1. Помощь на месте происшествия

Эндрю Свэйн, Дэвид Гранди

На детей приходится только 5 % от всех случаев травмы спинного мозга; чаще всего это происходит вследствие дорожно-транспортных происшествий или падения с высоты, превышающей рост ребенка. У детей чаще, чем у взрослых, возникают полные повреждения спинного мозга. Эффект первичной травмы необратим, но спинной мозг подвержен еще и риску дальнейшего повреждения, обусловленного неправильным обращением с пострадавшим на ранних этапах лечения. Персонал машины скорой помощи и приемного отделения должен предполагать травму спинного мозга у пострадавших без сознания — исходя из обстоятельств ее получения, а у пострадавших в сознании — на основании данных анамнеза и краткого обследования. Если такое подозрение возникло и спинномозговую травму исключить нельзя, то с пострадавшим необходимо обращаться должным образом с самого начала.

Причины травмы спинного мозга у 126 больных, поступивших в спинальный центр
герцога Корнуолльского в 1997-1999 гг. 

Врач может стать свидетелем несчастного случая или прибыть на место происшествия, особенно если пострадавшего трудно высвободить из поврежденного автомобиля. Повреждения спинного мозга чаще всего происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, при которых транспортные средства переворачиваются, у непристегнутых и выброшенных пассажиров, а также у мотоциклистов. Другие распространенные причины включают падения с высоты, столкновения на большой скорости и некоторые типы спортивной травмы (например, ныряние на мелководье, падения при борьбе за мяч в регби). Отсутствие сознания, боль в спине или шее, нарушения чувствительности, потеря силы в конечностях — это симптомы, указывающие на необходимость особой внимательности и осторожности при перемещении и транспортировке пострадавших. Две наиболее распространенные причины, по которым на месте происшествия не удается выявить травму спинного мозга,— это нарушение сознания (вследствие травмы или алкогольного опьянения) и сопутствующие повреждения при множественной травме (которые своей очевидностью отвлекают внимание). Пока не будет проведено тщательное клиническое и рентгенологическое исследование, необходимо считать, что у всех пострадавших из перечисленных групп риска имеется нестабильное повреждение позвоночника.

Приблизительно в 10 % случаев травма спинного мозга затрагивает два уровня и более. Иногда она может сочетаться с отсутствием находок при рентгенологическом исследовании (травма спинного мозга без рентгенологических аномалий, spinal cord injury without radiological anomaly — SCIWORA). Такие травмы могут быть обусловлены вызывающими нестабильность повреждениями связочного аппарата, а также другими поражениями мягких тканей (например, травматическим центральным пролапсом межпозвоночного диска). SCIWORA чаще встречается у детей.

Пострадавший без сознания

Необходимо считать, что травма, которая привела к потере сознания, также повредила и шейный отдел позвоночника. Только рентгенографическое исследование шейного отдела (на всем его протяжении!) позволяет исключить этот диагноз. До проведения этого исследования голову и шею нужно осторожно перевести в нейтральное (анатомическое) положение и зафиксировать в нем. В принципе это может сделать руками медицинский сотрудник, но так как иммобилизация не должна быть нарушена во все время транспортировки, то удобнее и надежнее использовать специальные приспособления: жесткую воротниковую шину правильного размера в сочетании с мешочками с песком или валиками по обе стороны от головы. Мешочки с песком (или валики) фиксируются к голове и воротниковой шине с помощью лент. Если несмотря на грубую неустраненную деформацию позвоночника наложена воротниковая шина, то высок риск дальнейшего повреждения шейного отдела спинного мозга из-за искривления или сдавления. Деформация позвоночника должна быть устранена при условии, что попытки устранения не усиливают боль и не усугубляют неврологическую симптоматику. Деформацию позвоночника также нельзя пытаться устранять, если голова блокирована в положении кривошеи (что наблюдается при вращательных подвывихах в атланто-осевом сочленении); в этих случаях голову фиксируют в том положении, в котором она находится.

