|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
1.6. Современные методы лечения спастического синдрома после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмыТакже как и лечение боли, лечение спастики имеет длительную историю и претерпело определённую эволюцию. Основой терапии является дифференцированный комплексный подход с использованием современных методов лечения совместно с социальной реабилитацией. Консервативное лечениеПри обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и постоянно мониторируемой [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134 ]. Перед началом терапии необходимо оценить роль спастичности в двигательной дезадаптации пациента, так как нередко она полезна в функциональном плане, и способствует передвижению пациента. [129, 131, 134]. Первым этапом является консервативная терапия, включающая медикаментозной лечение и физиотерапию. Основной группой препаратов являются периферические миорелаксанты. Они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе общей реабилитационной стратегии; последний подход используется чаще. Эти препараты обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное использование отреза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в, качестве монотерапии для уменьшения таких функциональных проблем, как клонус. Вместе с тем антиспастические средства обладают и побочными эффектами — непереносимость и усиление общей слабости [56, 66, 67, 77]. Для лечения спастичности в основном используются бензодиазепины (диазепам, баклофен) и бензотиадиазолы (тизанидин или сирдалуд), способные тормозить полисинаптические рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические [67,77]. Из других антиспастических средств используется мидокалм — миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическими свойствами. В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами, у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность [77]. Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и алкогольная блокады периферических нервов. В последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина типа А (Ботокс, Диспорт). Применение этих методов позволяет проводить более адекватную укладку парализованной конечности и наложение отреза [98]. Если спастичность резистентна к пероральным миорелаксантам и ботулиническому токсину типа А используется интратекальное введение Баклофена. Для этого применяют специальный насос, имплантируемый субарахноидально, дозировано вводящий препарат. Метод широко используется в мире, причем в некоторых центрах, как дополнение к локальным технологиям, таким, как введение ботулинового токсина типа А. Этот лечебный подход не опасен, хотя возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или нарушением в системе катетера. Основными ограничениями этой технологии, в том числе и в России, являются отсутствие сертифицированного антиконвульсанта для подоболочечного введения и высокая стоимость имплантируемой системы [73, 77, 79, 128, 133]. При неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев применяются хирургические методы воздействия. Хирургическое лечениеМетоды хирургического лечения модернизировались параллельно с развитием учения о механизмах спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы. Гипотермия спинного мозга. В литературе имеются единичные сообщения о локальной гипотермии спинного мозга для купирования спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы. Антиспастический эффект во всех случаях был непродолжительным и требовал повторного проведения процедуры, поэтому на сегодняшний день процедура не нашла широкого применения, так как эффект процедуры длится около двух - трёх недель, а также нет унифицированного протокола проведения гипотермии. Остаются дискутабельными способы проведения гипотермии [16]. Задняя ризотомия (ризидиотомия)Впервые задняя ризидиотомия была произведена Фоерстером в 1908 году с целью уменьшения спастики. Толчком к этому послужили исследования Шеррингтона, проведённые в 1898 году на животных, когда децеребрационная ригидность уменьшалась после пересечения задних корешков спинного мозга определённых сегментов. При этом эффект объяснялся прерыванием афферентации моносинаптической дуги рефлекса растяжения и полисинаптического рефлекса отдёргивания конечности. В последующем применение этой методики ограничивалось нежелательными эффектами: нарушением чувствительности и функции сфинктеров. Чтобы сократить эти побочные эффекты некоторыми хирургами в 1960-1970-е годы были предприняты попытки разработки более избирательных методик, особенно в лечении синдрома у детей, больных церебральным параличом. Существует несколько модификаций задней ризотомии [31, 46, 82, 115]. Задняя селективная ризидиотомияДля избежания нежелательных чувствительных нарушений в 1967 году была предложена модификация методики, заключающаяся в оставлении одного из пяти корешочков, составляющих корешок, на протяжении от L1 до S1 корешков. Позднее, в 1980 годах с применением микрохирургической техники, стала производится резекция от 1/3 до 2/3 корешочков каждой группы задних L1-S1 корешков [93, 105, 109, 115, 126]. С целью уменьшить побочное воздействие ризотомии на постуральный тонус у амбулаторных пациентов был предложен топографический выбор корешочков для резекции. Во-первых, было необходимо предоперационно разграничить полезную спастику (т.