|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
ВВЕДЕНИЕ Все многообразие повседневной деятельности человека строится на основе произвольных движений. Произвольное движение – разновидность высшей нервной деятельности, которая невозможна без точного восприятия положения тела и сегментов тела в пространстве, адекватного деятельности двигательного анализатора, и без соответствующей мотивации, то есть желания изменить положение тела или частей тела. На основании пространственного восприятия строится образ движения и синтезируется произвольное движение. Травма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы, приводят к нарушению воприятия положения тела в пространстве и синтеза произвольного двигательного ответа, что приводит к утрате либо нарушению двигательной функции и социально-бытовой дезадаптации пациента. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ Многообразие, сложность и тонкость произвольных движений человека осуществляются при помощи регуляционных механизмов коры головного мозга, импульсы от которой поступают к различным функциональным образованиям подкорки, ствола мозга, мозжечка и спинного мозга, достигая двигательных эффекторных клеток передних рогов спинного мозга, где переключаются на второй мотонейрон. Важнейшим субстратом передачи таких импульсов является пирамидный (кортикоспинальный) путь, который начинается от пирамидных клеток коры головного мозга, расположенных в передней центральной извилине (небольшое количество этих клеток располагается также в височной и теменной областях) и является вставочной системой между анализаторами коры головного мозга и клетками передних рогов спинного мозга. От передних рогов спинного мозга начинается периферический двигательный нейрон (мотонейрон), отростки которого, в составе корешков спинного мозга, формируют нервные сплетения, затем периферические нервы, последние подходят к соответствующим мышцам, передавая сигнал на сокращение. Второй мотонейрон располагается в шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга, где принимает участие в формировании рефлекторной дуги, обеспечивая простейшие непроизвольные движения в ответ на внешние раздражители, под контролем (влиянием) вышележащих отделов спинного и головного мозга. Таким образом, в формировании двигательного, или пирамидного, пути участвуют всего две группы нервных клеток, одна из которых располагается в коре головного мозга, другая – в спинном мозге. Важно отметить, что на границе со спинным мозгом большая часть волокон пирамидного пути перекрещивается, то есть направляется на противоположную сторону, образуя боковой пирамидный путь. В результате нервные волокна из правого полушария переходят на левую половину спинного мозга и наоборот. Поражение центрального и периферического двигательного нейрона характеризуется клинико-неврологическими симптомами, на основании которых возможно определение уровня поражения нервной системы. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ Повреждение двигательного пути, в результате травмы или заболевания, на уровне головного или спинного мозга, приводит к ослаблению или полному выпадению двигательной функции той или иной группы мышц, или параличу. Расстройства движений могут проявляться в виде паралича (плегии) – полной утраты мышечной силы и активных движений; или пареза – ослабления мышечной силы и уменьшения объема активных движений. Необходимо отметить, что западные коллеги предпочитают не пользоваться термином “парез”, единым термином “плегия” обозначают как частичные, так и полные параличи. Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии (монопареза). Параличи руки и ноги одноименной половины тела называют гемиплегией, односторонние парезы руки и ноги – гемипарезом. Параличи обеих верхних или обеих нижних конечностей называют верхней или нижней параплегией; парезы верхних либо нижних конечностей – верхним или нижним парапарезом. Паралич (парез) верхних и нижних конечностей – тетраплегия (тетрапарез), или диплегия (сочетание правостороннней и левосторонней гемиплегии). Наличие и степень пареза устанавливаются на основании исследования объема движений и мышечной силы конечностей. В зависимости от топографии очага поражения структурных единиц нервной системы, выявляются различные неврологические нарушения и формируется клиническая картина