Заключение

Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ТБСМ в различных странах, в том числе и в Российской Федерации, т.к. интенсивность роста заболеваемости превышает темпы увеличения смертности от последствий ПСМТ. Ежегодно отмечается прирост пациентов с ТБСМ 40 человек на 1 млн. населения (The National SCI Statistical Center. /SPINAL CORD INJURY./ Facts and Figures at a Glance. 2006.)

По данным многочисленных публикаций пациенты в большинстве своем не могут считаться здоровыми, т. к. возникшие после ПСМТ двигательные нарушения не позволяют им не только возобновить производственную деятельность, но и осуществлять самообслуживания [69,97,104,114,140,167,171,139].

Наиболее частым последствием ПСМТ и причиной снижения трудоспособности являются грубые неврологические расстройства. Они сопровождаются пара- и тетрапарезами, нарушением чувствительности, вегетативно-трофическими расстройствами , нарушением функций тазовых органов и т. д.

Все это приводит к ряду медицинских, социальных и тревожно-депрессивных проблем, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных. Поэтому весьма актуальным является изучение тревожнодепрессивных расстройств и качества жизни больных с ТБСМ, а также поиск оптимального комплекса лечебных мероприятий для их коррекции.

В наше исследование вошло 152 пациента, получивших восстановительное лечение в ЦКБВЛ. Средний возраст пациентов составил 33,5 года. На периоде ТБСМ до 1 года было обследовано- 37(24,3%), от 1 года до 2-х лет— 55(36,1%), более 2-х лет- 60(39,4%) больных. Все больные были поделены на две группы (табл.№3): основную-100 человек(65%),среди них 80 мужчин(52%) и 20 женщин(12%); и контрольную-52 человека(34%), из которых 22 женщины(12%) и 30 мужчин(20%).

Пациенты основной группы были распределены на две подгруппы: 1А- 60 человек(40%), из них 10 женщин(12%) и 50 мужчин (33%) получали психофармакотерапию и психотерапию, а пациенты 1Б подгруппы - 40 человек(26%), из них 10 женщин (12%) и 30 мужчин (20%) получали только психофармакотерапию.

Пациенты контрольной группы -52 человека(34%) получали только базовое восстановительное лечение. Из них 22 женщины(15%) и 30 мужчин(20%).

Пациентов с шейной локализацией травматического повреждения было 44(28,9%), с грудной -42 (27,6%) и с поясничной локализацией спинномозговой травмы было 66 (43,4%) человек.

По выраженности повреждения спинного мозга 152 пациента распределились следующим образом: в группе со степенью повреждения В -59 человек (38,8%); в группе С - 73 человека (48%); и в группе D — 20 человек (13,1%).

Для характеристики нарушений, возникших у больных с ТБСМ, использовались следующие методы: измерение окружности конечностей, определение объёма движений в конечностях, определение силы в конечностях и их чувствительности, тонуса мышц, клинико-неврологический осмотр, динамометрия, электромиография, УЗДГ нижних конечностей и др. Психоэмоциональный статус оценивался клинически и при помощи опросников: шкалы тревоги Спилбергера/Ханина и опросника депрессии Бека. Качество жизни оценивалось по общему опроснику MOS SF-36.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с проверкой значимости результатов по критерию Стьюдента с заданной вероятностью, равной 95%. Достоверность коэффициента корреляции определялась по таблице его критических значений. Приводилось среднее и стандартное отклонение. Проведение статистической обработки материала осуществлялось при помощи пакета статистических программ фирмы «Microsoft Excell». Минимальный уровень достоверности при всех статистических сравнениях был принят равным 95% (Р<0,05). Оценка математического ожидания по каждому фактору проводилась с определением доверительных интервалов при условии попадания случайной величины в этот интервал с доверительной вероятностью Р=0,95.

В ходе исследования нами были получены результаты, которые указывают на непосредственную связь тревожно-депрессивных нарушений с неврологическим статусом пациентов и периодом ТБСМ.

Так, при изучении частоты депрессивного синдрома у больных на различных периодах ТБСМ выявилась четко выраженная тенденция к первоначальному увеличению степени депрессии в период до 1-го года (81%), снижение ее частоты и выраженности после «годового» рубежа до 63,6% и в сроки более 2-х лет до 30%.

При оценке влияния степени повреждения спинного мозга на степень депрессии выяснилось, что степень депрессии увеличивалась соответственно тяжести повреждения спинного мозга. Максимальные значения (49; 1%) были в группе больных со степенью В. В группе со степенью повреждения С преобладали больные со средней степенью депрессии -23,2%. В группе с наименьшими неврологическими нарушениями (группе D) преобладали случаи легкой степени депрессии - (50%). Выявилась четкая прямо пропорциональная зависимость встречаемости депрессии от интенсивности болевого синдрома (число случаев депрессии увеличивается пропорционально нарастанию степени болевого синдрома). Отмечено, что пациенты с легкой степенью депрессии обнаружили отсутствие такой градации,боли, как в 7 баллов, а боль в 2 балла отмечалась в 57,5%, случаев. У пациентов с тяжелой' степенью депрессии отмечено число случаев боли в 7 баллов до 50%, а число случаев боли в 2 балла снизилось до 20%.

