Анкета вегетативных проявлений

БЫВАЕТ ЛИ У ВАС:

Частота

Интенсивность

нет (0)

редко (1)

нередко (2)

часто (3)

слабо (1)

умеренно (2)

сильно (3)

Балл

1) при любом волнении изменение цвета лица (побледнение, покраснение)

2) снижение работоспособности, быстрая утомляемость

3) эмоциональные нарушения (тревожность, раздражительность, сниженный фон настроения, слезливость, страхи, резкие смены настроения)

4) нарушение сна (трудности засыпания беспокойный сон, частые пробуждения, пробуждения от нехватки воздуха, ранние пробуждения, дневная сонливость)

5) нарушение аппетита (понижение, по вышение при волнении, желание есть не съедобные вещества мел, землю, клей и т.д.

6) изменение самочувствия при смене погоды

7) плохая переносимость некоторых погодных условий (холода, жары, духоты)

8) изменение окраски кистей, стоп (по бледнение покраснение, синюшность)

9) неприятные ощущения в кистях, стопах (онемение, похолодание, покалывание, боль, зябкость)

10) повышенная потливость (ладоней, стоп, подмышечных впадин, спины, груди; постоянная, при волнении, физической нагрузке, тепловой нагрузке)

11) повышение температуры тела без воспалительных заболеваний (длитель ные периоды, приступы; менее 38°С, бо лее 38°С; при волнении, физической на грузке, без видимых причин)

12) приступы пульсирующей головной бо ли

13) длительные давящие головные боли

14) потеря сознания (обмороки) при дли тельном стоянии, в душном помещении, в транспорте, при волнении, от боли

15) чувство, что можете потерять созна ние (при стоянии, в душном помещении, в транспорте, при волнении, от боли)

16) болезненные спазмы пальцев рук, ног, икроножных мышц

17) приступы головокружения (могут со провождаться вращением окружающих предметов, потерей равновесия, “дурно-

18) ощущение затруднения дыхания (чув ство 'нехватки' воздуха, учащенное ды хание, при волнении, в душном помеще нии)

19) приступы панического страха (сопро вождающиеся сердцебиением, ощущением внутренней дрожи, чувством нехватки воздуха, потливостью, может быть обильное мочеиспускание, понос)

20) неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, чувство тяжести, боли

21) учащенное сердцебиение, ощущения замирания, остановки сердца, перебоев в работе сердца

22) нарушения артериального давления (АД): пониженное систолическое (верхнее) АД менее 100 мм рт.ст; повышенное систолическое АД выше 140 мм рт ст.)

23) нарушение функции желудочно кишечного тракта: (запоры, поносы, чере дование поносов и запоров, вздутие жи вота. боли в животе)

24) аллергические реакции

25) накопление выпитой жидкости, склонность к отекам, избыточное выделение жидкости при отсутствии сахарного диабета, заболеваний почек

26) выделение из грудных желез

27) нарушение менструального цикла

28) есть ли у вас повышенное оволосение (на лице, животе, бедрах, голенях, пред плечьях, в пояснично-крестцовой области): ДА, НЕТ (нужное обведите)

29) Ваш вес: ___
Ваш рост: ___

30) возраст начала менструации: ____ лет ___ мес

ОБЩИЙ БАЛЛ: