|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
Восстановление движений при повреждении нервной системыСущественную роль в организации любого двигательного акта играет проприоцепция, патология которой обусловливает тяжелые двигательные расстройства. Н.А. Бернштейн, R. Granit и многие другие показали, что независимо от факта осознавания «темное» (по выражению И.М. Сеченова) суставно-мышечное чувство преобладает в произвольной координации двигательной деятельности, во многом способствует сохранению положения тела и поддержанию нормальных тонических состояний мышц, принимает участие в регуляции статики и динамики тела человека. Исследования Н.А. Берн штейна свидетельству ют о том, что для осуществления сложного движения требуется работа ряда мозговых систем, включающих в свой состав наряду с высшими кортикальными уровнями и целый ряд нижележащих. Эта работа обеспечивает тонический фон движений и его вспомогательные координационные механизмы. Безусловно, должна быть учтена относительность такого деления на функциональные уровни по Н.А. Бернштейну. Вместе с тем принятие такой структуры за схематическую основу организации движения и как следствие за основу восстановительного лечения значительно облегчает выбор конкретных мероприятий по направленному восстановлению и компенсации двигательных функций (Мошков В.Н.. Коган О.Г., Найдин В.Л., Угрюмов В.М.). Известно, что каждый двигательный акт обеспечивается движением суставов, обладающих чрезвычайно большим количеством степеней свободы. Эти бесконечно разнообразные возможности движений осложняются еще и тем, что в каждый момент напряжение мышцы находится в прямой зависимости от ее длины, и импульс, который должен обеспечить движение, не может оставаться неизменным. Именно поэтому для осуществления четкого движения необходима постоянно меняющаяся программа двигательной иннервации. Эта программа должна, с одной стороны, учитывать преодоление избыточных степеней свободы суставов и обеспечить необходимый двигательный фон (тоническую иннервацию мышц), а с другой — требует постоянной коррекции усилий с учетом изменений положения суставномышечного аппарата в каждый момент и меняющейся упругости и напряжения мышц. Такая подвижная программа (Бернштейн Н.А.) предусматривает постоянное участие афферентного аппарата, который обеспечивает необходимую коррекцию импульсов. Характерно, что на различных этапах формирования двигательного навыка эта коррекция носит неодинаковый характер. Если на начальных этапах упражнения она принимает формы запаздывающих (вторичных) коррекций, то при хорошо автоматизированном двигательном акте (например, при ходьбе) эти вторичные коррекции в значительной степени заменяются первичным предварительным корригированием импульсов. Первичная коррекция осуществляется на основе внутренних схем и подвижных программ, обеспечивающих плавное и правильное протекание двигательного акта (Коган О.Г., Найдин B.J1., Rusk Н.). Подобное сложное построение движения имеет место при каждом двигательном акте. Это необходимо учитывать при восстановлении нарушенных движений в тех случаях, когда поражается какое-либо из указанных звеньев мозговых схем.
Известны пять возможных локализаций поражения, которые приводят к нарушению рефлекторного кольца, лежащего в основе движения (рис. 3-1). Рис. 3-1. Схема
пяти возможных уровней поражения рефлекторного кольца: Поражения афферентного звена вызывают сложные «афферентные» парезы в тех случаях, когда нарушения двигательного аппарата обусловлены нарушением глубокой (кинестетической) чувствительности. Поражения эффекторного звена приводят к различным видам двигательных параличей и парезов, которые в случае заинтересованности глубинных подкорковых ядер сопровождаются мышечной гипертонией, гипотонией или гиперкинезами. Поражения более сложных высших отделов коркового ядра двигательного анализатора — премоторной зоны коры или постцентральных ее отделов — ведут к деавтоматизапии и потере двигательных навыков. Для устранения или компенсации перечисленных двигательных нарушений необходим дифференцированный подход к различным формам двигательных расстройств, что составляет задачу патогенетического восстановительного лечения. Сочетание полностью погибших элементов нервной системы и элементов лишь временно инактивированных не только обусловливает особенности нарушения сенсорных, двигательных, висцеральных и других функций, но и определяет конкретные пути восстановления или компенсации нарушенных функций. Факт существования временно инактивированных нервных элементов требует применения методов истинного восстановления нарушенных функций (реституции) и так называемого растормаживающего лечения (Коган О.Г., Найдин В.Л.. Rusk Н.). Наличие же окончательно разрушенных образований вызывает необходимость в создании направленной компенсации, замещении функционального дефекта и реадаптации измененных функций. Именно поэтому восстановление и направленная компенсация нарушенных функций, как правило, одновременно присутствуют в любом комплексе реабилитационных мероприятий (Guttman L., Forster О., Bruns L.). Как показывает многолетний опыт, эффект восстановительного лечения может быть улучшен при выполнении определенных условий (Luria A.R. et al.):