заболевания. При повреждении на уровне первого (центрального) мотонейрона, нарушается произвольная активность мышц, но сохраняется спонтанная (непроизвольная) мышечная активность, обусловленная функцией второго мотонейрона и сохранными рефлекторными дугами. Спонтанная мышечная активность становится выше, чем в норме, так как второй мотонейрон лишен центрального управления. Поражение второго (периферического) мотонейрона характеризуется отсутствием или снижением как произвольной, так и непроизвольной (спонтанной) мышечной активности. Таким образом, паралич (парез) может быть либо центральным (спастическим), либо периферическим (вялым). Центральный (спастический) паралич развивается вследствие поражения центрального мотонейрона и характеризуется: 1. повышением мышечного тонуса; 2. повышением сухожильных и периостальных рефлексов; исчезновением или снижением кожных рефлексов; 3. непроизвольными движениями, патологическими и защитными рефлексами.Периферический (вялый) паралич развивается вследствие периферического двигательного нейрона и проявляется: 1. снижением или отсутствием мышечного тонуса; 2. снижением или отсутствием сухожильных, кожных и периостальных рефлексов; 3. мышечными атрофиями или гипотрофиями; 4. появлением фибриллярных или фасцикулярных подергиваний в различных группах мышц. Так, поражение головного мозга приводит к параличу верхней и нижней конечностей (гемиплегии или гемипарезу), а также к параличу черепно-мозговых нервов на стороне, противоположной поражению. Поскольку при этом страдает центральный мотонейрон, паралич является центральным (спастическим). Формируется типичное сгибательно-пронационное положение верхней конечности и разгибательно-эквинусное (эквиноварусное) нижней конечности. Поражение ствола мозга приводит к гемиплегии на противоположной стороне тела, но паралич черепно-мозговых нервов (периферический) наблюдается на стороне поражения (альтернирующий паралич). Паралич мышц верхней и нижней конечности также будет спастическим. Особенностями гемиплегии при поражении головного мозга и стволовых структур является раннее формирование спастики. Возможно отсутствие либо наличие характерных расстройств чувствительности. Поражение одной половины спинного мозга выявляется в виде синдрома Броун-Секара: нарушение движений, расстройство восприятия суставно-мышечного чувства на стороне поражения, на противоположной стороне выявляются расстройства болевой, температурной и тактильной чувствительности. При повреждении на верхнешейном уровне паралич в конечностях будет спастическим. Поражение на уровне шейного утолщения приводит к вялому параличу мышц верхней конечности и спастическому параличу в нижележащих отделах. Одностороннее поражение грудного уровня характеризуется синдромом нижней спастической моноплегии Травматическое поражение спинного мозга в наибольшем числе наблюдений носит симметричный характер, и, при поражении на шейном уровне, приводит, как правило, к тетрапарезу или тетраплегии; при травме на грудном уровне – к спастическому парапарезу или параплегии; поражение на уровне поясничных сегментов приводит к вялому парапарезу или параплегии. Необходимо отметить, что шейный и грудной уровень травмы, вследствие нисходящей дегенерации спинного мозга, может приводить и к вялому параличу. Более того, при травматической спастической параплегии всегда имеются миотомы с периферическим (вялым) типом поражения. Спастический синдром, при травме спинного мозга, возникает не сразу. В течение первых двух-трех недель, а иногда и более, травматическая болезнь спинного мозга сопровождается вялым параличом, что называется периодом спинального шока, затем спинальный шок разрешается и формируется спастика. Нередко спастика обусловлена наличием болевого раздражителя, который пациентом не воспринимается. Есть выражение, что спастика – это нереализованная боль (Guttmann). ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАРЕЗАХ (ПАРАЛИЧАХ) ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Заболевания и травмы головного или спинного мозга, сопровождающиеся центральным параличем, относятся к тяжелой неврологической или нейрохирургической патологии, обусловливающей инвалидизацию пациента. Прежде чем начинать реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление локомоторной функции, утраченной вследствие паралича или пареза, следует оценить функциональные двигательные возможности больного, определить подвижность суставов и причины ограничения движений (в роли последних могут выступать контрактуры, высокая спастичность, отеки, триггерные зоны и пр.), уточнить наличие сенсорных нарушений, которые могут препятствовать успешному проведению реабилитационных мероприятий. В связи с чем, лечение больных следует проводить по специально разработанным программам, включая соответствующий объем двигательных и силовых упражнений, а также упражнений по передвижению больного в пространстве, с учетом характера и степени тяжести двигательных нарушений. В структуре заболеваний головного мозга ведущее место занимают инсульты и их последствия (Е.В.Шмидт, 1975). Кроме того, отмечается повсеместный рост травм головного и спинного мозга. В связи с чем в настоящей работе будет сделан акцент на двигательную реабилитацию инвалидов в различных периодах травматической болезни травматической болезни спинного мозга и инсульта. Общепризнанно, что эффективность реабилитационных мероприятий зависит от ранних сроков начала реабилитационного процесса. В то же время, реабилитационная программа должна соответствовать конкретному периоду заболевания или травматической болезни, а также характеру течения патологического процесса. Выбранный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий должен строго соответствовать конкретным задачам реабилитации. В идеальном варианте, реабилитационная программа осуществляется круглосуточно. Процедуры, не направленные на решение конкретных задач, не только бесполезны, но и вредны, так как могут вызывать осложнения. Кроме того, негативно влияют на процесс реабилитации в целом. Различные клинические особенности двигательных расстройств требуют дифференцированных подходов к формам и методам восстановительного лечения. Существует условное разделение сроков заболевания либо травматической болезни центральной нервной системы на острый, ранний и поздний период. Хронологические рамки могут меняться, в зависимости от конкретной патологии. Примерные временные рамки острого и раннего периодов – от одной-двух недель до месяца. Основная концентрация сил и средств должна приходиться именно на острый и ранний периоды заболевания. Для более адекватного выбора лечебно-восстановительных мероприятий выделяют следующие периоды инсульта (Т.Д. Демиденко, 1989): острый – до двух недель, ранний восстановительный – до двух месяцев, поздний восстановительный – от двух месяцев до года, резидуальный – один год и более. ТБСМ (травматическая болезнь спинного мозга): острый период 5 – 7 дней, ранний от трех недель до месяца (формирование спастики); промежуточный до полугода (по некоторым авторам, до года); затем поздний. ОСТРЫЙ ПЕРИОД. В остром периоде заболеваний и травм, приводящих к параличам (парезам), наблюдаются не только к двигательные нарушения, но и нарушения жизненных функций и расстройства сознания. В связи с чем проводится, как правило, коррекция жизненных функций организма, осуществляется интенсивная терапия, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию деятельности жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию отека мозга, коррекцию метаболических расстройств. По прошествии угрозы жизни проводится комплексная, патогенетически обоснованная, дифференцированная терапия. Как правило, применяются медикаментозные средства следующих групп: активаторы биоэнергетического метаболизма, ноотропные средства, витамины группы В (как неспецифические стимуляторы метаболизма), аминокислоты, средства, улучшающие синаптическую передачу нервных импульсов, вазоактивные препараты, при необходимости – препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (Коган О.Г., Найдин Л.В., 1988; Демиденко Т.Д., 1989). Двигательная реабилитация в этот период в полном объеме затруднена либо невозможна: в острой фазе для жизни пациента может быть опасен даже поворот в постели. Тем не менее, именно в остром периоде формируются различные осложнения и сопутствующие заболевания, негативно влияющие как на течение заболевания, так и на всю дальнейшую жизнь пациента. Постельный режим, длительное горизонтальное положение тела и вынужденная гиподинамия, способствуют возникновению трофических расстройств (пролежней), нарушаются функции дыхания и тазовых органов; не работает адекватно венозная система нижних конечностей. Длительное положение на спине приводит к формированию, в зоне контакта с постелью, вначале мягкого, а затем и твердого отека, который сковывает подлежащие ткани. Вследствие твердого отека и неподвижности, формируются контрактуры. Неподвижность и неправильное положение конечностей способствуют укорочению мышц. Важно отметить, что в течение первых двух недель, как при инсульте, так и ТБСМ, денервации мышц не отмечается (Потехин Л.