При оценке уровня личностной тревожности выяснилось, что на раннем этапе реабилитации число случаев повышенной тревожности достигло своих максимальных значений - 81%. На сроке от года до 2-х лет число случаев снизилось до 63,6% и на периоде более 2-х лет достигло минимального значения - 41,6%. Это позволяет сделать вывод о том, что по мере восстановительного лечения частота случаев повышенной личностной тревожности уменьшилась.

При оценке влияния степени повреждения спинного мозга на уровень личностной тревожности выяснилось, что низкий уровень тревожности встречался только в группе с наименьшими неврологическими расстройствами - группе D (60%), в группах же со степенью С и В отмечался увеличивающийся, процент высокой личностной тревожности по мере ухудшения клинико-неврологических расстройств до 28,7% и 45,7% соответственно.

Подавляющее большинство случаев боли в 2 балла обнаружили пациенты с низкой личностной тревожностью (80,4%), наибольшее же количество случаев боли в 7 баллов оказалось у пациентов с высокой тревожностью (41,6%).

При исследовании частоты реактивной тревожности в зависимости от периода ТБСМ отмечались следующие особенности. На раннем периоде реабилитации было отмечено наибольшее количество случаев (83,7%), в более поздние сроки частота снизилась до 74,5%, а на периоде более 3-х лет частота случаев повышенной реактивной тревожности снизилась до 58,3%.

При изучении влияния неврологических нарушений на уровень реактивной тревожности выяснилось, что показатели высокой реактивной тревожности были наибольшими в группе со степенью повреждения В -62,71%, в группе со степенью повреждения-С -45,2%, а в группе со степенью D -20%. Показатели среднего уровня тревожности снизились от 30,5% в группе со степенью В до 20,5% в группе со степенью С. Показатели низкой реактивной тревожности отсутствуют в группе со степенью В и имеют тенденцию к увеличению от 34,2% в группе со степенью С до 50% в группе со степенью D.

При исследовании влияния боли на уровень реактивной тревожности выяснилось, что частота низкого уровня реактивной тревожности была наивысшей (61,4%) в группе больных с болью в 2 балла и полностью отсутствовала' в группе больных с 7 баллами. Частота высокого уровня реактивной тревожности была наибольшей в группе пациентов с болью в 7 баллов (48,2%) и наименьшей в группе больных с болью в 2 балла (24,1%).

Необходимо отметить, что Elliot T.R.h Rivera G. (2003), были получены сходные данные, согласно которым до начала реабилитационных мероприятий подавляющее большинство больных находилось в крайне выраженном напряжении, что фиксировалось высоким уровнем как реактивной, так и« личностной тревожности по шкале Спилбергера - у 69,2±4,0% и 76,9±3,7% пациентов соответственно.

Таким образом, нами выявлена четкая зависимость тревожно-депрессивных расстройств от выраженности неврологических нарушений и времени относительно ПСМТ. Кроме того, полученные данные наглядно демонстрируют ухудшение со

стороны психоэмоционального статуса в ранние сроки наблюдения. Проблема изучения качества жизни, а значит физической, социальной и психологической адаптации при ТБСМ становится тем острее, чем больше появляется у больных шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением отдаленных результатов восстановительного лечения этих больных [97,104,140,167,171].

Анализ качества жизни в зависимости от времени относительно травмы позволил проследить тенденцию к его увеличению по большинству тестируемых показателей с увеличением срока наблюдения.

С увеличением степени повреждения спинного мозга отмечалась тенденция к ухудшению по всем тестируемым критериям. Критерии Физической Активности, Ролевого Физического Функционирования, Общего Здоровья и Боли относятся к сфере Физического Функционирования. Оставшиеся факторы могут быть отнесены к сфере Психологического Функционирования. Таким образом, увеличение степени повреждения спинного мозга отрицательно сказывалось как на' физическом, так и на психологическом состоянии пациента.

Результаты оценки Суммарных Показателей качества жизни в зависимости от степени повреждения демонстрировали постепенное их снижение с нарастанием выраженности повреждения , достигшее минимума при степени В —47,3% ФЗ и 50,4% ПЗ. При этом С степень характеризовалась более высоким значением Суммарного Показателя Психологического Здоровья (53,4%), и к D степени Суммарный Показатель Психологического Здоровья был 61,3%, а Суммарный Показатель Физического Здоровья был 58,7% .

При изучении личностных реакций пациентов нами было установлено, что у больных обнаруживается широкий спектр изменений, укладывающихся в рамки тревожно-депрессивных расстройств. Центральное место среди них занимает ситуационно-обусловленная депрессия. Только у 20% больных по истечению 3-12 месяцев после ПСМТ отмечалось улучшение настроения, нормализация сна и аппетита. Большинство авторов указывают на необходимость осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий с данным контингентом больных с привлечением психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, что значительно улучшит их качество жизни [112,139,85,115,157,155,171].