У пострадавших без сознания высока вероятность повреждения не только шейного отдела позвоночника, но также грудного и поясничного, поэтому следует осторожно выпрямить туловище и устранить ротацию. Чрезвычайно важно, чтобы при переворачивании или подъеме пострадавшего в нейтральном положении поддерживался весь позвоночник. От свидетелей происшествия можно получить полезную информацию, а при беглом осмотре поверхностных ран предположить механизм травмы; например, раны на лбу часто сопутствуют повреждениям шейного отдела позвоночника, возникшим вследствие переразгибания шеи. Положение на спине (рис. 1.3 г) обеспечивает наилучшую иммобилизацию позвоночника, позволяет проводить реанимационные мероприятия и быстро оценить характер травм.

С другой стороны, в положении на спине у пострадавших без сознания высок риск пассивной регургитации содержимого желудка и аспирации рвотных масс. Этих осложнений можно избежать посредством интубации трахеи, которая является идеальным способом защиты дыхательных путей у пострадавших без сознания. Если интубировать трахею нельзя (из-за технических сложностей, отсутствия оборудования или квалифицированного специалиста), то пострадавшего следует осторожно «перекатить как бревно» (то есть как единое целое) из положения на спине в модифицированное положение лежа на боку. В этом положении больной лежит на боку (под углом 70-80° к горизонтальной плоскости) с подложенной под голову рукой (что поддерживает ее в нейтральном положении), жидкое содержимое свободно оттекает изо рта (и не попадает в дыхательные пути), а жесткий воротник, наложенный до перекатывания, сводит к минимуму движения в шейном отделе позвоночника. Несмотря на все преимущества, это положение является неустойчивым, и поэтому пострадавшего нужно поддерживать двумя руками в области плеча и бедра (рис. 1.3 б). Перекат должен выполняться при участии не менее чем четырех человек, действия которых должны быть тщательно скоординированы во избежание ненужных движений в каждом из отделов позвоночника. Во время переката руководитель вращает голову пострадавшего по дуге, а остальные синхронно перемещают все тело (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Расположение персонала и положение рук при перекатывании пострадавшего, «как бревно», из положения на спине в положение на боку. Находящийся слева сотрудник не принимает участия в манипуляции — он наблюдает за состоянием спины

Положение лежа на животе (1.3 в) недопустимо, потому что может существенно затруднить дыхание, особенно при тетраплегии. На курсах по оказанию первой помощи и сердечно-легочной реанимации, предназначенных для непрофессионалов, рекомендуют придавать пострадавшим без сознания так называемое «коматозное положение», или положение полулежа (1.3 а). В этом положении отдается предпочтение обеспечению проходимости дыхательных путей и простоте укладки в ущерб приданию шейному отделу позвоночника правильной анатомической позиции. Это «коматозное положение» противопоказано, потому что приводит к ротации шеи. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная оксигенация исключительно важны. Если на пострадавшем имеется мотоциклетный шлем, закрывающий все лицо и препятствующий доступу к дыхательным путям, то снимать его должны два человека: один обеими руками иммобилизует шею снизу, в то время как другой стягивает шлем, сдвигая его над ушами (рис. 1.5). На некоторых современных мотоциклетных шлемах имеются спусковые кнопки, которые позволяют сдвинуть часть шлема вверх и обеспечить доступ ко рту. После укладки пострадавшего и иммобилизации шеи нужно открыть рот, выдвинув вперед нижнюю челюсть или приподняв подбородок, но не запрокидывая головы. Затем из полости рта удаляют содержимое, устанавливают ротоглоточный воздуховод правильно подобранного размера и обеспечивают подачу дыхательной смеси с высокой фракционной концентрацией кислорода.

Рис. 1.5. Для безопасного снятия мотоциклетного шлема, закрывающего все лицо, требуется участие двух человек. Один иммобилизует шею обеими руками в нейтральном положении снизу, а другой в это время расстегивает ремешок шлема, разводит боковые части шлема в стороны и слегка перемещает его вверх. Наклоняя шлем вперед, можно избежать сгибания шеи, потому что задний край шлема перемещается, не задевая затылок; в этот момент нужно следить за тем, чтобы нос пострадавшего не был закрыт.

