|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
Заключение по двигательной реабилитации пациентов с травмой спинного мозгаВосстановление нарушенных двигательных функций является приоритетной задачей при проведении лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с последствиями тяжелых позвоночноспинномозговых травм. С этой целью используется обширный арсенал средств современной кинезотерапии, физиотерапии и многочисленные аппаратные способы воздействия. В настоящее время в клиническую практику широко внедряются специальные роботизированные тренажеры с фактически неограниченными возможностями моделирования тренировок: от полностью пассивных до различной степени активности, при осуществлении непрерывного компьютерного анализа и контроля двигательного участия пациента. Вместе с тем выбор наиболее эффективного режима двигательной реабилитации сложной задачей, поскольку по состоянию на сегодняшний день, единые общепринятые, научно обоснованные методические подходы к оценке реабилитационных возможностей пациентов с последствиями тяжелой ПСМТ разработаны мало. Поэтому целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование, основанной на применении современных технологий восстановительной медицины, комплексной системы лечебных мероприятий двигательной реабилитации пациентов, перенесших травму спинного мозга. Для достижения поставленной цели представлялось необходимым решить ряд взаимосвязанных задач.
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России было проведено комплексное обследование 82 пациентов, получавших восстановительное лечение в условиях неврологических отделениях ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России после перенесенной тяжелой осложненной позвоночно -спинномозговой травмы. Также было проведено ретроспективное исследование, предусматривающее анализ 262 историй болезни стационарных пациентов, получавших восстановительное лечение по поводу последствий перенесенной ПСМТ в ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России в период 2006-2010 гг. Проведенное нами комплексное обследование включало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, МРТ, либо КТ позвоночника и спинного мозга (по показаниям), соматическое обследование. Проведенное клинико-неврологическое исследование, помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, предусматривало клиническую оценку степени неврологического дефицита с применением шкалы ASIA/IMSOP. При наличии у пациентов выраженных двигательных нарушений для оценки возможности к передвижению нами использовались субшкала «Опороспособность» теста «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме» (Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory, или SCI-FAI) и тест «Мобильность ходьбы» (Walking mobility), апробированные J. Perry et. al., 1995; Field-Fote E.C. et. al., 2001. У пациентов, способных к самостоятельному передвижению с дополнительными средствами опоры, применялся тест одноминутной ходьбы с градацией индекса ходьбы Хаузера (S. Hauser. 1983). Для объективизации результатов исследования, нами также были использованы стандартные тесты, входящие в программное обеспечение роботизированных тренажеров «Armeo» и «Lokomat» (Hocoma, Швейцария), позволяющие оценить спастичность, силу и объем свободных активных движений соответственно. Для изучения динамики функционального состояния мышц конечностей в процессе восстановительного лечения использовали интерференционную электромиографию на компьютерном диагностическом комплексе «МБН-Нейромиограф» (МБН, Москва). Для определения потребности пациентов в посторонней помощи использовался тест «PULSES Profile» (Moskowitz E. , 1985; С. Marshall et. al., 1999;. Оценка эффективности разработанных комплексных программ двигательной реабилитации проводилась с применением разработанной системы оценки результатов двигательной реабилитации, основанной на динамике клинических и инструментальных параметров, а также по изменению результатов перечисленных выше тестов. Проводимая нами оценка характера неврологических нарушений, в первую очередь, предусматривала объективную оценку выраженности двигательного дефицита и функциональных ограничений, развившихся у пациентов в результате повреждения спинного мозга. Так, в когорте обследованных пациентов повреждение спинного мозга (СМ) на шейном констатировано у 14,6% пациентов, на грудном - у 12,2%, на поясничном уровне - у 73,2 %. Как следствие этого, двигательные нарушения имели место у всех пациентов, при этом, в зависимости от уровня повреждения СМ, были отмечены нижний парапарез/параплегия - у 85,4%, тетррапарез/тетраплегия - у 28,7% пациентов. При оценке тяжести неврологического дефицита, осуществляемой с применением шкалы ASIA/ IMSOP к группе «А» были отнесены 74,3% пациент, к группе «В» - 25,6% пациента. Проведенная оценка выраженности локомоторных