|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
ВведениеАктуальность темы В последние 20 лет, с ростом продолжительности жизни мужского населения и не зависимо от уровня развития страны, отмечен рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) (Newling D.W., 1995) (Crawford E.D., 2007 ) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), требующих оперативного лечения (Hood H.M., 1997 ) (Heidler S., 2011 ) (Oelke M., 2013 ), сказываещегося на качестве жизни (КЖ) пациентов, уровень которого не в последнюю очередь определяется возможностью иметь полноценные сексуальные связи. Радикальная простатэктомия (РПЭ) — основной метод лечения больных локализованным раком простаты. Уточнение анатомии простаты и модификация операции способствовали снижению числа осложнений и широкому распространению простатэктомии (Walsh P.C., 2000). Вместе с тем, результаты РПЭ специалисты оценивают неоднозначно, так как риск возникновения осложнений этой операции и их тяжесть достаточно высоки. Наиболее частым осложнением РПЭ является развитие эректильной дисфункции (ЭД) и недержание мочи (НМ) (Klein L.T., 1997 ). Данные осложнения имеют важное влияние на качество жизни молодых пациентов, которые были сексуально активны до операции. Несмотря на очевидные успехи в понимании механизма действия сфинктера мочевого пузыря у мужчин, частота недержания мочи после простатэктомии составляет от 0,8 до 87%, стриктуры пузырно-уретрального анастомоза — 1-20%, а частота ЭД достигает 100% (Аполихин О. И., 2011; Ficarra V., 2009; Patient self-reporting questionnaire on urological morbidity and bother after radical retropubic prostatectomy, 2002; Прести Дж., 2005; Burkhard F.C., 2006; Коган М.И., 2006; Безруков Е.А., 2008; Оха У.К., 2009; Fowler F. J., 1993) Анализ литературы, посвященной лечению недержания мочи консервативными способами показывает, что у данной категории пациентов существует слабость мышц тазового дна и снижение перинеального рефлекса, т.е. способности к рефлекторному сокращению m. levator ani в ответ на любое повышение внутрибрюшного давления (Аль-Шукри С.Х., 1999). Поэтому усилия пациента направлены на увеличение силы мышц таза, а также на выработку и закрепление перинеального рефлекса (Глыбочко П. В., 2012; Рапопорт Л. М., 2009). Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечения недержания мочи после простатэктомии, сохраняющегося в течение 12 месяцев после операции (Глыбочко П. В., 2012; Аляев Ю. Г., 2011; Демидко Ю. Л., 2010; Павлов В. Н., 2009). Потенциальным факторами риска недержания мочи у мужчин, являются: возраст, нарушение когнитивной функции, заболевания, проявляющиеся симптомами нижних мочевых путей, неврологические заболевания и инструментальные манипуляции, проводимые на нижних мочевых путях. После перенесенной радикальной простатэктомии 13% мужчин имеют признаки ургентного недержания мочи (Huckabay C., 2005), так как при длительно существующей инфравезикальной обструкции развивается пролиферация и гипертрофия детрузора. Отмечается увеличение толщины мышечного слоя и, как следствие, повышение внутрипузырного давления. Это приводит к относительному снижению кровотока в стенке мочевого пузыря и компенсаторной сосудистой пролиферации. Развивающаяся парциальная денервация детрузора приводит к ишемии стенки мочевого пузыря, хронической гипоксии, что способствует проявлению и усугублению симптоматики гиперактивности детрузора (Brading A., 2004). Дисфункция мочевого пузыря в послеоперационном периоде в значительной мере обуславливается гиперактивностью детрузора, что снижает способность стенки мочевого пузыря к растяжимости и приводит к возникновению ургентных позывов и мочеиспусканиям небольшими порциями. Следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений это проявления уже имевшейся дисфункции мочевого пузыря на дооперационном этапе, однако нарушение анатомии малого таза и ослабление сфинктерного аппарата являются отягчающими факторами расстройств мочеиспускания (Голубцова Е. Н., 2011). Оценка частоты послеоперационной детрузорной гиперактивности после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ также очень широка (2-77%). Продолжительность этого состояния составляет около 1 года (Mearini L., 2014) (Porena M., 2007). Гиперактивность, как и повреждение уретрального сфинктера, может быть результатом не только непосредственного повреждения мышцы, сколько нарушением иннервации, возникающей после операции (Carlson K.V., 2001). Этот фактор может быть причиной слабости сфинктера (Groutz A., 2000; Noguchi M., 2006). Большинство пациентов, страдающих недержанием мочи после радикальной простатэктомии, имеют недостаточность сфинктера как одну из его причин (Groutz A., 2000). У 20-50% больных, по данным