ВНИМАНИЕ! Все принципы и методические приемы восстановления должны обязательно иметь прикладную направленность, что увеличивает эффект восстановления. Обучение больного контролю над некоторыми проприоцептивными ощущениями значительно расширяет его компенсаторные возможности. Умение осознавать и оценивать определенные компоненты кинестетического чувства позволяют ему после некоторой тренировки рационально использовать даже незначительные возможности, оставшиеся после поражения нервной системы. Например, в случаях вялых параличей и парезов это позволяет выбрать наиболее рациональную плоскость и объем движения, при спастических параличах — использовать избыточный мышечный тонус для совершения изометрических напряжений или статического усилия (во время передвижения). Для процесса восстановления важен вопрос о создании «срочной» викарной компенсации тех или иных дефектных функций. Создание таких ранних компенсаций происходит зачастую стихийно, ненаправленно и далеко не всегда носит рациональный характер (Мошков В.Н.). А если учесть чрезвычайно стойкий характер таких порочных приспособлений, то станет понятной особая роль, которую играет контроль над первичными компенсациями. Анализируя и используя функции, оставшиеся сохранными, можно создавать направленные и прикладные компенсации, которые не только открывают пути для дальнейшего восстановления, но и всячески его стимулируют. Например, в ряде случаев при глубоком парезе правой руки проводят обучение письму левой рукой, однако параллельно с этим получаемые вновь навыки переносятся и на пораженную правую руку (Коган О.Г., Найдин В.Л.). Подобный прием позволяет получить раннюю компенсацию — возможность письма левой рукой и ускоряет истинное восстановление — способность писать правой рукой. Следует отметить, что в процессе восстановления программируется весь сложный двигательный акт, но больной вначале осваивает лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения. Затем его обучают слитному переходу от одного двигательного звена к другому, т.е. устанавливают необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями. Только вслед за этим больной начинает обучаться тому, чтобы воспроизвести «рисунок» всего сложного двигательного акта в целом (Коган О.Г., Найдин В.Л.). При растормаживании и восстановлении двигательных функций применяют целый ряд специфических методических приемов: пассивные движения (воспроизводящие схему произвольного акта), использование безусловно-рефлекторных связей (шейно-тонический рефлекс и синергии), обучение активным дозированным и дифференцированным напряжениям паретичных мышц, увеличение всей гаммы мышечной деятельности. При этом дополнительно широко используются различные афферента- ционные системы — зрительная, слуховая и особенно проприоцептивная. Правильный выбор методов растормаживания, а также их сочетание и последовательность в зависимости от изменяющегося состояния больного способствуют истинному восстановлению нарушенных функций. При необратимых поражениях мозга и невозможности прямого восстановления той или иной функции приходится прибегать к восстановительному переобучению больного, к методам компенсации и замещения. Для восстановительного переобучения рекомендуют различные средства. Например, в случаях когда в основе двигательных расстройств лежат нарушения афферентных (кинестетических) образований, вся работа по восстановительно-компенсаторному обучению сосредоточивается как на тренировке функции пострадавшего афферентного звена, так и на его замещении другими сохранными формами афферентации (например, опорами на зрительную афферентацию). В тех же случаях, когда в основе двигательных расстройств лежат дефекты эфферентации, эта работа лишняя, и основная задача сводится к поиску средств, позволяющих восстановить нормальную динамику двигательного процесса, преодолению явлений патологической инертности в двигательной сфере больного и облегчению своевременного перехода от одного звена двигательного акта к другому (Гельфанд И.М. и др.; Гурфинкель B.C. и др.; Коц Я.М.). Реабилитация в неврологии / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. М.: Гэотар-медиа, 2014. С. 16-19. Похожие материалы:
Дата публикации: 29 октября 2015 . |
|
|
Расстройства движений, обусловленные поражением любого
уровня, усугубляются теми нарушениями, которые возникают неизбежно и в других
уровнях вследствие их общей взаимосвязи и взаимозависимости. Так, движения более
высоких уровней нарушаются частично, деавтоматизиру- ются в большей или меньшей
степени. Движения же нижележащих уровней, теряя регулирующее влияние сверху,
изменяют тонический и синергический фон, который до поражения «обслуживал»
вышележащие двигательные уровни. Такая сложность генеза двигательных
расстройств, с одной стороны, затрудняет восстановительное лечение, но с другой
— позволяет использовать и усиливать сохранившиеся функциональные возможности.