Методы оценки реабилитационных возможностей и способы объективизации результатов проведения двигательной реабилитации пациентов, перенесших травму спинного мозга

В настоящее время для оценки уровня и степени поражения спинного мозга, а также диагностики уровня психологической и социально-бытовой адаптации разработаны многочисленные шкалы и тесты (5).

Однозначно понятно, что определение уровня повреждения спинного мозга является важным моментом не только в отношении клинической симптоматики, но и формирует исходную базу для решения основных задач кинезитерапии и используется при составлении индивидуальных программ двигательной реабилитации пациентов, перенесших позвоночно-спинальную травму.

Вместе с тем, оценка лишь двигательных нарушений не позволяет оценить весь паттерн расстройств, возникающих у данной категории пациентов.

В начале 70-х годов прошлого века в широкую клиническую практику прочно вошло понятия «реабилитационного потенциала», которое подразумевало «комплекс в основном биологических и личностных, а так же некоторых внешних факторов, обусловливающих или служащих основой восстановления всех форм утраченной активности» (14). В дальнейшем была предложена более полная формулировка понятия реабилитационного потенциала, которое не вызывает возражений и в настоящее время.

Реабилитационный потенциал

Реабилитационный потенциал — это возможности больного человека при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизация реституционных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе.

Обобщенная характеристика реабилитационного потенциала была приведена в последующих многочисленных работах отечественных авторов (42, 47, 59, 64). В структуре реабилитационного потенциала были выделены основные уровни и ведущие компоненты: организационно-медицинский, генетико-конституциональный и патогенетический потенциалы; реабилитационный потенциал личности — интеллектуальный, эмоционально-волевой и мотивационный потенциалы.

При этом справедливыми, с нашей точки зрения, представляются взгляды, которые высказывают некоторые исследователи, что основой теоретико-методического подхода к реабилитации тяжелых пациентов является акцент не на оставшиеся в результате заболевания дефекты, а на то, что сохранилось в личности - внутренние ресурсы и способности индивидуума.

Без сомнения, исход болезни зависит от особенностей патологического процесса, её клинических проявлений, степени выраженности анатомических дефектов, нарушений физических и психических функций. Однако не следует недооценивать роли процессов компенсации и адаптации, которые являются биологической основой реабилитации, поэтому при оценке реабилитационного потенциала и для успешного проведения реабилитационных мероприятий основополагающим моментом являются не утраченные возможности инвалида, а сохранившиеся способности, функциональные резервы и биологические ресурсы.

В восстановлении здоровья, личностного и социального статуса инвалидов решающую роль играют такие приспособительные механизмы как реституция, компенсация, адаптация, иммунитет. Состояние, выраженность и устойчивость этих механизмов определяют возможности (потенциал) больного человека в восстановлении нарушенных функций, ограниченной жизнедеятельности и реинтеграцию в общество (1, 3).

Итак, реабилитационный потенциал можно представить, как обобщенный показатель, включающий сохранившиеся, неповрежденные, несмотря на болезнь, возможности больного к мобилизации саногенетических механизмов (регенерации, компенсации, адаптации, реституции, иммунитета и др.), лежащих в основе восстановления здоровья, трудоспособности, личности и социального положения.

Поэтому реабилитационный потенциал включает три уровня:

1) уровень первого порядка (биологический, организма) — саногенетический потенциал, определяющий возможности к восстановлению или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом и психическом состоянии организма;

2) уровень второго порядка (личностный) — потенциал социализации (ресоциализации) личности больного или инвалида - возможности в условиях болезни или её последствий к восстановлению или компенсации ограничений в различных сферах жизнедеятельности (социальных функций). Его компонентами являются потенциалы восстановления адекватного поведения и ориентации навыков общения, передвижения, самообслуживания, повседневной деятельности, способности к обучению, к выполнению профессиональных обязанностей (трудовой реабилитационный потенциал), активному отдыху и т.д.;

3) уровень третьего порядка (социальный) — потенциал социальной интеграции (реинтеграции) больного, определяющий возможности инвалида к восстановлению обычного для себя положения в обществе, экономической самостоятельности, независимой от социальных служб и окружающих лиц жизнедеятельности, а также включение в обычные условия жизни наравне со здоровыми людьми (36).

Возможности реабилитации на каждом последующем уровне определяются полнотой восстановления на предыдущем, более низком уровне.

Реабилитационный потенциал индивида определяется на основании комплексной характеристики внутренних и внешних факторов.

К внутренним факторам относится состояние соматобиологических, психических, социально-психологических и социальных функций, резервы их восстановления или компенсации, возможности адаптации, генетико-конституциональные особенности организма.

Внешние факторы — это методы и формы реабилитационного воздействия, с помощью которых могут быть активизированы потенциальные возможности больных и инвалидов к восстановлению.

Чем полнее и всестороннее будут учтены эти многочисленные факторы, тем достовернее на их основе будет выведен реабилитационный потенциал индивида.

Из сказанного выше очевидно, что количественная оценка реабилитационного потенциала индивида затруднительна в силу неоднородности составляющих факторов, их неравнозначности, а часто и невозможности строгой квантификации.

Определение реабилитационного потенциала

При оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностический подход к исходу реабилитации на высшем, социальном уровне. Например, реституция на биологическом уровне может быть неполной, но благодаря личностным резервам, целеустремленности, установке на выздоровление и возврату в общество возможно полное восстановление основных форм жизнедеятельности и прежнего социального статуса.

Однако необходимо понимать, что представленные теоретические выкладки по оценке реабилитационного потенциала во многом носят умозрительный характер: для пациентов, перенесших ПСМТ необходимы поиск и разработка новых методических подходов к оценке реабилитационного потенциала. К настоящему времени данный вопрос практически не решен.

Так, в клинической практике наиболее часто используется шкала ASIA (111). Целью обследования при помощи этой шкалы является выявление наиболее каудального уровня, на котором чувствительные и двигательные функции сохранены с обеих сторон. Динамическое тестирование, проведенное по данной методике, позволяет осуществлять контроль за восстановлением утраченных функций, а так же может иметь прогностическое значение.

Для оценки функциональных возможностей пациента и потребности в посторонней помощи используется тест PULSES Profile (5), основанный на шести категориях показателей, которые легли с основу субшкал и определили его название:

P - Physical condition (физическое состояние), U - Upper limb function (функция верхней конечности), L - Lower limb function (функция нижней конечности), S - Sensory components (органы чувств), E - Excretory function (функции тазовых органов), S - Situational factors (ситуационные факторы).

Шкала построена так, что чем ниже получаемый балл, тем выше его функциональные возможности.

Для оценки степени спастичности используется Модифицированная шкала спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticiti), согласно которой выделяется 6 уровней мышечного тонуса (59).

В последние годы в практике восстановительной медицины для двигательной реабилитации стали активно использоваться различные аппаратные комплексы, в связи, с чем возрос интерес к методам оценки мобильности пациентов, перенесших ПСМТ. С этой целью может использоваться тест «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме» (Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory, или SCI-FAI). С помощью этого теста предлагается оценивать функцию ходьбы с учетом трех основных компонентов: параметры / симметричность походки, потребность во вспомогательных приспособлениях для ходьбы и временные / дистанционные характеристики (скорость и расстояние) (69).

Индекс ходьбы Хаузера относится к нозологически неспецифическим тестам, оценивающим походку и отражает как мобильность больного, так и его потребность в вспомогательных средствах передвижения (77).

Для оценки изменений постурального стереотипа целесообразно использовать тест «Устойчивость стояния» (Standing balance), позволяющий оценивать способность поддерживать вертикальное положение (59). Основным достоинством этого метода является простота и доступность, что позволяет использовать его в качестве скринингового метода для оценки эффективности проводимой двигательной реабилитации пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму.

Восстановление нарушенных двигательных функций после позвоночно-спинномозговой травмы важно и для расширения ограничений повседневной жизнедеятельности пациентов.

Для оценки независимости в повседневной жизни используют «Индекс активностей повседневной жизни Бартела», или «Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности Бартела» (Barthel ADL Index), который может использоваться как для базисной оценки, так и позволяет отследить динамику восстановительного процесса. Этот тест охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100. При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, до 21 до 60 - выраженной зависимости, от 61 до 90 - умеренной зависимости, от 91 до 99 - легкой зависимости (99).

При составлении индивидуальных реабилитационных программ также следует учитывать изменения психоэмоционального статуса пациента. Необходимо понимать, что у данной категории пациентов на состояние психических функций влияет несколько причин.

Так, при травме позвоночника, особенно его шейного отдела, в большинстве случаев имеет место сочетанная черепно-мозговая травма, способствующая нарушению психики в последующем. Иной причиной, определяющей степень психических расстройств, является стрессовая реакция на болезнь, что определяется тяжестью последствий травмы спинного мозга, наличием выраженных двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов. Возможно, наиболее значимым фактором формирования психических расстройств у больных с травматической болезнью спинного мозга является социальный фактор. Ограничения передвижения, зависимость больного от постороннего ухода в повседневной жизни, социальная дезадаптация - всё это определяет подавленное состояние психики, усугубляет функциональные и соматические расстройства.

Для выявления депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с ПСМТ удобна в использовании госпитальная шкала тревоги и депрессии (114), представляющая собой самоопросник, шкалы которого отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов.

Всего в шкале содержится 14 утверждений, составляющие субшкалы тревоги и депрессии. По суммарному баллу определятся уровень тревоги / депрессии: 0-7 баллов - норма, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога / депрессия, 11 и более баллов - клинически выраженная тревога/депрессия. К основным достоинствам данного метода является простота применения и обработки данных, что делает его удобным для применения в клинической практике.

Тем не менее, представленные отдельные методы оценки, не смотря на их широкое применение в клинической практике, позволяют лишь изолированно оценить отдельные функциональные нарушения и не позволяют комплексно представить всё то множество расстройств, возникающих у пациента с ПСМТ. Поэтому в данном направлении необходимы дальнейшие исследования.

Заключая обзор литературы, считаем необходимым отметить, что достижения медицинской науки позволило разработать и внедрить новые эффективные методы лечения пациентов в остром периоде позвоночноспинальной травмы и значительно снизить летальность. В связи с этим, дальнейшее изучение теоретических основ и методическая разработка подходов к осуществлению медицинских мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, у пациентов, перенесших травму спинного мозга, по-прежнему представляется одной из приоритетных проблем современного здравоохранения.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 января 2017 г. 13:30

.

	Жизнь после травмы спинного мозга