уродинамического исследования, недостаточность сфинктера является единственным симптомом (Велиев Е. И., 2011). Около 40% пациентов с недостаточностью внутреннего сфинктера имеют признаки гиперактивности детрузора или сниженную комплаентность мочевого пузыря (или сочетание этих факторов) (Haab F., 1996). Сами по себе эти состояния не являются основными причинами развития недержания мочи в послеоперационном периоде, однако могут усиливать клиническую симптоматику. Более 30% больных в возрасте старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания, в связи с которыми невозможно проведение плановых операций, какой является РПЭ. Появление HIFU-абляции (High Intensity Focused Ultrasound — высокой интенсивности фокусированный ультразвук— ВИФУ) — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным (Крупинов Г. Е., 2010). Вместе с тем, полная ЭД после ВИФУ-абляции развилась у 31,1% пациентов (n-79), однако, следует отметить, что у половины этих больных степень выраженности её уменьшалась пропорционально времени послеоперационного периода (Крупинов Г. Е., 2010). ВИФУ терапия (ТУР с ВИФУ) наиболее эффективный метод альтернативного лечения больных с локализованной и местнораспространенной формой (ТЗа) рака предстательной железы (РПЖ), при отсутствии у них противопоказаний. Частота недержания мочи после ТУР с ВИФУ составляет до 13%, эректильной дисфункции до 30,8% (Limani K., 2014). Трансуретральная резекция (ТУР) — наиболее распространенная хирургическая эндоскопическая операция в лечении гиперплазии простаты (Аляев Ю.Г., 2001 ) (Цариченко Д.Г., 2000). Также после трансуретральной резекции аденомы простаты частота стрессового недержания мочи составляет до 26% (Ketabchi A.A., 2013 ) . Частота эректильной дисфункции (ЭД) после ТУР аденомы составляет до 40% (Ахвледиани Н. Д., 2006) (Козлов С.А. , 1987) (Ефремов Е.А. , 2005). Так же известно, что около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания. В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУР) (Oelke M., 2013 ). Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностью у больных, страдающих ДГПЖ ТУР простаты имеет целый ряд осложнений (Oelke M., 2013 ). Одним из таких осложнений является ЭД. В настоящее время считается доказанным, что в 4—40% случаев у пациентов, перенесших ТУР простаты по поводу ее гиперплазии, развивается ЭД той или иной степени выраженности (Favilla V., 2013 ). Термин эректильной дисфункции широко используется для обозначения постоянной или периодической неспособности достижения и/или поддержания эрекции достаточной для проведения полового акта (von Bodman C., 2011). Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования в физиологии, фармакологии и других дисциплинах позволило приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. В момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел, за счет увеличения которых вены кавернозных тел прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации. В настоящее время считается, что окись азота, выделяемая нехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтез которой которого происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы, играет ключевую роль в «запуске» эрекции полового члена (Hurt K.J., 2012 ). Физиологическим антагонистом NO является вазоконстриктор, дающий противовоспалительный, митогенный и профибротический эффект, эндотелин-1 (Hedlund P., 1995 ). Есть еще интересный аспект в физиологии эрекции. Мышцы тазового дна играют значительную роль в формировании последней. Сокращения m. ischiocavemosus и m.bulbocavemosus формируют увеличение интракавернозного давления и обуславливают уровень тумесценции полового члена. M.bulbocavemosus осуществляет компрессию глубокой дорзальной вены полового члена, чтобы предотвратить отток крови из кавернозных тел (Dorey G., 2005 ). Имеющиеся сведения о патогенезе ЭД после операций на простате многообразны, а подчас и противоречивы. Предполагаются васкулогенная, нейрогенная и психогенная природа возникающих расстройств эрекции. Отдельными авторами обсуждается вопрос о термической или механической травме сосудисто-нервных структур, проходящих по капсуле предстательной железы. Таким образом, до настоящего времени истинные причины и оптимальные способы диагностики послеоперационных нарушений эрекции не установлены, что связано со значительными методологическими дефектами проведенных исследований (Vale J., 2000). Благоприятные исходы операции не ограничиваются излечением от рака предстательной железы, устранением симптомов нижних мочевых путей, созданием условия для предотвращения прогрессирования рака простаты. Важно возвращение исходного качества жизни — восстановление удержания мочи и эректильной функции, если это необходимо пациенту. C