Методики лечения при нарушении мочеиспускания

Воздействия физиотерапевтическими средствами на мочевой пузырь при травме спинного мозга могут быть различными в зависимости от характера нарушений мочеиспускания и функционального состояния пузыря.

Транскутанная электростимуляция мочевого пузыря

С этой целью применяют различные способы и средства.

При гипотоническом синдроме эффективны:

1. Диадинамические токи. Два электрода размерами 10х10 см накладывают над лоном по бокам от средней линии живота. Однотактный ток подают 2 мин, ритм синкопа - 3 мин. По методике А. Р. Утца сила тока составляет 5-20 мА, на курс 6-12 процедур ежедневно. Может быть использован ритм синкопа от 5 до 10 мин с расположением катода на промежности, анода - над лоном.

2. Синусоидальные модулированные токи. Расположение электродов абдоминально-сакральное, режим 1, род работы 2, "посылка-пауза", частота 20 Гц. Род работы 4, "посылка-пауза", частота 20-150 Гц, глубина модуляций от 0 до 100 %. Посылка 3 мс, пауза 3 мс.

3. Экспоненциальный ток. Электрод размером 8х8 см фиксируют над лоном. Второй электрод размером 100х150 см - на пояснично-крестцовом отделе. Частота 8-12 Гц, число модуляций 12-24 в 1 мин, время 20 мин, на курс 10-12 процедур ежедневно.

4. Электрофорез. Расположение электродов по методике В. А. Смирнова: активный анод - над лоном, катод - на пояснично-крестцовом отделе. Применяемые лекарственные вещества: 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида, 0,1 % раствор прозерина гидрохлорида. Мы с успехом применяли электрофорез 0,25 % раствора кофеин-бензоата натрия и кальция хлорида.

5. Гальванизация. Анод располагают на позвоночнике в области Т10-L2 позвонков, катод - на промежности. Сила тока 15 мА, время 20 мин, курс 15 процедур, ежедневно.

6. Дарсонвализация на область промежности, внутреннюю и переднюю поверхности бедер в верхней трети. Время 5-10 мин. На курс 20 процедур, ежедневно.

7. Соллюкс на подчревную область по 15-20 мин. На курс - 7-10 процедур, ежедневно.

При гипертоническом синдроме показаны:

1. Диадинамические токи. Электроды располагают над лоном. Двухтактный ток, короткий период - 3 мин, длинный период - 2 мин, сила тока - 5-20 мА, на курс 10-12 процедур.

2. Синусоидальные модулированные токи. Расположение электродов - абдоминально-сакральное. Режим 1-й, род роботы 3-й, "посылка-пауза", частота 150 Гц, глубина модуляций 100 %, посылка - 5 мс, пауза - 5 мс, на курс 12 процедур, ежедневно.

3. Э. п. УВЧ. Отпускается по поперечной методике. Доза олиготермическая. Время 15-20 мин, на курс -10 процедур, ежедневно. Следует отметить, что применение э. п. УВЧ противопоказано при гематурии.

4. Электрофорез. Расположение электродов абдоминально-сакральное, через процедуру проводится смена полярности. Сила тока 20-30 мА, время 30-40 мин. Применяют 1 % раствор атропина сульфата, вводимого с анода, может быть использован магния сульфат.

Из перечисленных методов трудно отдать предпочтение какому-либо одному. Мы с одинаковой степенью эффективности применяем эти лечебные средства. В ряде случаев при отсутствии результата при одной методике проводам второй курс лечения другим методом. Поэтому сформулировать показания к дифференцированному использованию указанных средств, на наш взгляд, не представляется возможным, да и вряд ли в этом есть необходимость.

Функциональная электростимуляция мочевого пузыря

Стимуляция проводится для формирования позыва путем усиления афферентации с рецепторов мочевого пузыря. При этом моделируют естественные условия мочеиспускания. Процедура показана в случаях отсутствия позыва, при наличии остаточной мочи более 100 мл, у больных с недержанием мочи. Техника проведения следующая.

Через катетер, соединенный с аппаратом, состоящим из системы для заполнения и опорожнения мочевого пузыря, устройства, регулирующего внутрипузырное давление, и системы стимулирующих электродов - ректального катода и накожных анодов - мочевой пузырь капельно (50-100 капель в 1 мин) заполняют антисептическим раствором (фурацилин) температуры 37°С. По достижении заданного внутрипузырного давления через систему реле включают стимулирующее устройство - наступает фаза активного выведения мочи с участием больного. По мере истечения мочи и падения впутрипузырного давления цепь размыкается и электростимуляция прекращается. Параметры стимулирующего сигнала подбираются индивидуально и лежат в пределах: сила тока 10- 30 мА, частота импульса 10-30 Гц, длительность импульса 0,5 м/с.

Для коррекции пузырного рефлекса электростимуляцию можно проводить с различными лекарственными веществами, вводимыми внутрипузырно. При этом в случае гипорефлекторного пузыря в раствор добавляют средства, повышающие тонус (прозерин, стрихнин), в случаях гиперрефлекторного пузыря - средства, снижающие проводимость (новокаин, атропин). Функциональная стимуляция проводится ежедневно, 2 раза в день в течение 10- 15 дней.

Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря

Применяют токи прямоугольной формы, генерируемые стимулятором ЭСЛ-1 или "Альвар" (В. А. Торицин, 1970, 1971). Для этой цели Н. Е. Савченко и А. В. Мохорт (1970) использовали отечественный аппарат производства Киевского завода медоборудования. П. С. Серняк и соавторы (1984) в этих целях применяли аппараты "Тонус-1", "Тонус-2" и "Амплипульс".

Активный электрод подводят к мочевому пузырю через прямую кишку, индифферентный устанавливают попеременно в течение сеанса над лоном, на крестец и в области нижних грудных позвонков. Стимуляцию проводят по 15 мин при каждом новом расположении электродов. Ток прерывистый с подачей 5 с и интервалом 10 с. Курс 10-15 процедур.

Трансректальная стимуляция мочевого пузыря при помощи синусоидального модулированного тока по методике А. Р. Утца заключается в следующем.

Первый электрод площадью 200 см2 фиксируют над лоном, второй электрод в форме изогнутой пластинки вводят в прямую кишку. Сила тока 20-40 мА. Для снижения тонуса детрузора: частота тока 20 Гц, режим переменный, род работы - постоянная модуляция и "посылка-пауза" по 5 мин. Для повышения тонуса детрузора: частота тока перемежающаяся-20-150 Гц, "посылка- пауза" по 5 мин. На курс 12 процедур, ежедневно.

По мнению В. И. Черновского и С. С. Чипко (1985), трансректальная электростимуляция при высоких уровнях повреждения спинного мозга сокращает сроки восстановления рефлекторного мочеиспускания почти вдвое. Считают (А. А. Вишневский, А. В. Лившиц, 1973; В. В. Торицин, 1971), что улучшение показателей уродинамики при трансректальной электростимуляции мочевого пузыря наступает за счет дополнительной афферентной импульсации в результате раздражения электрическим импульсным током рецептивного аппарата прямой кишки, что усиливает кишечно-пузырной и сегментарный спинномозговой рефлексы.

С. Godec и соавторы (1975, 1976) при расстройствах мочеиспускания проводили электростимуляцию анального сфинктера прямоугольными импульсами в режиме: длительность 1 мс, частота следования 20 Гц, амплитуда 35-15 В, продолжительность 5 мин. В. R. Hopkinson и R. Lightwood (1967) применили штепсельные электроды в портативный электростимулятор. Использовались параметры: частота следования импульсов 200 Гц, длительность 1 мс, амплитуда до 9 В. А. В. Лившиц и соавторы (1983) модифицировали этот метод воздействия на мочевой пузырь посредством электростимуляции анального сфинктера. В модификации параметры установлены в пределах: длительность импульса 0,8-1 мс, форма тока прямоугольная, двухфазная, частота следования 50 импульсов в 1 с, напряжение выходного тока от 4 до 15 В. Для этих целей ими же был создав специальный электростимулятор мочевого пузыря ЭСМП-15-1 с кольцевыми пластинчатыми электродами, расположенными на пластмассовых пробках.

Контактная электростимуляция мочевого пузыря

Контактная электростимуляция мочевого пузыря - имплантация радиочастотного стимулирующего устройства через срединный разрез брюшной стенки.

Электроды прикрепляют к стенкам мочевого пузыря, а под апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота подводят приемник, соединенный с электродами. Брюшную стенку герметизируют полностью. Больной по мере необходимости включает портативный радиочастотный генератор, сигналы которого наводят на приемник, настроенный с генератором в резонанс. Электрическое раздражение, преображаясь в приемнике, через электроды поступает к мочевому пузырю, вызывая его сокращение.

По мнению авторов, такой метод электростимуляции, вызывая усиление сократительной функции детрузора, способствует восстановлению активного мочеиспускания, а также положительно влияет на функцию почек, надпочечников и кишок. Нам пришлось лечить 18 больных из 23 оперированных в НИИ хирургии им. А. В. Вишневского в целях имплантации радиочастотного стимулирующего устройства для мочевого пузыря. Из этого количества 8 человек не пользовались электростимулятором, 7 человек не применяли его из-за поломки генератора и только 2 больных нерегулярно прибегали к его помощи.

К. Р. S. Соldwell (1963), К. Р. S. Соldwell и соавторы (1968) предложили метод электростимуляции мочевого пузыря с помощью электродов, имплантированных в анальный сфинктер. Метод может быть применен также и при расстройствах дефекации. Е. В. Ткач, С. Н. Кассовская и А. У. Жакиленков (1976) при лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с травмой спинного мозга разработали методику чрескожной имплантации микроэлектродов в крестцовые отверстия и коагуляции корешков аппаратом ДК-3 при мощности высокочастотного тока 5-7 Вт с экспозицией 1,5 мин.

Физиотерапия при осложнениях в системе мочевыделения

Имеются сообщения (Т. В. Карачевцева и соавт., 1983) об использовании токов надтональной частоты и ДМВ при цистите. Токи надтональной частоты подводят через ректальные электроды, интенсивность - с 3-й до 6-й ступени мощности по шкале аппарата "Ультратон", экспозиция 8-10 мин, на курс-6-10 процедур. ДМВ отпускают излучателем 10,5 см, направленным на область проекции мочевого пузыря; мощность 8-12 Вт, на курс 10 процедур. И в том, и в другом случае отмечаются улучшение состояния слизистой оболочки пузыря (по данным цистоскопии) и его сократительной функции (по данным ЭМГ). Клинический эффект проявляется уменьшением дизурических явлений, исчезновением пиурии. Очевидно, положительный результат лечения обусловлен улучшением регионарного кровообращения.

А. И. Глухов и В. А. Кияткин (1983) рекомендуют применять электромагнитное поле сверхвысокой частоты в дециметровом диапазоне при лечении хронического пиелонефрита. По данным авторов, при этом отмечается снижение лейкоцитов и эритроцитов в моче, увеличиваются почечный кровоток и почечный плазмоток. Воздействие физическими факторами позволяет улучшить гемодинамику при существующем пиелонефрите и повысить дезинтоксикационную способность почек. Процедуры проводят с помощью аппарата "Волна-2" прямоугольным излучателем дистанционно, зазор 3-4 см над поясничной областью, частоты 460 мГц, доза воздействия II-III (20- 40 Вт), время 15-20 мин, на курс 10-12 процедур, ежедневно. При применении аппарата "Ромашка" устанавливается интенсивность воздействия III (12 Вт).

Т. А. Ларионова и соавторы (1984) отмечают положительное влияние гипероксии на функцию почек. Для ГБО авторы использовали камеру ОКА-МТ в рабочем режиме 1,5 ата в течение 50-60 мин, на курс 8-10 процедур.

Мы применяем при пиелонефрите э. п. УВЧ с хорошими результатами. Метод может быть использован и при хронической почечной недостаточности. При этом повышается азотовыделительная функция почек, нормализуется уровень мочевины и креатинина в крови за счет улучшения почечного кровотока и повышения клубочковой фильтрации (В. С. Пилотович и соавт., 1983). Чаще других методов мы используем индуктотермию. Процедуры проводятся на поясничную область с помощью спиралевидного кабельного электрода. Частота 13,5 мГц, мощность 250 Вт, сила тока 180-200 мА, экспозиция 20 мин, ЯЙ курс 12-15 процедур, ежедневно.

Физиотерапевтические методы могут оказаться полезными при уролитиазе. После индуктотермии области живота (при расположении камня в мочеточнике) или области спины (при расположении камня в почечных лоханках) при силе анодного тока 180-200 мА проводится водная нагрузка (300-400 мл жидкости внутрь) Через 20 мин воздействуют СМТ. Один электрод площадью 20 см2 помещают на проекционную зону почки, второй площадью 60 см2 - над лоном. Род работы 2, 20-30 Гц, "посылка-пауза" (по 4-6 с), частота посылок 20-30 в 1 с, глубина модуляций 100 %, продолжительность воздействия 5-7 мин, режим переменный, сила тока - до появления у больного эквивалента позыва в виде ощущения давления (обычно от 10-15 до 35-40 мА). Затем расположение электродов меняют. Параметры стимуляции те же, курс 15 процедур. Рекомендуют (А. А. Ли, 1983) применять СМТ в комплексе с хлоридно-натриевыми ваннами, водной нагрузкой и лекарственным растворителем (магурлитом).

Представляет интерес метод лечения с помощью аппарата "Литотриптер" (разработка ФРГ). Процедура проводится в ванне, наполненной водой. Ультразвуковые колебания фокусируются на области проекции камней в почках. Способ обеспечивает разрушение камней в песок, который выводится с мочой при водной нагрузке, при этом обеспечивается сохранность паренхимы почки. Такое же действие у установок "Дорнье".

Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. - К: Здоровья, 1991