Показания для интубации трахеи при травме спинного мозга и позвоночника такие же, как при других травмах — нарушение проходимости дыхательных путей и низкое насыщение артериальной крови кислородом (SaO₂ < 90 %), несмотря на подачу смеси с высокой фракционной концентрацией кислорода. При аккуратном выполнении интубация трахеи при травме спинного мозга вполне безопасна и может проводиться на месте происшествия или в приемном отделении — в зависимости от уровня сознания пострадавшего и квалификации медицинского сотрудника. Оротрахеальная интубация трахеи будет безопаснее, если ассистент зафиксирует голову в нейтральном положении и сведет к минимуму движения шеи. Интубацию трахеи облегчает применение стилетов и проводников-трубкообменников. Можно использовать и другие приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей, например ларингеальную маску или трахеопищеводную трубку Combitube, но они имеют свои недостатки: первая не предупреждает аспирацию, а для применения второй требуются особые навыки.

При тетраплегии нужно по возможности избегать отсасывания отделяемого из дыхательных путей, потому что отсасывание стимулирует рефлекс с блуждающего нерва, усугубляющий уже имеющуюся брадикардию и иногда приводящий к остановке сердца (также см. ниже). Риск нежелательных рефлексов с блуждающего нерва можно свести к минимуму, если заранее ввести атропин и начать ингаляцию кислорода. По прибытии в больницу интубировать трахею у пострадавших с переломами или вывихами в шейном отделе позвоночника лучше всего с помощью фибробронхоскопа.

Сразу после обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо установить венозный катетер и наладить капельницу; травме спинного мозга часто сопутствуют другие повреждения, требующие инфузионной терапии. Травма шейных и верхних грудных отделов спинного мозга может приводить к симпатической блокаде, вызывающей в свою очередь артериальную гипотонию; в этом случае пострадавшим иногда ошибочно переливают чрезмерные объемы инфузионных растворов.

Если состояние дыхания и кровообращения удовлетворительно, то прямо на месте происшествия или в машине скорой помощи можно провести краткое обследование. Определяют частоту дыхания, ЧСС, АД, оценивают уровень сознания и реакцию зрачков. Осматривают голову, грудь, живот, таз и конечности на предмет явных признаков травмы. При тетраплегии или высокой торакальной параплегии может наблюдаться диафрагмальное дыхание вследствие паралича межреберных мышц. В парализованных конечностях отмечается низкий мышечный тонус в сочетании с арефлексией. При осмотре спины (его проводят, если только это не вызывает затруднений) можно выявить деформацию позвоночника или увеличение межостистых промежутков.

Пострадавший в сознании

Симптомы травмы спинного мозга включают в себя боль в спине или шее, слабость или вялый паралич в конечностях, нарушения чувствительности (см. рамку). Как и у пострадавших без сознания, необходимо иммобилизовать позвоночник, обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание и кровообращение. Собирают краткий анамнез, что помогает точнее определить уровень травмы спинного мозга, а также выявить сопутствующие повреждения, которые могут привести к гипоксии или гиповолемическому шоку, ухудшая оксигенацию спинного мозга. Пострадавших нужно заставлять лежать, потому что некоторые из них перед развитием паралича способны пройти небольшое расстояние; кроме того, положение на спине предотвращает ортостатическую гипотонию. Пострадавшего спрашивают, ощущает ли он свои конечности и может ли двигать ими.

Обезболивание

В острой фазе травмы спинного мозга очень важно адекватное обезболивание, особенно при сочетанных повреждениях. Начать лучше с введения опиоидов в/в медленно, тщательно титруя дозу до достижения комфортного состояния пострадавшего. Если поврежден шейный или верхний грудной отдел спинного мозга, то высока вероятность угнетения дыхания; у таких пострадавших опиоиды следует применять с осторожностью, наготове должен быть антагонист опиатных рецепторов — налоксон. Угнетение дыхания можно своевременно выявить, если тщательно наблюдать за уровнем сознания, частотой и глубиной дыхания, а также за SaO₂. Для базового обезболивания можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в/м или ректально.
 

	Жизнь после травмы спинного мозга