Уход за мочевым пузырем и лечение недержания мочи после травмы спинного мозга

После травмы спинного мозга возникают нарушения мочеиспускания. Если спинной мозг поврежден выше крестцовых сегментов, то развивается гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлексия детрузора). Если поврежден конус или конский хвост, то говорят о гипоактивном типе дисфункции мочевого пузыря (арефлексии или гипорефлексии детрузора). Хотя степень активности детрузора можно предсказать исходя из уровня повреждения спинного мозга, через 3-4 месяца после травмы следует провести уродинамическое исследования, которые позволяют планировать определенный алгоритм ухода за мочевым пузырем.

Острый период

В остром периоде спинальной травмы, в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга, используют постоянную и периодическую катетеризацию, постукивание и надавливание в надлобковой области, а также эпицистомию.

Отдаленный период

Принципы ухода за мочевым пузырем в отдаленном периоде травмы спинного мозга часто остаются теми же, что и в остром. В последнее время возрастает популярность раннего наложения эпицистостомы, и многие больные с тетраплегией предпочитают сохранить ее и после выписки. Давая рекомендации больным, необходимо подчеркивать преимущества самостоятельной периодической катетеризации над всеми остальными способами. У многих мужчин можно использовать кондомный катетер с мочеприемником, что является очень безопасным методом.

Иногда для устранения асинергии проводят эндоскопическое рассечение сфинктера мочеиспускательного канала.

Осведомленность больного в том случае, если у него энурез, и желание улучшить качество жизни повышают спрос на сложные операции по реконструкции нижних мочевыводящих путей. Вид операции подбирается индивидуально. При принятии решения об операции уролог-консультант должен сопоставить пользу от нее с ожиданиями больного и риском хирургических осложнений.

Гиперрефлексия детрузора

Асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала (рис.1) приводит к гипертрофии детрузора и чрезмерно высокому внутрипузырному давлению при мочеиспускании — развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Со временем начинает страдать функция почек. Повреждение почек прогрессирует особенно быстро, когда к описанным нарушениям присоеди­няется инфекция мочевыводящих путей. В таких случаях (почти всегда у мужчин) приоритетной задачей является сохранение почек, тогда как контроль удержания мочи и мочеиспускания имеет второстепенное значение.

Медикаментозное лечение при гиперрефлексии детрузора осуществляется при помощи холиноблокаторов, а методы хирургическое лечение имеет несколько вариантов:

• Цистопластика

• Стимуляция передних корешков крестцовых спинномозговых нервов

• Ризотомия

• Операция отведения мочи

Ниже представлен краткий обзор некоторых вмешательств, которые позволяют восстановить способность к удержанию мочи и облегчить самостоятельную катетеризацию.

Цистопластика

Если консервативное лечение холиноблокаторами неэффективно, а постоянная катетеризация мочевого пузыря противопоказана, необходимо выполнить ризотомию или цистопластику.

У женщин асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала развивается очень редко, и у них главным показанием к цистопластике является тяжелое недержание мочи, а не защита верхних мочевыводящих путей.

Чтобы полностью устранить недержание мочи, даже после цистопластики может потребоваться применение холиноблокаторов.

Нейромодуляция и стимуляция передних корешков крестцовых спинномозговых нервов

Для полного опорожнения парализованного мочевого пузыря у больных с полным перерывом спинного мозга выше крестцовых сегментов с успехом применяется функциональная электростимуляция передних корешков спинномозговых нервов S2, S3 и S4. К дополнительным достоинствам стимуляции можно отнести облегчение дефекации, а также индукцию эрекции у мужчин.

Стимуляцию передних корешков S2, S3 и S4 проводят с помощью передатчика, который имплантируют под кожу (рис.2). Одновременно с установкой стимулятора выполняют заднюю ризотомию. Это позволяет устранить рефлекторное недержание мочи, улучшает растяжимость мочевого пузыря, снижает риск асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, так что ни стимуляция, ни переполнение мочевого пузыря не вызовут вегетативных нарушений.

Задняя ризотомия приводит к утрате рефлекторной эрекции и эякуляции, поэтому в настоящее время у мужчин в качестве альтернативы ей изучается возможность нейромодуляции. Хотя пока еще не проводилось сравнительных или контролируемых проспективных исследований цистопластики и стимуляции передних корешков крестцовых спинномозговых нервов, но именно последний метод, несмотря на его высокую сто­имость, лучше использовать для избавления больных от мочевого катетера.

Недержание мочи при напряжении

При повреждении конуса спинного мозга и конско­го хвоста, а также при повреждении спинного моз­га на любом уровне у пожилых женщин с сопут­ствующей слабостью мышц тазового дна очень лег­ко возникает недержание мочи, обусловленное слабостью сфинктеров. Недержание мочи при на­пряжении клинически проявляется, когда больной начинает вести более активный образ жизни, на этапе реабилитации. Отхождение мочи происхо­дит, например, при перемещениях на кресло-коляс­ку и из него.

Эффективными способами лечения недержания мочи, вызванного слабостью сфинктеров, являются позадилобковая уретропексия, установка лобково-уретральных слингов, установка свободной вагинальной петли; при гипорефлексии детрузора, когда опорожнение мочевого пузыря осуществляется с помощью натуживания или надавливания, эти ме­тоды могут вызывать обструкцию мочевыводящих путей.

У женщин с параплегией надежным способом, гарантирующим удержание мочи, является ушивание уретры и наложение эпицистостомы; при возможности вместо эпицистостомы целесообразно наложить стому Митрофанова. В ряде случаев используются и другие методы лечения недержания мочи.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря надежно устраняет недержание, но у боль­ных с параплегией эти приспособления быстро из­нашиваются из-за инфекции или повреждения манжеты, особенно при регулярной самостоятель­ной катетеризации. У больных, которые много времени проводят в кресле-коляске, нельзя устанавли­вать манжету искусственного сфинктера вокруг лу­ковичной части мочеиспускательного канала; у мужчин установка манжеты вокруг мембранозной части часто приводит к импотенции. Поэтому у больных с параплегией независимо от пола ман­жету искусственного сфинктера необходимо фик­сировать вокруг шейки мочевого пузыря.

Таким образом, цели лечения спинальных больных — сохранение функции почек и удержание мочи. Уход за мочевым пузырем и лечение недержания мочи в случае травмы спинного мозга осуществляется различными методами, зависящими в основном от уровня повреждения спинного мозга.

	Жизнь после травмы спинного мозга