целью ускорения восстановления эректильной функции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию обнадеживающие результаты показывает ежедневное применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа в послеоперационном периоде по данным мультицентровых, рандомизированных, слепых, плацебо-контролируемых исследований (Stolzenburg J.U., 2015; Moncada I., 2014 ). Отмечен значимый эффект восстановления в группе, принимавших фармпрепарат по сравнению с группой, которая его не принимала (Natali A., 2015 ). Еще одним фактором, определяющим назначение последнего у больных с недержанием мочи является показание к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы-5 с целью лечения детрузорной гиперактивности (Thuroff J. W., 2010). Описано исследование по диагностике, профилактике и лечению ЭД после ТУР предстательной железы и делается весомое предложение, как пример практической значимости, купирования расстройства одним из ингибиторов ФДЭ-5. И все же, нерешенными остаются наиболее значимые вопросы, касающиеся набора эффективных действий по лечения ЭД, возникающей вследствие упомянутых лечебных вмешательств. Наличие большого процента осложнений в виде ЭД после активных лечебных манипуляций на предстательной железе и отсутствие достаточных сведений по вышеуказанным проблемам явилось основанием для собственного исследования. Цель исследования Улучшить результаты лечения и реабилитации больных с эректильной дисфункцией после операций на предстательной железе Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость 1. Диссертация представляет актуальную научно-практическую работу, посвященную исследованию реабилитации пациентов после радикальной простатэктомии, выполненной по поводу рака, трансуретральной резекции простаты по поводу аденомы, а также трансуретральной резекции и высокоинтенсивной абляции простаты по поводу рака. 2. Разработан и внедрен в практику прогностические факторы восстановления удержания мочи — состояние эректильной функции до операции и ее актуальность в послеоперационном периоде. 3. Проведена сравнительная оценка сроков восстановления удержания мочи у пациентов после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. 4. Определена практическая ценность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа вместе с тренировкой мышц таза у пациентов с недержанием мочи и эректильной дисфункцией после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ. Реализация результатов работы Результаты проведенного исследования применяются в практической работе клиники урологии УКБ №2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Данные, полученные в ходе исследования, применяются в обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей курса повышения квалификации. Апробация результатов исследования Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ХП, ХШ, Х^ Конгрессах Российского Общества Урологов в 2012, 2013 и 2014 годах соответственно. А так же, на VII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в 2013 году. Апробация диссертации состоялась 26 июня 2015 года на совместной научно-практической конференции кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, клиники урологии УКБ № 2 и НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения, выносимые на защиту 1. Актуальность продолжения эректильной функции после РПЭ по поводу рака, ТУР простаты по поводу аденомы, а также ТУР и ВИФУ по поводу рака простаты значимо снижается. 2. Состояние эректильной функции перед РПЭ, ТУР, ТУР и ВИФУ значимый прогностический фактор восстановления удержания мочи на фоне тренировки мышц таза; 3. Актуальность восстановления эректильной функции после РПЭ, ТУР, ТУР и ВИФУ значимый прогностический фактор восстановления удержания мочи на фоне тренировки мышц тазового дна; 4. Применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа тадалафила в сочетании с тренировкой мышц таза повышает эффективность и уменьшает сроки восстановления эректильной функции и удержания мочи у больных после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ; Связь диссертации с планом научных исследований Название комплексной темы, в рамках которой выполняется исследование, номер государственной регистрации: «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в уронефрологии и при проблемах репродуктивного здоровья человека», № 01201168523 Публикации по теме исследования По теме диссертации опубликовано 5 работ, все 5 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация построена по классическому типу и изложена на 130 страницах машинописи, иллюстрирована 69 диаграммами, 3 рисунками, 1 таблица. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников. Похожие материалы Дата публикации: 03 апреля 2017 . |
|
|