нарушений по индексу Хаузера свидетельствовала, что у 65,8% пациентов степень двигательного дефицита соответствовала индексу 4/7, тогда как, у 34,1% - индексу 8/9. Вместе с тем, традиционные параметры оценки выраженности двигательных нарушений, в силу многообразия и тяжести функциональных расстройств у обследованных пациентов с ПСМТ, не отвечали в полной мере заявленным задачам двигательной реабилитации. Поэтому нами был разработан новый универсальный подход к объективной оценке двигательных нарушений, позволяющий достоверно определить степень выраженности функциональных ограничений - применительно к выбору метода воздействия и объема восстановительных мероприятий. Разработанная нами система клинико-функциональной оценки нарушенных двигательных функций основывалась на использовании субшкалы «Опороспособность» теста «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме», теста «Мобильность ходьбы» и стандартных тестов «L-STIFF», «L-FORCE» и «L-ROM», входящих в программное обеспечение роботизированного тренажера «Lokomat» (Hocoma, Швейцария). При этом для пациентов, способных к минимальному самостоятельному передвижению предлагалось дополнительно применять тест одноминутной ходьбы с дополнительными средствами опоры. При оценке степени ограничения функций верхних конечностей использовались данные, получаемые при проведении стандартных тестов роботизированного комплекса «Armeo» (Hocoma, Швейцария). По нашему мнению, предложенные критерии оценки, в отличие от традиционных критериев, учитывают все основные составляющие биомеханики конечностей, но при этом также позволяют объективно оценить двигательные возможности при минимально сохранной двигательной функции конечностей. Поскольку эффективность проводимой реабилитации определяется многими факторами, нами были проанализированы истории болезни стационарных пациентов, получавших восстановительное лечение по поводу последствий перенесенной ПСМТ, с целью выявления значимых факторов, способных оказывать влияние на конечный результат проводимого восстановительного лечения. Также нами учитывалось соответствие поставленных врачом и достигнутых пациентом задач восстановительного лечения на данном этапе, в частности, определенного уровня восстановления локомоций. Так, было установлено, что средний возраст пациентов на момент проведения стационарного лечения составил 34,6 ± 6,5 лет. В зависимости от давности перенесенной позвоночно-спинальной травмы, можно было выделить три группы пациентов: I группа - пациенты с давностью травмы от 1,5 до 4-х месяцев, II группа - пациенты с давностью травмы от 4-х до 12 месяцев, III группа - пациенты с давностью более 1 года. Более половины пациентов (52,8%) получали повторные курсы лечения с применением высокотехнологичных технологий восстановительного лечения, с интервалом между курсами лечения от 4 до 8 месяцев. Вторичные гнойно -трофические осложнения - пролежни мягких тканей на момент обследования имелись у 28,7% пациентов, на наличие пролежней в прошлом указывали 44,8% пациентов. Сочетанные нарушения функции тазовых органов, включая нарушение эвакуационной функции кишечника и расстройства мочеиспускания, отмечались у всех пациентов (100%). По способу опорожнения и методу дренирования мочевого пузыря пациенты разделялись следующим образом: самопроизвольное неконтролируемое мочеиспускание - 16,1%, периодическая катетеризация мочевого пузыря - 36,9%; выведение мочи при помощи постоянного уретрального катетера - 18,4% или через эпицистостому - 29,9%. Анализ клинических и лабораторных данных показал следующее: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выявлен у 42,5% и в стадии обострения - у 32,2% пациентов, латентное течение пиелонефрита отмечено в 10,3% случаях. Мочекаменная болезнь (МКБ) с локализацией в почках выявлена у 31,0% пациентов, МКБ с локализацией в мочевом пузыре - у 49,4%. Нейрогенный мочевой пузырь диагностирован у всех пациентов. Хронический цистит был выявлен у 62,1% пациентов. Данные лабораторного исследования мочи свидетельствовали о наличии у всех пациентов лейкоцитурии (100,0%), эритроцитурии - у 67,8% пациентов, бактериурии - у 63,2%, гематурии - у 32,2%, макрогематурии - у 8,1%. Обращало внимание, что нарушения в эмоциональной сфере были облигатны для пациентов, перенесших ПСМТ, и являются важной составляющей клинической картины заболевания. Так, при экспериментально-психологическом исследовании было установлено, что выраженность депрессии по шкале Бека - «умеренная» отмечена в 29,2% случаев, «сильная» - в 62,3%, «максимальная» - в 7,6%. При диагностике личностной и реактивной тревожности, уровень реактивной и личностной тревожности больных был высокий: личностная тревожность - 56,6±0,5; реактивная тревожность - 58,5±1,7. Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимую обратную линейную связь результатов проведенной двигательной реабилитации у пациентов с ПСМТ и исходной выраженностью двигательных нарушений, величина которой колебалась в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (коэффициент корреляции «г» колебался от - 0,97 у пациентов с шейной локализацией травмы до - 0,66 при пояснично-крестцовом уровне повреждения). Наряду с эти сильная связь была установлена с давностью перенесенной травмы (г = - 0,72), с возможностью применения в программе двигательной реабилитации высокотехнологичных методов лечения (роботизированных тренажеров) (г = - 0,68). Также корреляционная связь имела достоверный характер при сопоставлении следующих показателей: результаты двигательной реабилитации и наличие гнойно-трофических осложнений, расстройства мочеиспускания, активность воспалительного процесса в органах МВС, возраст пациента, исходный психологический статус пациентов (обратная зависимость). Таким образом, данные полученные при уточнении особенностей клинико-функциональных нарушений, развивающихся у пациентов в результате перенесенной ПСМТ, выявленные наиболее значимые характеристики позвоночно-спинномозговой травмы, оказывающие негативное влияние на эффективность двигательной реабилитации, позволили предложить целенаправленные программы двигательной реабилитации для пациентов, перенесших ПСМТ, с применением современные технологии восстановительной медицины. Количественная оценка прогностически значимых признаков позволила выделить три клинико-реабилитационные группы пациентов, дифференцированные в соответствии с их реабилитационным прогнозом. Нами учитывалась сумма баллов, полученных из следующих параметров:
При величине суммарного значения от 0,75 до 2,00 пациента относили к первой клинико -реабилитационной группе, от 2,5 до 4,0 - ко второй и в случае величины суммарного значения от 4,5 до 7,5 - к третьей КРГ. Нами были разработаны следующие принципы построения комплексных программ. Так, исходно определялись основные основные задачи двигательной реабилитации у пациентов с последствиями повреждения спинного мозга, которые представлялись следующим образом:
реабилитационного потенциала, составлялся индивидуальный план мероприятий двигательной реабилитации: определяли реально достижимую цель, выбирался метод кинезотерапии, темп, объем и сила движений, количества частной и общей нагрузки. Так, для пациентов III КРГ основные мероприятия двигательной реабилитации заключались в последовательной тренировке ортостатической функции с применением роботизированного вертикализатора Erigo®Pro (Hocoma, Швейцария), обучали пересаживанию в кресло -коляску, восстановлению минимальных навыков самообслуживания, формировали захват кистью на Armeo ®Power (Hocoma, Швейцария). Следует отметить, что в данной КРГ - это, как правило, пациенты с повреждением шейного отдела спинного мозга, восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную значение, поскольку движения кисти, наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку, имеют высокую функциональную значимость. У пациентов II КРГ проводимая кинезотерапия была ориентирована на функциональную реституцию. Ставились следующие задачи: возможность поддержания вертикальной позы с помощью опоры, выработка навыков передвижения в кресле-коляске, а также выработка начальных навыков передвижения - с помощью роботизированного комплекса Lokomat®Pro (Hocoma, Швейцария). У пациентов данной группы широко применялся тренажер для активно-пассивной кинезотерапии нижних и верхних конечностей THERA-vital® (Hocoma, Швейцария). При этом для коррекцию нарушенной функции передвижения использовалась функциональная электростимуляция на комплексе RT600 (Hocoma, Швейцария). В целом занятия усложнялись, увеличивались параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений, что позволяло повысить уровень двигательной активности, значительно улучшить самообслуживание и увеличить бытовую активность. Для пациентов I КРГ мероприятия двигательной реабилитации подразумевали дальнейшее применение, стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию, воздействий. Так, при спастических параличах и парезах первоочередными являлись приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение имели усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы. Применяли лечебную гимнастику с дозированной нагрузкой, в том числе, в облегченных условиях (в воде), упражнения на расслабление, а также изометрические и идеомоторные упражнения. Все занятия проводили в индивидуальной форме, в них включали тренировку координации, в них включали тренировку координации, развитие бытовых навыков, выполнение некоторых трудовых операций. Кинезотерапию сочетали с массажем. Благоприятный физиологический фон для проведения двигательной реабилитации достигался применением методов физиотерапии, ИРТ, медикаментозной терапией. При адекватной адаптации и переносимости тренировок, положительной динамике моторного восстановления, отсутствии ухудшения клинико-функционального статуса пациента, проводили ступенчатую (каждые последующие 5 тренировок) интенсификацию. Дозировка и длительность курса определялись индивидуально с учетом данных разработанной системы оценки нарушенных двигательных функций у пациентов с последствиями ПСМТ. Для оценки эффективности разработанного комплекса двигательной реабилитации были выделены на 2 группы пациентов (42 и 40 чел.). Пациенты основной группы получали кинезотерапию по индивидуально разработанной программе с применением роботизированных тренажеров, тогда как, пациенты контрольной группы получали традиционно применяемое восстановительное лечение. Сравнение достигнутых результатов в основной и контрольной группах проводилось по окончанию 6-™ недельного курса. В основной группе пациентов, отмечена отчетливая положительная динамика по восстановлению нарушенной двигательных функций, по сравнению с результатами, полученными у пациентов группы контроля. Также представлялось показательным то, что, если до начало курса двигательной реабилитации оценка функциональных нарушений, проведенная с применением теста PULSES Profile, свидетельствовала о наличии среди всех обследованных пациентов лишь 39,1% (32 чел) пациентов, в той или иной степени способных к самообслуживанию, при этом количестве пациентов, полностью зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе составляло 60,9% (50 чел.), после завершения восстановительной программы количество пациентов, независимых в повседневной жизни увеличилось на 26,8% и составило 54 чел. Также обращает внимание, что увеличение произошло преимущественно за счет пациентов основной группы (81,5%). Характерно, что преобладание положительной динамики отмечалось преимущественно в тестах «Ограничение возможности передвижения» и «Психоэмоциональное благополучие». Таким образом, результаты проведенной сравнительной оценки свидетельствовали, что разработанный нами комплекс двигательной реабилитации для пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, способствует более эффективному восстановлению нарушенных двигательных функций и, тем самым, повышает качество жизни данной категории пациентов. Выводы1. К наиболее значимым клинико-функциональным характеристикам позвоночно-спинномозговой травмы, оказывающим негативное влияние на эффективность двигательной реабилитации, относятся: исходная выраженность двигательных нарушений, зависящая от уровня повреждения спинного мозга (коэффициент корреляции - 0,97 у пациентов с шейной локализацией повреждения, до - 0,66 при пояснично-крестцовом уровне повреждения), давностью перенесенной травмы (r = - 0,72). При этом имеется значимая корреляция (r = - 0,68) с возможностью применения в программе двигательной реабилитации высокотехнологичных методов лечения (роботизированных тренажеров). 2. Свойственные пациентам, перенесших тяжелую ПСМТ, значительные отличия по степени выраженности функциональных нарушений и характеру типичных осложнений, обуславливают различный реабилитационный прогноз, что определяют необходимость проводить мероприятия двигательной реабилитации строго дифференцированно, в зависимости от принадлежности пациента к конкретной клинико - реабилитационной группе. 3. Разработанная система оценки клинико-функционального состояния и определения реабилитационного потенциала пациентов, перенесших ПСМТ, позволяют объективно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности и уровень реабилитационных возможностей, применительно к выбору оптимального метода воздействия и объема восстановительных мероприятий двигательной реабилитации. 4. Сравнительный анализ результатов двигательной реабилитации при последствиях тяжёлых позвоночно-спинномозговых травм, свидетельствовал о более эффективном восстановлении нарушенных двигательных функций при применении у пациентов, разработанных дифференцированных программ двигательной реабилитации, что подтверждается не только методами объективной оценки, но и уменьшением количества пациентов, зависящих от посторонней помощи. Практические рекомендации1. Разработанная система оценки выраженности двигательных нарушений у пациентов с последствиями ПСМТ, принципы разделения пациентов на клинико-функциональные группы, рекомендуется к практическому применению в ЛПУ для планирования мероприятий двигательной реабилитации у пациентов данной категории. 2. Предложения по оптимизации двигательной реабилитации пациентов с последствиями тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы рекомендуется к применению при создании конкретных индивидуальных программ медицинской реабилитации и могут быть внедрены на различных этапах восстановительного лечения (амбулаторно - поликлиническом, стационарном, санаторном). Назад | Оглавление | Вперед Дата публикации (обновления): 05 февраля 2017 г. 16:40 . |
|
|
