатомические особенности строения спинного мозга позволяют объяснить возможность проведения информации при повреждении и даже при полном разрыве спинного мозга, о чем будет сказано ниже.

Для больных

Ствол дерева с его оболочками напоминает строение спинного мозга. Для упрощения понимания вышесказанного представьте себе сложно переплетенную корневую систему дерева, где повреждение даже крупного корня не приводит к гибели дерева или отдельных веток. Отходящие от поврежденного корня корешки за счет переплетения с другими корешками со временем берут на себя всю функцию поврежденного участка материнского корня. Как правило, даже очень большое дупло в стволе дерева не приводит к нарушению жизнедеятельности дерева.

Значит, при повреждении спинного мозга имеется множество дополнительных путей для проведения информации, чем и объясняются случаи полного и частичного восстановления больных после повреждения спинного мозга, при полном или частичном его разрыве.

1.2. Неврологические аспекты

При травме спинного мозга наблюдается локальное повреждение восходящих и нисходящих трактов — путей проведения информации с зон рецепции и в эти зоны. В неврологии эти патологические явления называются сегментарным уровнем поражения. Морфологически сегментарный уровень поражения характеризуется разрушением тел нейронов и их восходящих и нисходящих отростков, из которых образуются проводящие пути спинного мозга.

Для специалистов

А.В. Триумфов и другие специалисты-неврологи отмечают, что каждая мышца и каждый дерматомер иннервируются двигательными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а, по меньшей мере, еще 2-3 соседних сегментов. Поэтому «при фактическом поражении 1-2 сегментов спинного мозга заметных расстройств обычно не наступает». Так, например, при сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов. Граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.

Рецепторные окончания нервов от соответствующих сегментов спинного мозга расположены не только в коже, но и в надкостнице, и твердой мозговой оболочке. Эти зоны рецепции также перекрываются рецепторными окончаниями 2-3 ниже- и вышележащих сегментов спинного мозга.

Информация, поступающая из этих зон при компрессии, может восприниматься как проецируемая боль, т.е. как информация, поступающая из зоны соответствующего дерматомиотома, расположенного ниже места повреждения спинного мозга. Аналогично проецируемой боли возникают любые другие проецируемые ощущения.

Учитывая вышеизложенные особенности строения оболочек спинного мозга и их иннервацию, становится очевидной возможность передачи импульсов в виде «перескока» через пораженный сегмент по сохранившимся передним и задним сплетениям и нервам твердой мозговой оболочки. В коре головного мозга сам «перескок» не анализируется. Ощущения при небольших поражениях сегментов воспринимаются так же, как при сохранившихся сегментах — это так называемые проецируемые ощущения.

Этому вопросу были посвящены многочисленные физиологические и неврологические эксперименты и исследования в начале XX века. Интенсивность ощущений может быть искажена из-за деформации оболочек в результате травмы, особенно твердой мозговой оболочки. Этим можно также объяснить гиперпатии и гиперестезии при травмах позвоночного столба и спинного мозга.

Для больных

Классическая неврология утверждает, что при повреждении и даже полном удалении 2 сегментов спинного мозга (величина разрыва до 3-4 см (!) нарушения чувствительных и двигательных функций происходить не должно. Раньше, в начале XX века, это явление было исследовано, доказано и принято за аксиому! Отрицание этого факта на современном этапе ничем не обосновано.

1.3. Роль ликвора в передаче информации

Для специалистов

В результате травмы в спинномозговом канале развиваются многочисленные спаечные процессы, нарушающие циркуляцию спинномозговой жидкости. Для нормального функционирования спинномозговых проводящих путей необходима адекватная циркуляция спинномозговой жидкости, участвующей в обменных процессах при проведении импульсов по этим путям. Спинномозговая жидкость является электролитом и проводником немодулированных электрических сигналов от сегментов ниже места поражения к сегментам выше места поражения и наоборот.

При восстановлении адекватной циркуляции спинномозговой жидкости также становится возможным проведение немодулированной информации к дистальным отделам спинного мозга, и от них — к мышечным группам левой и правой половинам тела и соответствующим нижним конечностям. Поступление мощного импульса от центральных отделов нервной системы через ликвор к дистальному отделу спинного мозга способно вызвать сокращение крупных мышечных групп, сгибание в коленном, тазобедренном суставах. При этом может отсутствовать возможность произвольного управления мелкими мышечными группами: сгибание, разгибание пальцев.

Вышеизложенное подтверждается тем, что при восстановлении функции нижних конечностей при параплегии, обусловленной анатомическим разрывом спинного мозга, наблюдаются вначале синкинезии в нижних конечностях — содружественное сгибание в коленных и тазобедренных суставах. Через некоторое время появляется возможность волевого управления крупными мышечными группами левой и правой конечностей раздельно, что объясняется регрессом дистрофических изменений в нервной ткани ниже места повреждения и восстановлением проводимости в крупных нервных проводниках.

Возможность последующей частичной модуляции сигналов обусловлена анатомо-физиологической генетически детерминированной асимметрией левой и правой половин тела, разностью диаметров нервных волокон в дистальных отделах и количеством их разветвлений.

Для больных

В связи с тем, что ликвор, омывающий и питающий ткани спинного мозга, является электролитом, то проводимость нервных импульсов при повреждении спинного мозга сохраняется при условии сохранения циркуляции ликвора в позвоночном канале.

Такой вид проведения немодулированной информации аналогичен проведению сигналов в оборванном телефонном кабеле, который соединяет АТС и абонента. Если оборванные концы кабеля опустить в электролит, то передача электрических сигналов с одного конца кабеля на другой становится возможной, но эта информация будет искажена и немодулирована. Иными словами, при достаточно сильном сигнале с АТС телефон может зазвонить, но речь говорящего абонента может быть слышна с помехами.

Циркуляция ликвора нарушается из-за спаечных процессов в спинном мозге и позвоночном канале или при наличии клина Урбана. При этом также наблюдается клиническая картина паралича ниже места повреждения. Но эта клиническая картина будет намного тяжелее, чем должна быть при имеющемся повреждении части сегмента спинного мозга.

Подчеркнем, что наблюдаемая у больных клиническая картина параличей и трофических нарушений не соответствует локальным повреждениям спинного мозга. Спайки и нарушение циркуляции ликвора ухудшают истинную клиническую картину.

1.4. Роль вегетативной нервной системы в проведении информации при повреждении спинного мозга

Для специалистов

При повреждении спинного мозга ганглии и стволы симпатических нервов повреждаются реже, чем сам спинной мозг. Чаще всего симпатические стволы вовлекаются в патологический процесс вторично из-за разрастания костной ткани в месте перелома позвоночника и развития многочисленных спаечных процессов. Часто наблюдается компрессия вегетативных стволов металлическими пластинами при спондилодезе, что вызывает жгучие боли у больных, повышенную локальную потливость и многочисленные трофические нарушения.

В связи с тем, что ганглии симпатической нервной системы образуют паравертебральную цепочку и в составе спинномозговых нервов входят в боковые рога спинного мозга и в состав менингеальных ветвей, то становится понятной возможность проведения импульсов в обход пораженных сегментов по волокнам симпатической нервной системы.

Доказательством вышесказанного служит тот факт, что при применении способов интенсивной реабилитации уже в первые дни наблюдается потепление тела и конечностей ниже повреждения спинного мозга, увеличение кровообращения, появление пульсации крупных артерий там, где после травмы она исчезла. Иногда отмечается гипергидроз, красный стойкий дермографизм и другие проявления, свидетельствующие о восстановлении функции вегетативной нервной системы ниже места повреждения спинного мозга.

С этого момента становится возможным восстановление проводимости за счет компенсаторных механизмов в обход пораженного участка спинного мозга.

Поэтому, без появления признаков восстановления функций вегетативной нервной системы нежелательно восстанавливать функции поперечнополосатой мускулатуры, так как это приведет к усилению дистрофических проявлений из-за нарушения кровообращения в мышечной ткани.

Для больных

Вдоль позвоночного столба снаружи идут два мощных «кабеля» — симпатические стволы вегетативной нервной системы, которые при травме повреждаются меньше, чем спинной мозг. По этим симпатическим стволам также возможна передача информации от конечностей к головному мозгу и обратно. После травмы эти «кабели» часто сдавлены окружающими тканями. Чтобы они начали полноценно работать, их нужно освободить, например, приемами интенсивной реабилитации.

1.5. Роль мышечной ткани в проведении информации при анатомических повреждениях спинного мозга

Для специалистов

Поперечнополосатая мускулатура, имеющая две и более точек фиксации на разноименных костях скелета, иннервируется из различных сегментов спинного мозга. Повреждение какого-либо сегмента может снизить функцию поперечнополосатой мускулатуры (парез) вплоть до остановки мышечных сокращений (паралич). При спинальной травме после периода спинального шока восстанавливается спинальный автоматизм, что свидетельствует о сохранении сухожильных органов, мышечных веретен и рецепторов, реагирующих на изменение длины и напряжение мышц. Такой вид рецепции также может принимать участие в передаче импульсов при поражении сегментов.

Элементарная рефлекторная дуга замыкается на уровне одного сегмента. Сухожильные органы различных мышц будут возбуждаться при сокращении мышц, имеющих те же точки фиксации, но получающих иннервацию от сохраненных сегментов. Восстановление функции верхних конечностей при травмах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга является примером такого вида передачи информации. При достаточном натяжении сухожилий непарализованных мышц будут также натягиваться сухожилия парализованных мышц. Это пассивное натяжение будет возбуждать сухожильные органы парализованных мышц. Сигналы с этих органов будут поступать через межпозвоночные отверстия по чувствительным проводникам в нейроны, расположенные в сегментах спинного мозга ниже места поражения. Через нервы и сплетения твердой мозговой оболочки и другие коллатеральные пути, описанные выше, импульсы будут «перескакивать» через пораженные сегменты. Возможность пассивного возбуждения сухожильных рецепторов лежит в основе техники проприоцептивного проторения.

Точки фиксации мышц, получающих иннервацию из сегментов выше места поражения, и мышц, получающих иннервацию из сегментов ниже места поражения, в зонах анализа коры головного мозга практически совпадают. Поэтому в сознании больного такое восстановление двигательной активности воспринимается одинаково как до, так и после травмы.

Для больных

Мы можем управлять своим телом и двигать конечностями потому, что мышцы перекидываются через сустав и крепятся к различным костям выше и ниже сустава. При сокращении мышц конечности сгибаются и разгибаются.

Представьте, что в местах крепления непарализованной мускулатуры ниже сустава находятся точки крепления парализованных мышц. Когда больной управляет непарализованной мышцей, то в процесс пассивно вовлекается сухожильный аппарат парализованной мышцы. От этой парализованной мышцы вовлекается в процесс другая нижележащая парализованная мышца, хотя уже слабее. Но постепенно, при тренировках сила вовлечения в процесс парализованной мускулатуры увеличивается. Такой процесс также объясняет возможность восстановления движений у больных с повреждением спинного мозга.

1.6. Эфаптическая передача

Для специалистов

У больных с травмой спинного мозга возможна также эфаптическая передача возбуждения с аксонов нейронов ниже места поражения на аксоны нейронов выше места поражения. Эфаптическая передача возможна только на демиелинезированых нервных волокнах.

При повреждениях спинного мозга наблюдается демиелинезация нервных волокон вследствие дистрофических явлений во всех органах и тканях, расположенных ниже места поражения. Импульсы, проходящие по одним нервным волокнам и сегментам ниже перерыва, индуцируют возбуждение мембран других нервных волокон, расположенных параллельно, к сегментам выше места поражения. Больной при этом испытывает аномальные ощущения — парестезии.

Могут также развиваться невралгия, каузалгия, неврогенные боли, часто наблюдаемые у спинальных больных. Межаксональные помехи могут быть также следствием повышенной возбудимости аксонов. Эфаптическая передача, возникающая в первые дни интенсивной реабилитации, носит характер компенсаторной реакции и играет положительную роль при восстановлении функций.

Для больных

Представьте себе, что в электрическом кабеле идет множество изолированных проводников, по которым проходит ток. В случае повреждения изоляции на отдельных проводниках в этих местах будет происходить передача электрического сигнала с одного проводника на другой. Если некоторые проводники будут оборваны, то передача электрических импульсов по ним ниже места разрыва возможна за счет передачи импульсов с других проводников с нарушенной изоляцией.

Термин «эфаптическая передача» касается периферической нервной системы. Этим термином в классической неврологии и физиологии объясняют возможность передачи сигналов к парализованной мускулатуре по нервным проводникам от сегментов спинного мозга ниже повреждения к сегментам спинного мозга выше повреждения.
 

* * *
Таким образом, в организме человека имеется возможность проведения импульсов, минуя пораженные сегменты спинного мозга, путем «перескока» по морфологическим субстратам с налагающимися рецепторными полями.

В первую очередь это субстраты, целостность которых не нарушена:

1)сложная переплетенная сеть нервных волокон кожи;

2) нервная сеть твердой мозговой оболочки;

3) вегетативная нервная система;

4) рецепторный аппарат мышц.

Также возможно компенсаторное проведение импульсов:

а) в сохранившихся волокнах на уровне поражения сегментов спинного мозга;

б) по сохранившейся паутинной и мягкой мозговой оболочке;

в) отдельно следует отметить возможность проведения импульсов по спинномозговой жидкости, являющейся электролитом;

г) проведение импульсов посредством эфаптической передачи.

Остается добавить, что выше изложены факты, известные всем специалистам: нейрохирургам и неврологам. Эти факты взяты из учебников анатомии, неврологии и физиологии.

Также из руководств по топической диагностике повреждений нервной системы всем специалистам известно, что повреждение какого-либо сегмента должно приводить к локальным параличам мускулатуры. Например, травма С5 шейного отдела должна привести к локальным нарушениям функции кистей, а вся остальная мускулатура должна работать! Это — основы неврологии. Без этих общеизвестных фактов невозможно было бы определять очаг повреждения в неврологии.

Возникает закономерный вопрос: почему после травмы позвоночника и спинного мозга наблюдаются стойкие параличи мускулатуры и другие расстройства функций, не связанных с локальным сегментарным повреждением?

1.7. Почему нарушаются функции при травме позвоночника и спинного мозга

Во-первых, в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике «передним доступом». При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора.

Наша практика показала, что у больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом.

Во-вторых, в постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении «на спине». Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

Часто нейрохирурги утверждают, что при исследовании с контрастом ликворного блока не обнаружено. Однако контрастное исследование может показать ликворный блок только при полной поперечной блокаде циркуляции ликвора. При перфорированных спайках контрастное исследование недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Наша практика показала, что чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

В-третьих, при длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

В-четвертых, неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Нельзя чрезмерно опекать больного после операции. Частые перевороты на живот и бока помогут избежать многочисленных осложнений и улучшат объемы реабилитации.

В-пятых, законы психологии свидетельствуют о том, что пострадавшие с травмой позвоночника очень внушаемы. Особенно глубокое внушение происходит в момент операционных вмешательств под наркозом, когда нейрохирурги, не задумываясь о последствиях, переговариваются между собой и авторитетно заявляют: «Этот больной никогда ходить не будет»; «Это будет только "говорящая голова"». Эти фразы повторяются, когда больной выходит из наркоза, затем эти же слова говорят родственникам, когда больной лежит рядом и все слышит.

Сила гипнотического воздействия, подкрепленная авторитетом врача, спасшего жизнь, в этих случаях настолько велика, что больной даже без больших повреждений не в состоянии двинуть ни рукой, ни ногой. Эти состояния описаны в психотерапевтических руководствах и напоминают «внушенные», «истерические» формы параличей.

Наша практика показала, что привлечение талантливого психотерапевта к процессу реабилитации, проведение больного через катарсис, применение других специальных психотерапевтических методик, приводят к поразительно хорошим результатам при восстановлении функций.

К сожалению, эти факторы не учитывают при лечении и реабилитации пострадавших. Поэтому проблема ятрогенных заболеваний велика и значение ее возрастает с каждым годом. Участие толкового специалиста-психотерапевта в реабилитационном процессе обязательно и необходимо для больного и его ближайшего окружения.

1.8. Выводы

Итак, сделаем основные выводы из всего вышесказанного.

1. При травме спинного мозга наблюдается клиническая картина гораздо тяжелее, чем должна быть при данном объеме поражения спинного мозга.

2. Тяжесть клинической картины при травме спинного мозга обусловлена наслоением клинической картины тяжелой генерализованной формы полирадикулоневрита.

3. При объеме поражения менее 2 сегментов спинного мозга восстановление функций ниже места повреждения может быть или полным, или с незначительными выпадениями чувствительности и двигательной активности. Но даже эти незначительные клинические проявления будут обусловлены не объемом поражения спинного мозга, а компрессией корешков и нервов в месте консолидации перелома позвоночника.

4. Усугубление клинической картины травмы спинного мозга и полирадикулоневрита обусловлено наслоением тяжелой формы внушенных и истерических параличей.

5. Правильный реабилитационный комплекс мероприятий, направленных на устранение явлений полирадикулоневритов и внушенных, истерических форм параличей, приведет к резкой минимизации клинических проявлений, сопровождающих травму позвоночника и спинного мозга.

 

Глава 2. Основные принципы интенсивной реабилитации

От автора

Накопленный годами практический опыт интенсивной реабилитации больных с параличами позволил определить некоторые основные принципы, которыми следует руководствоваться при проведении интенсивной реабилитации и самореабилитации. Ниже приводятся эти основные принципы и их обоснование с точки зрения фундаментальных наук и клинической практики. Для больных дается упрощенная версия этих принципов.
 

2.1. Для специалистов

1. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий

Закономерность угасания функций при патологических процессах хорошо была изучена в работах В.А. Неговского. Многочисленные клиническими исследованиями установлено, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) перестают функционировать в первую очередь, а наименее организованные (филогенетически более древние) системы перестают функционировать в последнюю очередь.

Восстановление функций происходит в обратном порядке. В связи с тем, что биогенетический закон Геккеля утверждает: «Эмбриогенез — краткое повторение филогенеза», то восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе, вообще, и в эмбриогенезе, в частности. На этой закономерности и основан принцип строгой последовательности при выполнении манипуляций и моделировании движений при проприоцептивном проторении и при разработке контрактур.

А. Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной, и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.

Признаки восстановления функций вегетативной нервной системы известны:

• появление красного стойкого дермографизма;

• потепление тела и конечностей;

• появление потливости ниже зоны поражения.

Без появления этих признаков усиленно разрабатывать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений во всех тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к переломам бедренных костей при вертикализации и вывихам в тазобедренных суставах.

Б. Восстановление функций поперечно-полосатой мускулатуры должно обязательно проходить те этапы, которые наблюдаются в онтогенезе.

В онтогенезе очередность этапов развития поперечно-полосатой мускулатуры достаточно хорошо изучена. Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность. Кости, хрящи и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Их дифференциация происходит в первые 4-8 недель эмбрионального периода. Остальное время связано с процессом роста. На протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических нагрузок.

Отсюда следует логический вывод: для восстановления и развития функций поперечно-полосатой мускулатуры необходимы в первую очередь физические нагрузки и правильно подобранная последовательность упражнений для восстановления двигательной активности.

Известно, что первоначальное развитие осевого скелета происходит в краниокаудальном направлении, т.е. эволюционно основой скелета является позвоночник.

Поэтому, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах, а активизацию связочно-мышечного аппарата следует начинать с межпозвоночных мышц.

Зачатки конечностей развиваются в дистальном направлении, от позвоночника к периферии, от более крупных суставов к более мелким суставам.

Поэтому важно восстановление движений начинать с крупных суставов — плечевых, тазобедренных.

Верхние конечности развиваются в онтогенезе немного быстрее нижних, поэтому их функции восстанавливаются быстрее.

Очень важно уяснить, что как только появились движения в верхних конечностях, необходимо сразу переходить к восстановлению движений в нижних конечностях.

По нашему мнению, одна из распространенных ошибок заключается в том, что больные и реабилитологи стремятся максимально развивать силу мышц верхних конечностей. Попытки максимально развить силу мышц верхних конечностей приводят к переориентации всех процессов в организме таким образом, что в нижних конечностях увеличиваются спастические и дистрофические явления. Часто можно наблюдать больных с травмами позвоночника, у которых чрезмерно развита мускулатура плечевого пояса, а нижние конечности тонкие, фактически без мускулатуры. Такие негативные явления будут наблюдаться, если не учитывать принцип последовательности.

Количество костей увеличивается в дистальном направлении (по одному — в плече и бедре, по два — в предплечье и голени, по три — в запястье и предплюсне, по пять — в кисти и стопе).

Поэтому реабилитационные мероприятия не только предусматривают разработку крупных и мелких суставов, но и добиваются подвижности в соединениях между локтевой и лучевой костью, большой и малоберцовой костью, всеми костями стоп и кистей.

Склеротомы, миотомы, дерматомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответствующим тканям. Реабилитационные мероприятия приводят к улучшению трофики в тканях и восстановлению функций в такой же последовательности: от кожи к мышцам и от мышц к костям.

Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия с целью повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности.

1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технология по авторскому методу).

2. Моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обязательной последовательности:

• от плечевого сустава к локтевому;

• от локтевого к лучезапястному;

• от лучезапястного к кисти и пальцам (технология изложена в I части книги).

3. Моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет:

• от тазобедренных суставов к коленным;

• от коленных к голеностопным;

• от голеностопных к суставам стопы и пальцев (авторский метод проприоцептивного проторения или по Кабату).

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются  максимально возможной экстензии — разгибания в грудном отделе позвоночника (тракционно-ротационно-манипуляционная технология).

5. При  восстановлении функции  суставов движения  начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

2. Принцип постепенности

Воздействия реабилитолога на организм больного вызывают ответную реакцию, проявляющуюся в виде сокращения поперечно-полосатой мускулатуры. Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции — синтезе специфических субстратов. Такая реакция организма может быть получена в том случае, если реабилитационные воздействия достаточно эффективны, проводятся правильно и не носят разрушительного характера.

Усилия при реабилитации должны соизмеряться с состоянием больного и нарастать в соответствии с улучшением состояния больного и увеличением подвижности в сегментах позвоночного столба.

3.  Принцип комплексности

Этот принцип основан на том, что организм человека является замкнутой системой сточки зрения биофизики и биохимии.

A.  Физиотерапевтические воздействия, в том числе и механические, электрические, а также фармакологические воздействия с первого дня должны распространяться на весь организм больного с соблюдением первых двух принципов.

Б. В соответствии с нагрузками меняется диета больного.

B. В соответствии с изменением качественного состояния организма изменяется режим — биоритм, отражающий последовательность биохимических и физиологических процессов, происходящих в организме.

4.  Принцип адекватного наращивания мышечной массы

Этот принцип основан на правиле Ле-Шателье-Брауна: «Равновесие биохимических и физиологических процессов смещается в сторону убывающего ингредиента». Иными словами, кровообращение и транспорт питательных веществ будут переориентированы в сторону наиболее тренируемых конечностей, туда, где максимально расходуются энергетические субстраты.

В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние конечности.

5.  Принцип взаимосвязи структуры и функции

Этот принцип основан на неразрывности понятий структуры и функции.

Моделируя функцию при соблюдении первых четырех принципов, реабилитолог вызывает усиленные регенерационные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления функций, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.

6. Принцип замены

При восстановлении функции поперечно-полосатой мускулатуры у больных с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего (специально выделено автором), а о стимулировании компенсаторных механизмов в организме больного воздействиями врача-реабилитолога. Эти механизмы и компенсируют нарушенную функцию.

Иногда из-за утраты конечностей, как анатомического субстрата, следует тренировать весь организм так, чтобы другие конечности взяли на себя функцию утраченной конечности - заменили ее.

2.2. Для больных

1. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий

Практика показала, что неудачи в реабилитации возникают, в основном, из-за нарушения этого принципа. Все больные с параличами нижних конечностей стремятся встать на ноги, забывая о том, что мышцы, удерживающие спину при вертикализации человека, должны иметь определенный тонус.

У травмированных больных отсутствие тонуса в мышцах спины приводит к возникновению кифотической деформации позвоночника. Кифотическая деформация ведет к появлению многочисленных корешковых синдромов, что еще больше усугубляет клиническую картину травмы и усиливает двигательные нарушения развиваются полирадикулоневропатии. Попытки вертикализации без укрепления мышечного корсета тела приводят к ухудшению общего состояния больного. Преждевременная вертикализация часто приводит к переломам бедер и вывихам тазобедренных суставов.

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо вначале восстановить тонус мускулатуры спины и нижних конечностей, тогда укрепятся связки и кости.

Вывод. Все упражнения нужно делать последовательно, как описано в этой книге, укрепляя постепенно всю мускулатуру тела, и только после достаточного восстановления мышечного тонуса туловища и нижних конечностей учиться переходить в вертикальное положение и учиться ходить.

2.  Принцип постепенности

Этот принцип связан с предыдущим принципом и заключается он в том, что желание больного быстрее встать на ноги должно соизмеряться с его возможностями. Успеха при восстановлении функций можно добиться быстрее и без негативных последствий, если постепенно наращивать мышечную массу всего тела путем последовательных упражнений. Перевод из горизонтального положения тела в вертикальное должен проводиться поэтапно.

К сожалению, не только при занятиях в домашних условиях, но и во многих реабилитационных центрах этот принцип не соблюдается, что и приводит к хроническим неудачам и подтверждению пессимистических прогнозов.

Вывод. Научитесь постепенно выполнять все упражнения, переворачиваться, ползать, сидеть без опоры и только потом учитесь вставать, стоять, ходить.

3.  Принцип комплексности

Комплексный подход к реабилитации всегда более эффективен, чем использование какого-то одного способа лечения.

Практика показывает, что разумное сочетание ЛФК, электромиостимуляции, лазеротерапии, иглорефлексотерапии, водных процедур, режима и диеты приводит к более выраженному положительному клиническому эффекту.

Вывод. Если в домашних условиях невозможно проводить физиотерапию, то даже занятия интенсивной реабилитацией, соблюдение режима, обтирание холодной водой, обыкновенное питание также приведут к выраженной положительной динамике при восстановлении функций.

4.  Принцип адекватного наращивания мышечной массы

При травме позвоночника, как правило, в первую очередь восстанавливаются движения в верхних конечностях. Больные и практикующие реабилитологи, в силу сложившихся стереотипов, стремятся максимально разработать мускулатуру, которая наиболее подчиняется волевому управлению. В результате таких занятий мышцы плечевого пояса становятся гипертрофированными, а мышцы нижних конечностей претерпевают дистрофические изменения и в них начинаются трофические нарушения — появляются длительно незаживающие раны, вновь открываются пролежни, возникают контрактуры.

Ситуация похожа на ту, которая может возникнуть, если передние колеса автомобиля накачать сильнее, чем задние, да еще и правое колесо накачать больше, чем левое. Машина, конечно, ездить будет, но держаться на дороге будет неустойчиво, износ деталей и риск аварий возрастут, а срок эксплуатации ее сократится.

Вывод. В процессе реабилитации больше внимания нужно уделять мускулатуре нижних конечностей и мышцам туловища. Разрабатывая руки, не забывайте про ноги.

5.  Принцип взаимосвязи структуры и функции

Это принцип простой и заключается в следующем: чем больше вы делаете пассивных или активных движений, тем больше будет увеличиваться объем и сила мышц.

Вывод. Старайтесь чаще воспроизводить те движения, которые вы уже научились делать. Не лежите без дела в ожидании реабилитолога. Двигайтесь, двигайтесь! Если лежите — машите руками, переворачивайтесь, ползайте. Если сидите, качайтесь из стороны в сторону, стучите ногами. Если стоите, то тоже качайтесь, нагибайтесь, поворачивайтесь. Если ходите, то ходите, хоть как, лишь бы не стоять на месте и не лежать. Чем больше, тем лучше!

6.  Принцип замены

При утрате конечностей реабилитационные мероприятия переориентируются таким образом, чтобы сохраненные конечности взяли на себя функцию утраченной  конечности.  Речь идет об ампутированных конечностях, а не о нарушенных функциях сохраненных конечностей.

При повреждении спинного мозга реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции поперечно-полосатой мускулатуры, которая при травме позвоночника сохраняется.

Ошибочно считать, что реабилитационные мероприятия направлены на регенерацию спинного мозга. Наши клинические исследования показали, что при восстановлении функций поперечно-полосатой мускулатуры повреждения спинного мозга остаются неизменными!

Автор подчеркивает, что речь идет о стимуляции компенсаторных механизмов при реабилитации, а не о восстановлении целостности спинного мозга. Иными словами, одни механизмы проведения информации при повреждении спинного мозга компенсируются другими механизмами.[1]

* * *

Соблюдение этих принципов интенсивной реабилитации поможет избежать осложнений и обязательно приведет к победе над неподвижностью.

 

Глава 3. Тракционная ротационная манипуляционная технология (Способ «Генерализованной разблокировки»)


В общеизвестной литературе положительный клинический эффект после применения мануальной терапии объясняется декомпрессией корешков спинного мозга в результате ликвидации «функциональных блоков» межпозвоночных сочленений.

Несомненно, что этим можно объяснить положительную динамику при применении мануальной терапии для лечения радикулярных синдромов. Однако ликвидацией компрессии корешков невозможно объяснить наблюдаемую положительную динамику при других заболеваниях. Поэтому автором описывается патогенетическое обоснование возможности применения способов мануальной терапии при тяжелых травмах и заболеваниях.

Научно-исследовательская работа по данному вопросу, проведенная автором в течение многих лет, изложена в многочисленных журнальных статьях, патентах и монографии автора «Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой».[1]
 

3.1. Патогенетическое обоснование и описание способов интенсивной реабилитации

Разработка способов повышения эффективности реабилитации пострадавших с травмой позвоночника с помощью приемов мануальной терапии путем давления на вертебро-костальные сочленения основана на общеизвестных фактах.

Патогенез нарушения дыхания и кровообращения

Известно, что в основе патогенеза нарушений различных функций организма лежат, прежде всего, нарушения функций дыхания и кровообращения.

1. Нарушения дыхания у травмированных больных связаны с нарушением экскурсий грудной клетки.

2. Нарушения кровообращения характеризуются нарушением центральной гемодинамики и нарушением тканевого кровотока.

3. Нарушения центральной гемодинамики характеризуются депонированием крови в бассейне нижней полой вены (НПВ) и нарушением венозного возврата.

4.  Нарушения тканевого кровотока характеризуются различными трофическими нарушениями, например, развитием пролежней.

Пролежни являются крайней степенью трофических нарушений. Помимо пролежней у больных наблюдаются многочисленные дистрофические нарушения в органах и тканях, которые ведут к снижению функций, например, коры головного мозга, сердечной мускулатуры и др.

Генез нарушений венозного возврата и дыхательной недостаточности при травме, прежде всего, обусловлен нарушением механики дыхания. Именно нарушения механики дыхания в посттравматическом периоде приводят к снижению глубины дыхания и жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

Известно, что механизм внешнего дыхания и вентиляции легких обеспечивается попеременным изменением объема грудной клетки за счет движений ребер и диафрагмы. При вдохе ребра, совершая ротацию в вертебро-костальных сочленениях, поднимаются, увеличивая объем грудной клетки, а при выдохе ребра опускаются, уменьшая объем грудной клетки.

Во время вдоха давление в грудной клетке постепенно падает, увеличивая внутрибрюшное давление; внутригрудные сосуды расширяются, а сосуды брюшной полости сужаются. Такое изменение объемов сосудов грудной и брюшной полостей увеличивает градиент давления между брюшным и грудным отделами венозного русла и создает эффект засасывания в них крови из верхней и нижней полых вен. При выдохе наблюдается обратная картина.

Малые экскурсии грудной клетки при травме уменьшают легочную вентиляцию, в частности, ЖЕЛ, уменьшают градиент давления между брюшным и грудным отделами венозного русла, что ведет к депонированию крови в бассейне НПВ.

Таким образом, как легочная вентиляция, так и венозный возврат зависят от попеременного увеличения и уменьшения объема грудной клетки.

Если механическими воздействиями (специальными приемами мануальной терапии) моделировать изменение объема грудной клетки, то такие воздействия будут моделировать биомеханику дыхания.

Исходя из того, что ребра соединены подвижными сочленениями с телами и поперечными отростками позвонков, то при механическом воздействии (давлении) на грудной отдел позвоночника в области вертебро-костальных сочленений произойдет пассивная ротация ребер в этих сочленениях, уменьшится объем грудной клетки и возрастет давление в воздухоносных путях легких.

При этом воздух будет стремиться выйти через трахеостомическую трубку или через открытый рот, то есть будет моделироваться пассивный плавный или форсированный выдох у пострадавших. При форсированном выдохе из воздухоносных путей будут выноситься инородные аспирированные частицы и слизь, что является моделированием механизма кашля.

После прекращения давления на грудную клетку упругие силы мышечно-связочного аппарата будут стремиться вернуть ребра в исходное положение и произойдет пассивный вдох. Моделирование механизма дыхания приведет к усилению экскурсий грудной клетки, возрастанию ЖЕЛ (жизненной емкости легких, увеличению градиента давления между грудным и брюшным отделами венозного русла, улучшению венозного возврата, перераспределению крови в сосудистом русле и улучшению тканевого кровотока.

Таким образом, внешними механическими воздействиями (приемами мануальной терапии) можно активно изменять не только параметры функции внешнего дыхания (ФВД), но и градиенты давления в венозном русле, что в конечном итоге приведет к благоприятному изменению нарушенных параметров центральной гемодинамики (ЦГД), перераспределению крови и улучшению периферической гемодинамики.

С этой целью разработаны специальные приемы механического воздействия на вертебро-костальные сочленения пострадавших с сочетанной травмой, позволяющие активно изменять параметры ФВД, градиенты давления в венозном русле и улучшающие периферическую гемодинамику.[2] От общеизвестных приемов мануальной терапии разработанные приемы отличаются по области воздействия, методике исполнения, последовательности применения и силе воздействия.

1. Область воздействия

В общепринятых приемах мануальной терапии основное воздействие врача направлено на «функциональные блоки», возникающие в подвижных сегментах позвоночного столба, чаще в поясничных и шейных отделах позвоночника.

В разработанных приемах основной областью воздействия является грудной отдел позвоночника, а именно вертебро-костальные сочленения.

2.  Методика

В общепринятых приемах мануальной терапии для достижения лечебного эффекта раздельно выполняют тракции, ротации и манипуляции, используют толчки и удары.

В разработанных приемах строго соблюдается плавный переход одного действия в другое. Недопустимо раздельное выполнение тракций, ротаций и манипуляций. Толчки и удары при выполнении способов категорически запрещены!

3.  Последовательность

В общеизвестной мануальной терапии не предусматривается последовательность исполнения приемов, а применение тех или иных приемов зависит от диагноза.

Разработанные приемы выполняются в строго указанной последовательности, независимо от диагноза.

4. Сила воздействия

В описании общепринятых способов мануальной терапии основной целью воздействия является устранение «функциональных блоков», для чего применяют воздействия иногда с избыточной силой, ориентируясь на возникновение «акустического феномена».

В разработанных приемах первые воздействия на вертебро-костальные сочленения носят легкий покачивающий характер, основной целью их применения является увеличение амплитуды вдоха и выдоха за счет попеременного давления на грудную клетку. В таких случаях «акустический феномен», описанный в общеизвестных руководствах по мануальной терапии, может не возникать.

Количество приемов и сила их воздействия на пострадавших в тяжелом состоянии должны быть минимальны. В момент выполнения приемов могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят. После выполнения всех приемов у пострадавшего не должно быть отрицательных субъективных ощущений, объективных признаков ухудшения состояния и должно наступать субъективное облегчение.

Перечисленные отличительные признаки позволяют применять разработанные приемы мануального воздействия на пострадавших в раннем посттравматическом периоде.

Разработанные способы отличаются от общеизвестных по интенсивности воздействия и наступающему затем выраженному клиническому эффекту, поэтому названы нами «Способы интенсивной реабилитации».


[1] Качесов В.А. Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой: монография / В.А. Качесов. - М.: Издательская группа «БДЦ-ПРЕСС», 2007. - 176 с.
[2] Пат. 2086225 Российская Федерация. Способ лечения заболеваний, связанных с протрузией межпозвонковых дисков и последствий компрессионных переломов позвоночника [текст] / Качесов В.А.; опубл. 10.08.97, Бюл. № 22; пат. 2162311 Российская Федерация. Способ про­филактики и лечения пролежней и устройство для его осуществления [текст] / Качесов В.А., Шаталов В.Г.; опубл. 27.01.01, Бюл. № 3; пат. 2190990 Российская Федерация. Способ ока­зания экстренной помощи при экспираторной одышке или попадании инородного тела в ды­хательные пути [текст] / Качесов В.А., Кузьмин А.И.; опубл. 20.10.02, Бюл. № 29; пат. 2206342 Российская Федерация. Способ изменения функции внешнего дыхания и градиен­тов давления в кровеносной системе [текст] / Качесов В.А.; опубл. 20.06.03, Бюл. № 17.

 

Глава 4. Критерии эффективности интенсивной реабилитации (Акустический феномен)

При спинальной травме дистрофическим изменениям подвергаются все суставы и сочленения костей. Изменение содержания воды и разрыхленная структура коллагена при патологических процессах снижает упругие свойства околосуставной сумки и делает рыхлыми поверхности суставов. В связи с тем, что эластичные свойства тканей, окружающих сустав, зависят от содержания эндогенной воды, то изменение содержания воды в тканях влекут за собой изменения и в звуковых эффектах, возникающих при проведении манипуляций.

В клинической практике наблюдаются несколько типов звуковых эффектов — акустических феноменов при проведении манипуляций.

1. «Щелчки» (как при тракции пальцевых фаланг) в момент проведения манипуляций — характерный признак нормального тонуса сухожилий в непораженных суставах, расценивается как вариант нормы, если отсутствуют болевые ощущения. Чем четче щелчок, тем он ближе к норме.

2. «Хруст сухого дерева» в момент проведения манипуляций свидетельствует о дистрофических поражениях в связочно-мышечном аппарате сустава, нарушении эластичности суставной сумки из-за снижения содержания жидкости в этих тканях. Чаще такой тип акустического феномена наблюдается у пожилых людей и у некоторых хронических больных в первые дни реабилитации. Болезненные ощущения при манипуляции отсутствуют. В дальнейшем этот звук становится четким и сочным, как в первом варианте.

3. «Хруст влажного риса», напоминающий хруст снега, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс хрящевых поверхностей сустава, их гипергидратации (соответствует фазе экссудации при воспалительном процессе), потере эластичности коллагеновыми волокнами и их набухании.

При этом уменьшается пространство между конгруэнтными поверхностями сустава. Эти поверхности и окружающие ткани при трении и воспроизводят данный акустический феномен, который можно сравнить с крепитацией, возникающей при пальпации воспаленных суставов.

Боль при манипуляции на этих сегментах может быть от умеренной до сильной. Если же сегменты и межпозвоночные суставы расположены ниже места поражения спинного мозга, то болевые ощущения могут отсутствовать.

4. Грубый звук при манипуляции свидетельствует о патологии в данном сегменте и в вертебро-костальных сочленениях. Его можно сравнить со звуком, возникающим при ударе деревянных палок друг о друга. Этот акустический феномен возникает в пораженных сегментах и суставах вне стадии обострения и связан с недостатком жидкости в суставной сумке. Боль при манипуляции умеренная.

5. Отсутствие акустического феномена. Иногда при манипуляции акустический феномен отсутствует, несмотря на подвижность позвоночного столба. Его отсутствие свидетельствует о парезе связочно-мышечного аппарата, образующего корсет данного сегмента или сегментов позвоночника. Чаще всего отсутствие акустического феномена наблюдается при спинальных травмах, парезах и параличах ниже места повреждения позвоночника.

6. Щелканье костостернальных сочленений при некоторых манипуляциях. Щелканье костостернальных сочленений с обеих сторон грудины при проведении манипуляций свидетельствует о хорошей разблокировке, т.е. о появлении движений в этих полусуставах. У пациентов после манипуляций в хорошо разблокированных костостернальных сочленениях при глубоком вдохе слышны легкие щелчки.

7. «Скрип песка». Характерный звук, напоминающий скрип песка, иногда слышен пациенту или врачу в тишине после манипуляций, чаще всего в шейных отделах позвоночника. Это свидетельствует о снятии блока в патологически измененном сегменте и начале активных движений в нем. В дальнейшем скрип должен исчезнуть при сохраняющейся легкой подвижности исследуемого сегмента позвоночника. Как правило, этот феномен не сопровождается болезненностью.

Другие критерии, устанавливаемые аускультативно

Осиплость голоса. Осиплость голоса или изменение его тембра свидетельствуют о снижении тонуса голосовых связок, изменении конфигурации и объема гортани за счет уменьшения длины шеи, вследствие снижения тонуса мускулатуры мышц шеи. Восстановление звучности голоса и его тембра является обязательным критерием реабилитации, так как восстановление тонуса мышц шеи приведет к ее некоторому удлинению и восстановлению физиологической конфигурации гортани. При этом восстанавливается и тонус голосовых связок.

Нарушение носового дыхания (заложенность носа — «прононс»). Во время разговора с больным может отмечаться нарушение носового дыхания, гнусавость, прононс. Обязательным критерием реабилитации является восстановление свободного носового дыхания, ликвидация гнусавости независимо от причин, на которые ссылается больной.

Свистящие xpunы, кашель. Свистящие хрипы или кашель, возникающие при проведении манипуляции, свидетельствуют о наличии бронхоспазма в легких. Опытный врач со временем может четко установить по данному признаку, какой сегмент легкого вовлечен в патологический процесс. Пораженный сегмент легкого связан с определенным сегментом позвоночного столба вегетативными нервными волокнами, иннервирующими данный сегмент легкого. Критерием реабилитации является устранение бронхоспазма и восстановление свободного выдоха без хрипов и кашля при манипуляции.

Визуальные критерии

Стойкий равномерный красный дермографизм является положительным критерием, если он появляется после проведенных манипуляций в тех местах, где его раньше не было, и если он не сопровождается мацерацией кожных покровов.

Появление четкой «борозды» в месте проекции позвоночника, когда пациент стоит или лежит на животе после проведенного лечения, является положительным критерием, свидетельствующим о восстановлении тонуса мускулатуры спины и устранении избыточного кифоза.

Появление четко выраженных бугорков на месте остистых отростков и ямок в местах межостистых связок по всей длине позвоночника является положительным и обязательным критерием реабилитации.

Подкожные точечные кровоизлияния доходящие до «синдрома "бабочки"». После манипуляций на спине могут появиться видимые расходящиеся подкожные кровоизлияния, иногда даже от лопаток до поясницы, напоминающие контурами бабочку (откуда и название).

В этих местах определяется умеренная болезненность при пальпации. Ранее здесь пациенты отмечали чувство онемения, холода и т.д. Появление таких кровоизлияний не сопровождается ухудшением функций органов и не ограничивает подвижности пациента. Они свидетельствуют об увеличении кровотока в дистрофически измененных слоях кожи, что сопровождается разрывом хрупких капилляров.

Иногда наблюдаются спонтанные подкожные кровоизлияния на верхних и нижних конечностях, хотя ни врач, ни больной до этих областей не дотрагивались. Все эти явления свидетельствуют о положительном результате реабилитации. Подкожные кровоизлияния — это следствие усиления тканевого кровотока в пораженных участках. В этих же местах отмечается умеренная болезненность, которая уменьшается быстрее, чем исчезнут кровоизлияния. Появление этих признаков не является противопоказанием для продолжения манипуляций. Кровоизлияния на фоне манипуляций исчезают примерно на 3-5 день после появления.

Обратите внимание, что травматические кровоизлияния при патологических процессах, заканчивающиеся потерей специфичности тканей и прекращением кровотока в пораженную ткань, наблюдаются 7-14 дней. При правильно проведенных манипуляциях происходит, наоборот, восстановление кровотока в пораженные ткани и восстановление их трофики, поэтому кровоизлияния при реабилитации проходят быстрее.

Пористый рисунок кожи. Опытный врач должен обратить внимание на то, что пораженные участки кожи имеют суженные поры. На фоне проводимой интенсивной реабилитации отмечается вначале расширение пор, а затем восстановление адекватной реакции кожи в виде расширения и сужения пор в ответ на изменение температуры и кровотока в данном участке.

Потоотделение. На пораженных участках кожи потливость снижена или отсутствует, особенно при тяжелых патологических процессах. При проведении интенсивной реабилитации вначале может появляться избыточная потливость — гипергидроз. Иногда можно наблюдать, как при нагрузках с кистей и предплечий больного капает пот. Постепенно эти явления уменьшаются, и потливость становится адекватной, как у здорового человека.

Восстановление потливости, красного стойкого дермографизма и пористого рисунка кожи свидетельствуют об оптимальной реабилитации.

Рельефный рисунок поверхностного слоя мускулатуры. Отсутствие контуров мышечных групп под кожей связывают ошибочно с ожирением. Чаще же причина — снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Появление четких контуров мышечных групп спины, живота, четкой мимики лица, четких межреберных промежутков и межреберных мышц при форсированном вдохе является положительным критерием проводимого лечения.

Пастозность и отечность на ногах, руках, лице. В результате проводимого лечения отечность уменьшается. Это критерий восстановления тонуса поперечнополосатой мускулатуры и ее насосной функции, а также восстановления функций внутренних органов. В норме отечность на лице и конечностях должна исчезнуть полностью.

«Круги на воде». При восстановлении тонуса мышц грудной клетки, шеи, лица, головы отмечается переход складок кожи с шеи на надплечья и ниже, на грудную клетку, напоминающих круги на воде. В идеале они должны исчезнуть при восстановлении тонуса мускулатуры.

Контурирование органов шеи и грудино-ключично-сосцевидныхмышц является обязательным критерием реабилитации. Иногда при этом наблюдается выход из-под грудины конгломерата из инертных мягких тканей. Этот феномен чаще наблюдается у полных женщин с кифотически деформированной грудной клеткой. Этот конгломерат состоит из жировой ткани и тканей, потерявших свою специфичность. При пальпации он напоминает подкожную липому размером 3x3 см. В дальнейшем этот конгломерат рассасывается и заменяется специфическими тканями.

Уменьшение второго подбородка. Это обязательный критерий реабилитации. Он свидетельствует о восстановлении тонуса мышц шеи, мышц дна ротовой полости, «плятизмы», уменьшении кифоза и сколиоза.

Перечислим некоторые косметологические эффекты, как критерии положительной реабилитации:

1) появление нормальной вегетативной реакции на лице, (лицо из пастозного и бледного становится неотечным и розовым);

2) ликвидация всех видов парезов мимической мускулатуры;

3) восстановление физиологического рисунка губ и носа;

4) расширение глазной щели и ликвидация синдрома Горнера;

5) «центровка глаз» (термин автора) — критерий, свидетельствующий о восстановлении нормального тонуса глазодвигательной мускулатуры и расстояния между зрачками (особенно нагляден при косоглазии);

6) «Климактерический холмик (бугорок)» — этот термин введен гинекологами, описавшими его появление у тех женщин, которые обращаются к ним с жалобами, связанными с гормональными изменениями в климактерическом периоде.

Отметим, что такой «бугорок» образуется как у женщин, так и у мужчин в области VII шейного и I—II грудных позвонков. Он представляет собой кифотическую деформацию этого отдела позвоночника, окруженную прилежащими мягкими тканями. Со стороны грудины также отмечаются изменения. Рукоятка грудины отклонена назад, что свидетельствует о наличии тракции первых ребер в дорсальном направлении. При этом пальпация грудино-ключичных сочленений бывает болезненна. На фоне этих изменений дуга, образованная сочленением вторых ребер с грудиной, уступом выдвинута вперед, что легко определяется при осмотре или при пальпации.

В результате применения интенсивной реабилитации эти дефекты должны быть устранены. При этом рукоятка грудины вместе с первыми ребрами выдвинется вперед, уменьшится кифотическая деформация шейно-грудного отдела и, так называемый, «климактерический бугорок» исчезнет.

Субъективные критерии реабилитации (со слов больного)

Эффект волнообразности течения реабилитационного процесса. При реабилитации у больных на первых этапах (1-4 недели) улучшение общего самочувствия может сменяться ухудшением. Снова появляются боли, напоминающие те, которые были сразу после травмы. Иногда ухудшаются сон, аппетит. По утрам наблюдается некоторое усиление скованности. От рецидива заболевания состояние больных и совокупность жалоб отличаются следующими признаками:

а) возникающее утром чувство скованности исчезает к вечеру;

б) утром болевой синдром сильнее, чем вечером;

в) эмоциональный тонус этих больных повышен;

г) амплитуда движений не уменьшается, хотя они и вызывают некоторую болезненность;

д) все эти явления проходят быстро, в течение 3-5 недель, уменьшаясь с каждым днем.

Врач, правильно анализируя процессы, происходящие в организме больного, заранее предупредит его об этих эффектах. Зная, что такие проявления возможны, больные обычно спокойно рассказывают о своих ощущениях.

Динамику реабилитационного процесса можно сравнить с видеофильмом, просматриваемым в ускоренном режиме в обратном направлении. Больной переживает все свои ощущения, которые он испытывал во время болезни, но в обратной последовательности.

Изменение чувствительности

Болезнь это нарушение функций органов, определяемое собственными ощущениями больного.

Исходя из этого определения, важным (но не основным) критерием реабилитации будет исчезновение дискомфорта, боли и других неприятных ощущений у пациента.

1. При проведении интенсивной реабилитации врач должен знать о том, что после уменьшения болевого синдрома на фоне продолжающегося лечения боль может возникнуть снова. Она не сопровождается нарушением функции и свидетельствует о восстановлении чувствительности в области не работавших ранее нервных окончаний в связочном аппарате и коже. В данном случае боль рассматривается, как «постманипуляцион-ное обострение» и означает восстановление кровотока к рецепторам мышц, кожи, которые и сигнализируют об этом. Появление этих болей является показанием лишь для снижения интенсивности манипуляцион-ных воздействий, которые нельзя прекращать ни в коем случае.

2. При лечении у больных часто возникает симптом «сломанного ребра». Это чувство характеризуется непостоянной локальной болью в области VIII—XI ребер при вдохе, движении, пальпации и свидетельствует об удачно проводимом лечении и развороте ребра, фиксировавшего сколиотическую деформацию. При этом не бывает крепитации — характерного признака переломов. Боль в ребре возникает на следующее утро после манипуляции и длится иногда от 3 дней до недели. После ее прекращения на контрлатеральной стороне возникает умеренная боль, которая длится также 3-7 дней.

3. В тех областях, где чувствительности раньше не было, на фоне интенсивного реабилитационного процесса начнут появляться различные ощущения.

Восстановление такого вида чувствительности, как «ощущения объемности», то есть появления чувства длины и ширины тела и конечностей у парализованных больных, связано с восстановлением проприоцепции и поверхностной чувствительности.

Возникновение различных форм чувствительности: парестезии (эффект «мурашек»), жжения, болей, свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.

В первые дни реабилитации эти ощущения беспокоят больного. Но если ему объяснить, что так и должно быть, то больной успокаивается.

Появление различных ощущений, изменяющихся со временем, является критерием восстановления чувствительности и не требует специального лечения.

4. В процессе реабилитации наблюдается появление резкой болевой чувствительности на некоторых участках кожи. Болезненность усиливается при пальпации этих участков и исчезает при продолжении лечения. Это свидетельствует о восстановлении нормальной чувствительности в пораженных участках кожи, где локально отсутствовала чувствительность, но, ввиду их малой площади больной не обращал на них внимания.

5. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций, является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении ритма сна. Больной начинает «отсыпаться за все время болезни», отмечая,что видит сны.

О некоторых феноменах и эффектах, наблюдаемых при интенсивной реабилитации

Здесь коротко отмечены эффекты, возникающие при интенсивной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

1. Чувствительность мышц. При восстановлении тонуса мускулатуры появляется чувство собственных мышц, болит каждая мышца, это состояние длится 3-7 дней. Этот феномен является положительным критерием реабилитации, не требует специального лечения. Феномен напоминает боли в мышцах у спортсменов после тренировки.

2. Одновременно появляется чувство озноба, повышение температуры тела, связанное с нарастанием интенсивного мышечного обмена и поступлением в кровь продуктов метаболизма из парализованных мышц.

3. Восстановление «тепловой чувствительности» (термин взят в кавычки, так как общепринятый термин не соответствует реальным ощущениям больного).

Больные отмечают, что у них становятся теплыми руки и ноги, которые до этого были холодными. При этом реакция температурных рецепторов и анализ в коре мозга могут не соответствовать реальным температурным раздражителям. Например, горячий предмет, приложенный к участку кожи, может восприниматься как холодный и наоборот. При продолжении реабилитации температурные ощущения становятся все более адекватными.

4. Восстановление чувствительности тазовых органов:

а) усиление перистальтики кишечника приводит к восстановлению чувства «наполнения живота» и появлению позывов на дефекацию; вначале позывы не соответствуют реальному акту, но затем этот процесс нормализуется (хотя могут не доходить до прежних ощущений у больных с анатомическим перерывом спинного мозга);

б) чувствительность при мочеиспускании у мужчин возникает быстрее, чем у женщин, что связано с большим количеством рецепторов по ходу мочеиспускательного канала у мужчин, чем у женщин;

в) половая чувствительность у мужчин (эрекция по утрам и эрекция на сексуальные фантазии) свидетельствует о прогрессирующем восстановлении тазовых функций и функций половых органов у спинальных больных. Этот факт заслуживает внимания и может заинтересовать урологов и сексопатологов.

5. Парестезии — чувство «мурашек», гиперпатии, гиперестезии и даже появление фантомных болей в тех местах, где ранее не определялось никаких видов чувствительности у парализованных больных, свидетельствуют о положительной динамике восстановления чувствительности.

6. Обратное развитие клиники синдрома Броун-Секара.

Автор неоднократно наблюдал у пациентов с травмой спинного мозга и полной поперечной блокадой проводимости интересный феномен. Этот феномен пациенты описывали так: «Через 1-2 месяца после начала проведения процедур интенсивной реабилитации возникало ощущение, как будто я лежу разделенный тонким стеклом на две половинки (левую и правую) от головы до промежности». При этом сознание больного подсказывало, что такого не может быть. Ощущение сохранялось в течение 2-4 часов, а затем исчезало. На следующий день у таких больных резко стиралась симптоматика синдрома Броун-Секара, то есть «уравновешивались» чувствительность кожи и тонус мышц на контрлатеральных сторонах. Исчезновение синдрома Броун-Секара наблюдается не у всех больных.

Автор считает, что этот феномен связан с восстановлением коллатеральных путей проводимости при поперечной блокаде проводящих путей спинного мозга.

* * *

Указанные выше эффекты, по мнению автора, могут служить определенными критериями для практических врачей, применяющих интенсивную реабилитацию. Практические навыки, правильное понимание и трактовка наблюдаемых явлений помогут избежать ошибок и осложнений.

 

Глава 5. Еще раз о спастических явлениях. Борьба со «спастикой»

5.1. К патогенезу спастических сокращений поперечно-полосатой мускулатуры

Спастические, судорожные явления причиняют пациентам мучительные страдания.

Общепринятая медицинская концепция рассматривает механизм спастических проявлений как результат снижения тормозящих воздействий со стороны головного мозга на мотонейроны и гамма-рецепторы сухожилий при повреждении спинного мозга.

Однако эта концепция не в состоянии объяснить следующие вопросы.

1. Почему при полном анатомическом перерыве спинного мозга, когда тормозящее влияние со стороны головного мозга полностью отсутствует, наблюдается вялый паралич мускулатуры? Ведь, в соответствии с вышеуказанной концепцией должна наблюдаться сильная спастика.

2. Почему даже при общепринятых реабилитационных мероприятиях спастичность уменьшается или проходит совсем? Следуя общепринятой концепции, этого быть не должно, так как повреждение спинного мозга сохраняется, и прогноз по ликвидации спастики может быть только отрицательным.

3. Почему при примерно одинаковых объемах поражения спинного мозга у одних больных наблюдается сильная спастика, а у других — слабая или отсутствует совсем?

4. Если объяснять спастичность отсутствием тормозящих импульсов со стороны головного мозга, то, как объяснить эффективность применения антиспастических и противосудорожных препаратов, которые еще больше блокируют передачу нервных импульсов от мотонейронов головного мозга к мотонейронам спинного мозга? Ведь, следуя логике общепринятой концепции, спастичность должна увеличиваться на фоне применения этих препаратов.

5. Как объяснить тот факт, что, разработанные нами способы интенсивной реабилитации позволяют относительно быстро купировать спастические проявления независимо от сроков травмы? При этом травмированные участки спинного мозга не претерпевают каких-то существенных морфологических изменений, и речи о восстановлении тормозящего влияния со стороны двигательных нейронов головного мозга быть не может.

Добавим, что противосудорожные и антиспастические препараты мы в своей практике не применяем.

Обсуждение

1. Почему специалисты настаивают на центральном генезе спастических проявлений?

При раздражении первого двигательного нейрона в коре головного мозга, действительно будет наблюдаться сокращение поперечнополосатой мускулатуры вплоть до спастики. Но такое явление наблюдается только в чистом эксперименте или при патологических очагах непосредственно в головном мозге, затрагивающих первый двигательный нейрон. При изолированной спинальной травме патологические изменения в головном мозге отсутствуют.

2. Специалисты ссылаются на показания электроэнцефалографии.

Однако в соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения, любое возбуждение нервного отростка или тела нейрона распространится не только на мышечные волокна, но и на вышележащие нейроны, достигнет коры головного мозга, где и регистрируется электроэнцефалографом. В связи с тем, что скорость проведения импульса велика, то возбуждение в нейронах коры головного мозга расценивается наблюдателем не как вторичная реакция на импульсы с периферии, а как первичное спонтанное возбуждение. Поэтому и считается, что именно спонтанное возбуждение первого двигательного нейрона в коре головного мозга лежит в основе спастических судорожных проявлений.

По нашему мнению, механизм возбуждения двигательных волокон и спонтанные спастические проявления объясняются компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника.

Хронические спинальные больные, находясь в состоянии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Нарастает деформация позвоночного столба. Дистрофически изменяются межпозвоночные диски, происходит дегидратация, уменьшение размеров и изменение их формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что нарастающая компрессия нервных волокон из компенсированного состояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состояние неустойчиво. Периодически, из-за малых движений больного или даже от экскурсий грудной клетки при дыхании, субкомпенсация переходит в декомпенсацию.

Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательную порцию корешка или двигательное нервное волокно и вызывают возбуждение во всем мотонейроне и с него передается на другие мотонейроны. Возникает спастическое сокращение мускулатуры. Этот механизм и объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений.

3. Специалисты, настаивая на центральном генезе спастических явлений, говорят, что при волнении и эмоциональном возбуждении спастика усиливается.

Но на это заявление тоже есть контраргумент. При эмоциональном возбуждении изменяются экскурсии грудной клетки. При эмоциональном возбуждении изменяется тонус всей поперечнополосатой мускулатуры. И эти явления переводят состояние субкомпенсации в состояние декомпенсации и вызывают спонтанную компрессию двигательных волокон.

Таким образом, если расценивать спастические проявления, как нарастающую компрессию на уровне корешков и проводников, то, проведя декомпрессию, например, приемами мануальной терапии, можно быстро и эффективно купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Как только больной начинает заниматься интенсивной реабилитацией, спастические явления вначале возрастают, а затем начинают уменьшаться.

В нашей практике все спастические явления у пациентов исчезали в течение 2-3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось. Конечно, так быстро это происходит, когда тракционную манипуляционную ротационную технологию воспроизводит специалист. При самореабилитации сроки ликвидации спастических проявлений могут существенно увеличиваться, но положительный эффект будет наблюдаться всегда. Наши наблюдения показали, что:

1) спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике;

2) сами пациенты отмечают ослабление спастических проявлений с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями;

3) помощник или врач могут помочь больному в борьбе со спастикой (этот способ подробно описан в ч. I данной книги).

Внимание! Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки тазобедренных суставов. В нашей практике у 7% больных с травмой шейного отдела позвоночника перед реабилитацией были диагностированы спонтанные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись причиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические явления исчезли.

Показателен следующий пример.

Подполковник 3. 42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес операцию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного мозга. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополнительной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности позвоночного канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня CIV по ThII (так записано в протоколе операции). После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорожные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7(!) лет изматывали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении к нам в феврале 1991 года у пациента отмечалось дистрофическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см — масса тела составляла 65 кг! Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастические судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с нижних конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффузный цианоз, иногда — непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс — 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня 1 ребра. Кожные покровы ниже 1 ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кистях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь. Перевороты тела и другие произвольные движения отсутствуют. Все годы болезни пациент принимал противосудорожные, обезболивающие, седативные средства, но спастические явления нарастали.

До начала интенсивной реабилитации пациенту были сделаны рентгеновские снимки тазобедренных суставов. На рентгенограмме был обнаружен двусторонний полный вывих тазобедренных суставов. Произведено вправление вывихов тазобедренных суставов по способу Джанелидзе, которое не вызвало особых затруднений из-за отсутствия тонуса дистрофически измененной мускулатуры. Момент вправления сопровождался громким звуком удара кости о кость. После каждого вправления пациент отмечал «необычайное чувство облегчения, как будто снимали груз с шеи».

После вправления вывихов обоих суставов гипертонус мускулатуры (спа-стичность) в верхних и нижних конечностях исчез. Все группы мышц тела и конечностей стали мягкими. Дыхание стало более глубоким. Пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь). Пациент сразу захотел спать и спал 3(!) суток с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появились отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной технологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился слабый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кожная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хороший аппетит, он стал быстро прибавлять в весе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не наблюдались.

Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей. Особого внимания заслуживает полное восстановление проприоцептивной чувствительности, несмотря на то, что во время операции у него было «удалено опухолевидное образование с вовлечением в процесс задних отделов спинного мозга», где, как известно, расположены проводящие пути проприоцептивной чувствительности. Восстановилось волевое управление функциями тазовых органов.

Через 3 месяца пациент выписался в удовлетворительном состоянии. Появился громкий командный голос. Масса тела при выписке — 85 кг. Было восстановлено волевое управление верхними и нижними конечностями. Контрольное наблюдение через год признаков рецидива не отмечается.

Этот пример показателен тем, что причина спастических судорожных проявлений была не столько в факте операционной травмы шей-но-грудного отдела спинного мозга, сколько в двусторонних спонтанных вывихах тазобедренных суставов, произошедших, по-видимому, на фоне действия миорелаксантов во время наркоза.

Основной диагноз, отсутствие чувствительности ниже места поражения и тяжесть состояния не дали возможности врачам заострить внимание на вывихах тазобедренных суставов. Этот пример подчеркивает необходимость рентгенодиагностики тазобедренных суставов у пациентов со спастическими проявлениями.

5.2. О дискоординации тонуса поперечно-полосатой мускулатуры

Очень часто нормальные фазы восстановления тонуса мускулатуры и двигательной активности больные и врачи принимают за спастические проявления и начинают усиленно с ними бороться. Назначаются огромные дозы антиспастических препаратов, миорелаксантов, противосудорожных средств. В результате фармакологической денервации восстановление нормального тонуса мускулатуры прекращается, и состояние больного еще больше ухудшается.

Восстановление тонуса мускулатуры и двигательных функций у пострадавших происходит в определенной последовательности. Вначале появляется и увеличивается тонус сгибательной и приводящей мускулатуры, затем появляется и увеличивается тонус разгибательной и отводящей мускулатуры.

Клинически это проявляется тем, что при дыхательных движениях (глубоких вдохах) появляются спонтанные движения в ногах (сгибания конечностей и их сведение вместе). Эти движения напоминают движения ног здорового человека, когда он зевает и потягивается после глубокого сна. Эти движения также характерны для новорожденных в первый месяц жизни. Эти физиологические синкинезии вариант нормы у новорожденных и с ростом ребенка они проходят.

Больные и врачи ошибочно считают такие движения проявлением патологических спастических сокращений мускулатуры и начинают их усиленно лечить (баклофен, мидокалм и др.), прекращая при этом реабилитацию.

На самом деле такие движения являются закономерным признаком положительной динамики реабилитационного процесса. Такой стереотип движений вызван дискоординацией тонуса мускулатуры сгибателей и разгибателей и являются вариантом нормы восстановительного процесса.

5.3. Отличие патологических спастических сокращений от дискоординированных движений конечностей при положительной динамике реабилитации

Патологические спастические сокращения

Причина возникновения — компрессия двигательной порции корешков и нервов.

Патологические спастические сокращения могут возникнуть:

1) спонтанно без связи с дыхательными экскурсиями грудной клетки (чаще возникают у больных, которые долгое время находятся в положении на спине);

2) во время состояния покоя, и мешают сну;

3) при попытке помощника больного остановить это движение, оно усиливается;

Наша практика показала следующее.

1. Очень часто спастические сокращения сопровождаются болевым синдромом.

2. Со временем спастические сокращения приводят к дистрофическим изменениям сокращающейся мускулатуры, объем мышц уменьшается. Конечности становятся худыми, холодными при пальпации, а нарастающие трофические нарушения приводят к появлению язв и пролежней.

3. Допплерографические и реовазографические исследования показывают снижение регионального и тканевого кровотока в конечностях. Также в динамике постепенно снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

4. Назначение антиспастических препаратов незначительно уменьшает спастику, но при этом приводит к ухудшению общего состояния, увеличивается амимия, заторможенность, сонливость. Показатели ЖЕЛ, регионального и тканевого кровотока снижаются. Но так как исходные показатели были снижены, то исследователи не наблюдают значительных отклонений.

Дискоординированные сокращения мускулатуры при положительной динамике реабилитации

Причина возникновения — восстановление иннервации, нормальной работы нейронов ниже места повреждения спинного мозга. Улучшение кровообращения в органах и тканях ниже места повреждения спинного мозга.

Дискоординированные движения:

1. Возникают, как ответная реакция на дыхательные движения или как проявление синкинезий при движениях других конечностей. Например, при разгибании туловища ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а затем разгибаются и приводятся одна к другой.

2. Почти никогда не возникают в состоянии покоя и сна. В первой фазе реабилитации появляются после пробуждения утром, а во второй фазе реабилитации чаще появляются вечером.

3. Эти движения легко останавливаются при посторонней помощи.

4. Редко сопровождаются мучительным болевым синдромом. Легкая болезненность может иногда наблюдаться.

5. Дистрофические изменения уменьшаются, а объем мускулатуры заметно увеличивается. Пролежни и язвы интенсивно заживают, а новых не образуется.

6. Допплерографические и реовазографические исследования показывают увеличение регионального и тканевого кровотока в конечностях. Одновременно в динамике увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

7. Назначение антиспастических препаратов при дискоординированных сокращениях приводит к ухудшению общего состояния, снижению эмоционального тонуса выздоравливающих, заторможенности, сонливости, апатии. Также заметно снижаются показатели регионального и тканевого кровотока. Снижается ЖЕЛ.

* * *

В заключение добавим, что в практике чаще наблюдаются комбинированная картина патологических спастических проявлений и тех явлений восстановления нормального тонуса мускулатуры, которые ошибочно принимаются за спастику. Бездумное назначение антиспастических препаратов приводит к ухудшению результатов восстановления.

Умелое проведение реабилитации и двигательный режим приведут к ликвидации спастических явлений и восстановлению нормального двигательного стереотипа.

Оглавление



Жизнь после травмы
спинного мозга