Значительную долю в структуре поздних нарушений при ТБСМ занимают анатомо-функциональные расстройства и душевные переживания, которые требуют активного вмешательства. Укрепление физического состояния, положительные эмоции, связанные с процессом восстановления, сопровождались у больных ТБСМ снятием психологического напряжения, улучшением настроения, снижением или стабилизацией уровней личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера. Указанные параметры оказались особенно выраженными после параллельно проведенной психотерапии. Указанные обстоятельства свидетельствуют о необходимости обязательного включения психотерапии в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, проводимых у больных ТБСМ..

В нашем исследовании больным был проведен комплексный курс реабилитационных мероприятий, включающий «базовую» терапию (лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия) и коррекцию тревожно-депрессивных нарушений (медикаментозное психотропное лечение и психотерапия). На фоне лечения отмечался положительный результат как со стороны неврологической симптоматики, так и со стороны психоэмоционального статуса, причем наиболее выраженное улучшение было получено в группе больных, получивших весь комплекс восстановительной терапии - «базовую», медикаментозную (психотропную) и психотерапию (степень редукции депрессии достигала 70,7%, тревожности- 50,3%, а степень увеличения показателей Физического Функционирование колебалась от 65,9% до 75%. а степень увеличения показателей Психологического Функционирования доходила до 76.8%Л В предыдущих исследованиях было замечено, что сам факт прохождения восстановительного лечения оказывает на больных. благотворное психотерапевтическое воздействие [105]. Нами были получены данные, напрямую подтверждающие это заключение. У пациентов, получивших в ходе реабилитации только «базовую» терапию, степень редукции депрессии и тревожности достигала 16,8%.

Степень увеличения показателей Физического Функционирования колебалась от 35,2% до 47.5%. а степень увеличения показателей Психологического Функционирования доходила до 39.1%

Предлагаемое комплексное лечение будет способствовать внедрению в широкую клиническую практику современных методов комплексной реабилитации этого сложного контингента пациентов и улучшению качества их дальнейшей жизни.

Выводы

1. Обследование больных ТБСМ показало, что клиническая картина психопатологических нарушений представлена сочетанием депрессивного расстройства с повышением уровня личностной и реактивной тревожности. Их выраженность зависит как от периода ТБСМ, так и от особенностей, клиниконеврологической картины;

2. Основное количество больных в ранние сроки (до года) составляют пациенты с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности (81% и 83,7%), а также депрессии тяжелой степени (60%) и средней степени (36,6%). С увеличением времени ПСМТ и по мере восстановительного лечения отмечено снижение случаев высокой личностной и реактивной тревожности до 41,6% и 583% соответственно, а случаев депрессии тяжелой степени - до 5,5%;

3. Выявлена четкая зависимость тревожно-депрессивных расстройств от выраженности повреждения спинного мозга: с нарастанием степени повреждения увеличивается частота и выраженность депрессии и повышается уровень личностной и реактивной тревожности;

4. У больных ТБСМ с сильной интенсивностью болевого синдрома ( до 7 баллов по шкале ВАШ) частота депрессии тяжелой степени, а также высокого уровня личностной и реактивной тревожности выше, чем у пациентов с менее выраженным болевым синдромом.

5. Показатели качества жизни повышаются по мере увеличения периода ТБСМ в ходе восстановительного лечения и снижаются с увеличением степени повреждения спинного мозга.

6. Разработана и проведена программа реабилитации, включавшая психофармакотерапию и психотерапевтическую коррекцию (личностно-реконструктивную терапию, релаксационные методики и символ-драму).

7. Объективная оценка; эффективности предложенной программы показала, что . в группе больных, получавших только базовую терапию степень редукции депрессии и тревожности достигала 16,8%, а степень увеличения показателей качества жизни составила 39.1%. в группе больных, получавших весь комплекс восстановительной терапии - базовую, психофармакотерапию и психотерапевтическую коррекцию степень редукции депрессии достигала 70,7%, тревожности — 50,3%, а степень увеличения показателей качества жизни — 76,8%.

Практические рекомендации

С учетом распространенности и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных в различные периоды ТБСМ необходимо проведение динамического клинико-психологического; и психометрического обследования. В связи с этим, все пациенты с ТБСМ-должны обследоваться специалистами медико- психологической службы на предмет выявления патопсихологических нарушений.

Полученные в результате комплексного обследования данные позволят дифференцированно проводить полноценную, личностно-ориентированную медикопсихологическую реабилитацию больных ТБСМ с учетом выраженности неврологических нарушений и психоэмоциональных расстройств.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий наряду с динамикой различных объективных и субъективных показателей необходимо учитывать и изменения показателей качества жизни, улучшение которых должно быть конечной целью любой лечебной программы..

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 18 октября 2017 г. 18:44

.

	Жизнь после травмы спинного мозга