Д., 1994), следовательно, мероприятия, направленные на восстановление двигательной функции конечностей, необходимо начинать в первые две-три недели. Объем мероприятий по двигательной реабилитации в остром периоде должен быть согласован с лечащим врачом и направлен на профилактику вышеуказанных расстройств. Показана обработка кожных покровов тела пациента, а также смена положения тела каждые два часа. При поворотах тела пациента необходимо учитывать тяжесть клинических нарушений, возможность развитие коллапса. При ТБСМ нейрогенные отеки устраняются в ходе отжимающего массажа. Массаж конечностей при инсульте, или другой патологии головного мозга, необходимо назначать с крайней осторожностью, только при наличии конкретных задач, поскольку массаж может активизировать спастику. Для профилактики дыхательных нарушений проводится массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Особенно важно не допускать формирования контрактур на кисти и отвисания стоп, для чего используется лечение положением. Предусмотрена кровать со щитом и опорой для стоп с целью профилактики сгибательных контрактур в тазобедренных и голеностопных суставах. Пассивные движения в паретичных конечностях осуществляются только в физиологических пределах, длительные непрерывные занятия нерациональны. Полезны дважды в день пружинистые сгибания в голеностопном суставе (профилактика тромбоза глубоких вен). При малейшей возможности целесообразны активные движения в конечностях в облегченном положении (резиновая подвеска для верхней и нижней конечностей). На подвеске формировать движения только в наиболее слабых (пораженных) мышцах. Принимая во внимание, что при инсульте имеет место типичное положение руки – сгибание и пронация – показана подвеска верхней конечности на разгибание; типичное положение ноги – разгибание и эквинус, следовательно, необходима подвеска на сгибание ноги. РАННИЙ ПЕРИОД. Стабилизируются основные жизненные функции, формируется спастический синдром. Закрепляется твердый отек, созревают мышечные уплотнения (триггерные узлы). Развивается укорочение мышц – в связи с чем важно акцентировать внимание на кисти и предплечье, мышцах лопатки, межреберных и икроножных мышцах. В раннем периоде заболевания важную роль играют дифференцированные лечебно-активизирующие режимы. Пациент переводится в вертикальное положение (по возможности – < занятия на ортостоле), расширяется объем активных занятий, проводится восстановление двигательных навыков. Показано лечение положением. При вертикальном положении больного парализованная рука на косыночной повязке (чтобы не растягивать дельтовидную мышцу и капсулу плечевого сустава), тутор либо ортопедическая обувь на голеностопный сустав – <предупредить отвисание стопы. Необходим не только гидродинамический, но и структурирующий массаж (триггерные узлы, укороченные межреберные мышцы). Предусмотрены строгие показания к массажу, особенно при патологии головного мозга. Снижается роль пассивных упражнений, активные движения осуществляют в облегченном положении. Для формирования движений в верхней конечности рекомендуются плавные движения с широкой амплитудой, на основании синергий – содружественных движений – сгибания и разгибания. Сгибание пальцев облегчается при сгибании руки в локтевом суставе и разгибании в лучезапястном. Разгибание пальцев облегчается при разгибании в локтевом суставе и сгибании запястья (упражнение “дай” – “возьми”). Отличительной особенностью гемиплегии является то, что здоровая сторона более активна, она “обкрадывает” больную сторону, следовательно, питательные вещества и нервная энергия аккумулируются в мышцах здоровой конечности. Пациент привыкает выполнять бытовую работу здоровой рукой, больная рука становится еще более слабой. В данном случае наиболее результативен радикальный подход: здоровая рука прибинтовывается к телу, упражнения и вся бытовая работа выполняется больной рукой. Навыки самообслуживания формируются следующим образом: вначале предметы быта адаптируются к двигательным возможностям руки (например, авторучка или черенок ложки наращивается бинтом для удобного захвата), по мере возможности предметы обихода меняются на обычные. При инсульте, или другой патологии головного мозга, акцент осуществляется непосредственно на разгибание пальцев и супинацию кисти. Полезное упражнение – “постановка лапы”. Как только начинает формироваться схват, следует переходить на занятия с отдельными пальцами, не дожидаясь идеального схвата: так как пальцы имеют прямое корковое представительство; задерживаться на содружественных движениях, при патологии головного мозга, нецелесообразно. При формировании ходьбы важно обеспечить готовность костно-суставного и сухожильно-мышечного аппарата, восстановить полный объем движений, устранить укорочения мышц и триггерные узлы, провоцирующие спастику. Спастичность может усиливаться при опоре на подошвенную поверхность стоп, кожные покровы которых истончаются за время постельного режима. В связи с чем, необходимо укреплять кожу на стопах путем растирания, с дозированной нагрузкой, шерстяной тканью. Обучение шаговому движению необходимо проводить с использованием синергии тройного укорочения (Байеса): при сгибании (скручивании) позвоночника происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном суставах и разгибание в голеностопном. С целью коррекции отвисания стоп используется лыжи с грузами на пятках. Так как локомоция (ходьба) – циклический симметричный процесс, лыжи закрепляются на обеих ногах. С лыжами и противовесом на пятке маршировать на месте. При гемиплегии, когда пораженная сторона отстает в шаге от здоровой, ритм ходьбы формируется за счет того, что здоровая нога подстраивается под больную. Важно избежать формирования патологической ходьбы, типичной походки Вернике-Манна, для которой характерен подъем таза и круговое движение ногой. Перестраивать в дальнейшем неправильный двигательный стереотип значительно труднее. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД. Восстановление двигательных функций может быть достаточно продуктивным, так как двигательную активность пациента в промежуточном периоде не лимитирует, как правило, тяжелое общее состояние пациента. Но в идеальном варианте основные двигательные функции восстанавливаются в раннем периоде, в промежуточном происходит закрепление полученных навыков. ПОЗДНИЙ ПЕРИОД. Данный период характеризуется стабильной неврологической картиной представленной патологии и, как правило, отсутствием активного регресса неврологического дефекта. Основным препятствием для восстановления или улучшения функций являются контрактуры суставов и спастический синдром. При наличии твердого отека и триггерных узлов, провоцирующих спастику, показан структурирующий массаж, в ином случае – успокаивающий. Хороший эффект оказывает постизометрическая релаксация (ПИР) укороченных мышц, сочетание ЛФК с тепловыми процедурами и медикаментозным лечением (препараты, снижающие спастику и улучшающие кровообращение). Незаслуженно забыты этапные гипсовые повязки: достигнутое положение конечности в суставе фиксируется гипсовой лонгетой; актуально, что на следующий день занятие начинается не с нуля, а с достигнутого ранее положения. В случае необходимости, назначаются препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (баклофен, сирдалуд, мелликтин, мидокалм). При наличии неустранимых деформаций конечностей необходимо вовремя решить вопрос об ортопедической коррекции тех или иных деформаций: туторы, ортопедическая обувь, либо оперативное лечение. Критерием для оперативного лечения контрактур является отсутствие малейшего эффекта от комплексного консервативного лечения в течение одной-двух недель. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕГАТИВНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Любой метод лечения или процедура, в том числе и лечебная физультура, с равным успехом может помочь больному или нанести вред. Поэтому в основе назначения тех или иных факторов должна стоять конкретная лечебная задача. Необходимо предостеречь от наиболее типичных ошибок, которые могут приводить к негативным результатам реабилитации, а также к снижению реабилитационного потенциала пациента:
|
|
|