е. поддерживающий правильную осанку тонус — мышцы живота, четырёхглавые, средние ягодичные) и вредную (тонус, поддерживающий неправильную позу тела - сгибатели бедра, приводящие мышцы, трёхглавые мышцы голени). Это делалось параллельно с определением вызванной двигательной активности открытых корешочков уровня L1-S2 посредством прямой электростимуляции каждой группы задних корешочков с окончательным определением корешочков для резекции [93, 94]. Функциональная задняя ризидиотомияПоиск специальных рефлекторных кругов, ответственных за спастику привёл к тому, что была предложена функциональная задняя ризидиотомия. Метод основан на использовании интраоперационно биполярной стимуляции задних корешков и анализе типов мышечных ответов на ЭМГ. Ответственными за спастику считались ответы, характеризующиеся долговременным тоническим сокращением, также возникающим после разряда или распространяющиеся к дистальным мышечным группам. Эта методика получила особенно широкое применение у детей с церебральным параличом [35, 38]. Чрезкожная терморизотомия (чрезкожная радиочастотная ризидиотомия)Чрезкожная терморизотомия, или чрезкожная радиочастотная ризидиотомия, первоначально стала применяться Уематсу (Uematsu) с 1974 года для лечения боли, позже, с 1980 года, другими - для нейрогенной гиперрефлексии детрузора и спастичности в конечностях [121, 123]. Методика основана на различном температурном пороге разрушения различных волокон задних корешков спинного мозга. Процедура проводится под местной анестезией, со стимуляционной пробой на определение нужных групп мышц. Вмешательство может проводиться на шейном, поясничном или сакральном уровнях. Преимущества метода в его малой инвазивности, малой травматичности для нервных структур. Хотя процедура и может проводиться повторно, её отрицательной стороной является непродолжительный противоспастический эффект, который в среднем он составляет 5-9 месяцев с частыми рецидивами спастичности. Продольная миелотомияПродольная миелотомия была предложена в 1951 году. Суть метода в разделении задних и передних рогов пояснично-крестцового утолщения, T11-S2 сегментов, проводимом изнутри спинного мозга после продольного рассечения спинного мозга по задней срединной борозде, достигающего эпендимального канала. В группе из 25 пациентов у 60% спастика регрессировала полностью, а в 36% была остаточная спастика в одной или обеих ногах. У большинства пациентов в течение следующего года мышечный тонус несколько нарастает, но не достигает уровня, доставляющего неудобства пациенту. В 27 % случаев в той или иной степени нарушалась функция мочевого пузыря. Продольная миелотомия показана в случаях спастической параплегии со сгибательными спазмами и при отсутствии остаточного контроля над движением, мочевыделительной и сексуальной функций. Недостатком методики является высокая вероятность нарушения функции тазовых органов и формирования болевого синдрома в отдаленном периоде. Количество наблюдений на сегодняшний день малое, при этом риск осложнений достаточно велик [62, 82, 106]. Хирургические вмешательства в зоне вхождения задних корешков (ВЗЗК)Хирургия на ВЗЗК была впервые предпринята в 1972 году для лечения упорной боли.[34] Так как при этом уменьшался мышечный тонус, методика стала применяться у пациентов с локализованной спастичностью [51,78,90]. Цель данного метода, названного микро-DREZотомией (МДТ), селективно разобщить малые ноцицептивные и большие миотатические волокна (располагающиеся латеральнее и центральнее соответственно), сберегая при этом большие лемнисковые волокна, расположенные медиально. Это также усиливает подавляющее влияние тракта Лиссауэра и клеток заднего рога [71, 115, 116, 121]. МДТ заключается в нанесении микрохирургических разрезов на глубину 2-3 мм под углом 35° к фронтальной плоскости спинного мозга на шейном уровне и 45° на пояснично-крестцовом уровне. Процедура выполняется биполярной коагуляцией вентролатерально от зоны вхождения задних корешочков в заднебоковую борозду на протяжении выбранных для вмешательства сегментов. При параплегии доступ к сегментам L2 — S1 или S5 осуществляется через ламинектомию Т11 - L2 позвонков, а при гемиплегии верхних конечностей необходима С4 - С7 гемиламинектомия с сохранением остистых отростков для доступа к сегментам C5 - T1. Для определения уровня спинного мозга, ответственного за нежелательную спастику используется биполярная электростимуляция передних и/или задних корешков, оценивая при этом ответные мышечные сокращения. Порог раздражения двигательных волокон втрое ниже порога чувствительных корешочков. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг может помочь точно определить уровень спинного мозга, протяжённость МДТ и избежать повреждения длинных волокон. Однако, это вмешательство сопряжено с риском осложнений, связанных с повреждением смежных нисходящих и восходящих путей, что приводит к усугублению двигательного дефицита, нарушению глубокой чувствительности, формированию болевого синдрома [34, 45]. Эпидуралъная стимуляция спинного мозгаС конца 1970-х годов для купирования спастического синдрома стала применяться эпидуральная стимуляция спинного мозга. Суть метода заключается в восполнении нисходящих центральных, надсегментарных импульсов к поражённым сегментам спинного мозга с подавлением гиперреактивности сегментарных двигательных нейронов. В литературе встречаются различные сообщения о эффективности процедуры при повреждении спинного мозга, но в большинстве случаев признается её эффективность главным образом у пациентов с частичным повреждением спинного мозга, слабо и умеренно выраженным спастическим синдромом. Последние исследования показали эффективность в ряде случаев в улучшении функции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь). Важным этапом является тщательный отбор пациентов с учетом преимущественной локализации, выраженность спастики по стороне и оси тела [28, 53, 94]. Преимущество метода заключается в его малой инвазивности, без какой- либо деструкции нервных структур. Однако к настоящему моменту накоплен недостаточный материал по применению стимуляции спинного мозга у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления. Таким образом, существует много предпосылок для изучения спастического и болевого синдромов после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы. Необходимо рассмотреть особенности их клинического проявления и возможного взаимовлияния. Согласно литературным данным многие авторы подчёркивают необходимость единого подхода к оценке и лечению посттравматического спастического и болевого синдромов. Высокая выраженность этих синдромов и неадекватность консервативного лечения требует более детального изучения методов хирургического лечения. Конечной целью этих исследований должна быть разработка принципов дифференцированного подхода к лечению спастического и болевого синдромов у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления. Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Назад | Оглавление | Вперед Похожие материалы:
Дата публикации: 27 июля 2015 . |
|
|
