Умение сидеть без поддержки

Положение сидя без поддержки важно, потому что оно является неотъемлемой частью перемещения и одевания. Кроме того, эта позиция часто бывает нужна для того, чтобы дотянуться и схватить какой-либо предмет (сидя на краю кровати, на стульчаке или в инвалидном кресле). Например, чтобы достать чего-то на верхней полке шкафа, нужно переместиться к краю кресла-коляски, приподнять тело вверх и повернуться налево или направо.

Положение сидя не является по своей сути стабильным. Оно еще менее стабильно, если требуется дотянуться до чего-то или использовать руки для захвата, манипулирования и подъема предметов. Смещение тела вперед или вбок смещает центр масс, вызывая стремление к падению. У трудоспособных людей стремление к падению уравновешивается активностью мышц туловища и ног. Соответствующая мышечная активность происходит подсознательно в ответ на проприоцептивную обратную связь положения тела. Пациенты с травмой спинного мозга имеют ограниченный проприоцепцию и не могут использовать ноги и туловище для поддержания вертикального положения. Вместо этого они должны принимать альтернативные стратегии.

Одна из стратегий — использование мышцы верхних конечностей, чтобы помочь стабилизировать торс в вертикальном положении. К мышцам, способными обеспечить устойчивость торса, относятся:

Широчайшие мышцы спины (латиссимус-дорси — latissimus dorsi). Это парная мышца, каждая из которых приводит плечо к туловищу и тянет верхнюю конечность назад к срединной линии, вращая её внутрь. Приближает к туловищу верхнюю конечность, если та закреплена.

Грудные мышцы — большая грудная мышца рectoralis major muscle приводит руку к туловищу, отвечает за сгибание руки, ее поворот внутрь. Малая грудная мышца pectoralis minor muscle отвечает за движение лопатки вперед,  вверх и вниз, сведение лопаток.

Передняя зубчатая мышца (serratus anterior muscle) находится на боковой стороне грудной клетки, ее функция — фиксация положения лопатки, ее примыкание к грудной клетке и оттягивание от позвоночного столба, боковое смещение нижнего угла и вращение относительно вертикальной оси.

Все эти мышцы прикреплены к торсу или лопаткам, и хотя они обычно не считаются постуральными мышцами, могут взять на себя эту роль у пациентов с параличом тела. Их важность помогает объяснить, почему пациенты с C6-тетраплегией достигают более высокого уровня независимости, чем те, у кого C5-тетраплегия. У первых есть определенная сила в этих мышцах, тогда как у вторых их нет. Следовательно, пациенты с C5-тетраплегией испытывают большие трудности при сидении без поддержки и обычно не могут выполнять соответствующие двигательные задачи.

Рисунок 3.1. Пациент с C5-тетраплегией, нагибается не опираясь о колени. При наклоне влево он осуществляет компенсационную постуральную коррекцию при помощи правой руки.

Пациенты с грудной параплегией и C6-тетраплегией используют компенсационную постуральную коррекцию, чтобы сидеть без поддержки. Небольшие постуральные корректировки обычно используются и трудоспособными людьми во время выполнения сидячих задач. Например, если в сидячем положении нужно дотянуться до чего-нибудь, что расположено слева, то верхняя часть туловища и шея отклюняются вправо. Такое отклонение компенсирует смещение центра масс от положения равновесия. Пациенты с повреждением спинного мозга увеличивают постуральную коррекцию, компенсировать тем самым отсутствие работы мышц ног и некоторых мышц туловища. Таким образом, чтобы одной рукой дотянуться до предмета, находящегося сбоку, они используют контралатеральный рычаг (рис. 3.1). Точно так же, при вытягивании одной руки вперед, они слегка откидывают туловище и другую руку назад, одновременно вытягивая шею.

Компенсационная постуральная коррекция у людей с травмой спинного мозга не происходит сама собой, здесь нужна тренировка. Поэтому неудивительно, что пациенты с обширным параличом мышц туловища изначально испытывают трудности при сидении без поддержки. Пациенты с C5-тетраплегией испытывают дополнительные трудности, так как, помимо обширного паралича ног и туловища, у них ослаблены верхние конечности, влияющие на способность «ловить» баланс при отклонении тела от положения равновесия. Например, паралич мышц трицепса ограничивает способность быстро выпрямлять защитную руку, а парализованные мышцы кистей рук затрудняют возможность схватиться за устойчивый предмет, чтобы предотвратить падение. Постоянно практикуясь, со временем большинство пациентов осваивают компенсационную постуральную коррекцию, позволяющую сидеть без поддержки.

Пациенты с травмой спинного мозга и обширным параличем ствола обычно легче сидеть с вытянутыми вперед ногами (рис. 3.2). Это связано с тем, что парализованные мышцы подколенного сухожилия (двуглавая, полусухожильная и полумембранная — все они присоединены к седалищным костям таза) создают пассивное напряжение, когда в положении сидя ноги выпрямлены. В свою очередь, пассивное напряжение в мышцах подколенного сухожилия приводит к возникновению моментов растяжения тазобедренного сустава, что препятствуют падению туловища. Человек с травмой спинного мозга не будет падать назад, если наклониться достаточно далеко вперед, сметив тем самым центр массы впересди тазобедренных суставов. Эта стратегия для сидения зависит от расширяемости мышц подколенного сухожилия в каждом конкретном случае.

Рисунок 3.2. Пациент с C6-тетраплегией сидит с вытянутыми вред ногами без дополнительной поддержки. В этом положении пассивное напряжение в парализованных мышцах подколенного сухожилия помогает поддерживать туловище в вертикальном положении. Пациент наклоняется вперед, чтобы расположить центр массы туловища перед тазобедренными суставами, что предотвращает падение назад.

Если мышцы подколенного сухожилия будут недостаточно растянуты, то бедра не смогут аккуратно сметить центр массы туловища вперед относительно тазобедренных суставов. Вследствие этого человек может упасть назад.

С другой стороны, если мышцы подколенного сухожилия очень растяжимы, они не смогут предотвратить падение вперед (рис. 3.3). Ну, и, конечно, мышцы подколенного сухожилия ничего не могут сделать для того, чтобы предотвратить боковое падение.

Рисунок 3.3. Парализованные мышцы подколенного сухожилия не могут предотвратить падение тела вперед, если они очень растяжимы.

Парализованные мышцы подколенного сухожилия не будут создавать пассивное напряжение в том случае, когда колени согнуты. Следовательно, они не смогут поддерживать вертикальное положение при сидении на кровати или на краю инвалидного кресла (рис. 3.1). Поэтому человеку сложнее сидеть на краю кровати или инвалидной коляски, чем сидеть на длинной опоре. Кроме того, на одних поверхностях труднее сидеть, чем на других. Например, на матрасах, заполненных гелем, воздухом или жидкостью, сложнее сидеть, чем на относительно твердых поверхностях.

Назад | Вперед
Оглавление

Обновлено: 25 июня 2019 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга