Шесть клинических фаз в течении травматической болезни спинного мозга

Нами выделено 6 клинических фаз в течении травматической болезни спинного мозга.

1. Фаза клинической компенсации

Общее состояние удовлетворительное. Неврологический статус без патологии. Могут наблюдаться боли в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, в единственный постоянный в первые 10 дней симптом. Спондилографически могут быть как стабильные, так и нестабильные повреждения позвоночника, а также деформация позвоночного канала.

При МРТ или КТ (лучше с контрастом) могут выявляться признаки сдавления одной из камер субарахноидального пространства, миелография или контрастная компьютерная томография при необходимости диагноз детализируют.

При ликворологических пробах признаки блока субарахноидальных пространств отсутствуют; в ликворе нормальное или незначительное повышение белка (от 330 до 390 мг/л ).

При тепловизионном обследовании может выявляться локальная термоасимметрия над позвонками, вовлеченными в патологический 'процесс.

2. Фаза клинической субкомпенсации

Состояние обычно удовлетворительное. Наряду с локальными болями в позвоночнике появляются корешковые боли. В неврологическом статусе выявляются симптомы раздражения корешков в виде гиперестезий, оживления сухожильных рефлексов. Спондилографически могут определяться нестабильные повреждения позвоночника, деформация межпозвонковых отверстий.

С помощью ККТ или МРТ диагноз детализируется.

В ликворе незначительное повышение белка — до 490 мг/л при отсутствии блокады субарахноидальных пространств.

При тепловизионном обследовании появляется термоасимметрия в автономных зонах иннервации компримированных корешков с незначительным градиентом температуры.

3. Фаза умеренной декомпенсации

Состояние больных чаще удовлетворительное. К локальным болям в позвоночнике и в зонах компримированных корешков присоединяются симптомы миелопатии в виде моно-, пара- или тетрапарезов. Если патология локализуется на уровне корешков конского хвоста, то симптомы раздражения корешков сменяются симптомами недостаточности — в виде гипестезии в АЗИ, угнетения или выпадения рефлексов. Тазовые функции не нарушены.

Спондилографически выявляется деформация позвоночного канала и межпозвонковых отверстий при нестабильных повреждениях. МРТ и ККТ уточняют характер взаимоотношений между стенками позвоночного канала и спинным мозгом, его корешками и оболочками. При его компрессии выявляются признаки сдавления не только камер субарахноидального пространства, но и самого спинного мозга, при этом компримирована только часть спинного мозга. При ликворологических пробах появляются элементы блока ликворных путей, либо четкий частичный блок с белком в ликворе от 490 до 660 мг/л.

Тепловизионным методом обследования можно топически точно установить топический уровень повреждений не только корешков, но и сегментов спинного мозга. Границы термоасимметрий четкие, градиент перепадов температуры может достигать 1,5°С.

4. Фаза выраженной клинической декомпенсации

Состояние больных средней тяжести. К симптомам радикуло-медуллярной недостаточности присоединяются симптомы выпадения и расстройства функций тазовых органов. Именно последние определяют тяжесть состояния больных в этой фазе, поскольку возникают обшеорганизменные признаки в виде воспалительных изменений со стороны мочевыводящей путей.

Спондилографические признаки и роль МРТ, КТ и ККТ могут оставаться такими же, как и в предыдущей фазе.

Ликворологические пробы при сдавлении спинного мозга указывают на наличие блока (частичного или полного) с белком выше 660 мг/л.

Тепловизионный метод исследования может выявлять уровень нарушений проводимости спинного мозга с четкими границами в промежуточный или отдаленный периоды его травматической болезни; в остром и раннем периодах при травматическом сдавлении спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов спинного мозга четких границ неврологических расстройств не выявляется. Они имеются только при травме на уровне поясничного утолщения и корешков конского хвоста.

5. Фаза грубой клинической декомпенсации

Состояние больных тяжелое. Имеются грубые симптомы нарушения проводимости спинного мозга в виде плегии, анестезии ниже уровня патологии, нарушения функций тазовых органов. Имеется интоксикация организма, больные лихорадят, причем, гипертермия может быть и центрального происхождения. При поражении спинного мозга на уровне шейного утолщения и грудного отдела спинного мозга могут появляться воспалительные осложнения со стороны органов дыхания. Имеются пролежни и другие трофические нарушения.

Из-за тяжести состояния больных ограничены возможности применения дополнительных методов обследования. Может выявляться грубая деформация позвоночного канала и нестабильность ПДС при спондилографии, отсутствие просвета канала при МРТ. Если удается выполнить и контрастную компьютерную томографию, то при сдавлении спинного мозга на уровне поражения определяется участок дурального сака, который не заполняется контрастом, настолько велико сужение просвета позвоночного канала в результате патологического процесса. При LP выявляется полный блок, если удается произвести пункцию ниже уровня компрессии, но в ликворе, независимо от уровня проникновения в субарахноидальное пространство, всегда высокий белок.

Тепловизионный метод исследования в остром периоде травмы малоинформативен в определении уровня поражения, особенно в грудном и шейном отделах, только на уровне поясничных сегментов может быть выявлена четкая линия термоасимметрии с большим градиентом температур.

6. Терминальная фаза

Состояние больных крайне тяжелое. Налицо грубые нарушения витальных функций на фоне полного нарушения проводимости спинного мозга и его корешков ниже уровня поражения. В зависимости от длительности процесса могут быть либо тяжелые расстройства функций внешнего дыхания и сердечная слабость при травме в остром периоде, либо обширные пролежни, воспалительные осложнения со стороны дыхательных и мочевыводящий путей, раневая кахексия, тотальная мышечная атрофия, сгибательные и разгибательные контрактуры в суставах и т. д. на более поздних сроках компрессии спинного мозга.

Мы уже отмечали, что течение повреждений, особенно сдавления спинного мозга и его корешков — процесс динамичный. Под влиянием различных внутренних, таких как окончание спинномозгового шока, а также внешних факторов, например, интенсивной терапии, возможны колебания в состоянии больного, причем регистрируется как положительная, так и отрицательная динамика. Такие колебания субъективного состояния и объективного статуса могут наблюдаться как в пределах каждой фазы, так и с переходом больного из одной фазы в другую.

При травматическом сдавлении спинного мозга фаза клинической компенсации может наблюдаться при стабильных переломах позвоночника и сдавлении одной из камер субарахноидального пространства, и через некоторое время, если не предпринять меры ро декомпрессии спинного мозга и его камер, постепенно присоединяются проводниковые расстройства, которые связаны с нарушением ликвороциркуляции. Таким образом, у неоперированных больных обычно можно проследить почти все фазы от компенсации до выраженной декомпенсации. Стадийный переход обычно постепенный.

Разумеется, травматическое сдавление спинного мозга нередко сопровождает ушиб спинного мозга, и тяжесть неврологических проявлений может, прежде всего, быть обусловлена йоследним обстоятельством, от которого зависит и возникновение спинномозгового шока, и более продолжительное сохранение неврологических расстройств даже после произведенной декомпрессии. При сдавлении спинного мозга на фоне его ушиба наступают грубые неврологические и обшеорганизменные проявления, сразу возникают фазы декомпенсации от умеренной до грубой, в зависимости от приложенной травмирующей силы. На этом фоне, не произведенная в экстренном порядке декомпрессия, которая снимает одну из патологических причин страдания спинного мозга, является причиной появления расстройств витальных функций, и, таким образом, фаза грубой клинической декомпенсации скачкообразно может смениться терминальной.

С другой стороны, при вовремя произведенном оперативном вмешательстве или одномоментном ручном вправлении вывиха шейного позвонка стадия грубой клинической декомпенсации может смениться на более легкую — умеренной декомпенсации или субкомпенсации, которые затем плавно перейдут в стадию клинической компенсации в случае, если будет прочно зафиксирован позвоночник.

Подчеркнем еще раз, что установление клинической фазы повреждения спинного мозга и корешков базируется не на каком-то отдельном симптоме, а всегда требует комплексного, строго индивидуального подхода с учетом всех факторов, влияющих на течение болезни. При этом возможны колебания в состоянии больного и в выраженности отдельных симптомов в пределах каждой фазы.

• Следующая страница: Спондилография

• Предыдущая страница: Фазность течения травматической болезни спинного мозга

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 18:30

.

	Жизнь после травмы спинного мозга