Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

Артериальная гипертензия часто сопровождается, особенно у пожилых, еще одним заболеванием, это ишемическая болезнь сердца. Доказано, что артериальная гипертензия — это независимый и существенный фактор риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсультов. Механизмы неблагоприятного действия артериальной гипертензии при ишемической болезни сердца:

Особенности лечения больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

Пациентам, страдающим артериальной гипертензией на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), целесообразно снижать артериальное давление и поддерживать его на уровне <140/90 мм рт.ст., а при сопутствующем сахарным диабетом и почечной недостаточности артериальное давление следует снижать до <130/80 мм рт.ст.

Лечение надо начинать с устранения факторов риска (избыточный вес, курение, чрезмерное потребление соли). При необходимости назначают постоянную гипотензивную терапию.

Тиазидные диуретики – ограничения в назначении

Не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии больным артериальной гипертензией с ЭКГ-признаками ранее перенесенного инфаркта миокарда и нарушениями ритма, из-за опасности развития угрожающих жизни аритмий на фоне гипокалиемии и гипомагниемии.

Тиазидные диуретики также противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови выше 2,5 мг/100 мл). При заболеваниях почек не следует комбинировать тиазидные с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия. В таком случае рекомендуются петлевые диуретики, антагонисты кальция, жирорастворимые бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ в уменьшенных дозах.

Опасность быстрого и чрезмерного снижения артериального давления

Необходимо избегать быстрого и чрезмерного снижения артериального давления (<100/70 мм рт. ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и инициировать приступ стенокардии.

Повышение ЧСС в покое как риск внезапной смерти у мужчин

Повышение ЧСС ассоциируется с увеличением риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Эта ассоциация достоверна у мужчин молодого и среднего возраста. Риск внезапной смерти у мужчин более тесно связан с повышенной ЧСС в покое.

Профилактика тахикардии

В целях профилактики тахикардии, особенно у пожилых людей, рекомендуется регулярно заниматься физической культурой (после определения толерантности к физической нагрузке), избегать стресса и злоупотребления стимуляторами (кофеин). Применение лекарственных препаратов при отсутствии симптомов заболевания не рекомендуется.

Условия назначения препаратов с вазодилатируюшим действием

Если требуется назначение препаратов с вазодилатируюшим действием, [1] к терапии обязательно добавляют бета-адреноблокаторы для устранения рефлекторной тахикардии, повышающей потребность миокарда в кислороде.

Препараты выбора при артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца

Препаратами выбора при артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца являются бета-адреноблокаторы (за исключением артериальной гипертензии при феохромоцитоме, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны) и антагонисты кальция длительного действия (амлодипин, фелодипин).

Не рекомендуется назначать антагонисты кальция короткого действия, особенно при постинфарктном кардиосклерозе.

Препараты при сопутствующей дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности

При сопутствующей дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ, диуретики и бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол). Пациентам, перенесшим не Q-зубцовый инфаркт миокарда, с сохранной функцией левого желудочка, при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам можно назначить верапамил или дилтиазем.

Отмена антиагрегантов при высокой неконтролируемой артериальной гипертензии

При высокой неконтролируемой артериальной гипертензии необходима временная отмена антиагрегантов [2] из-за риска геморрагических инсультов. После стабилизации артериального давления на желаемом уровне антиагрегантная терапия может быть возобновлена.

Купирование гипертонических кризов у больных ишемической болезнью сердца

Обычно для купирования кризов используют гипотензивные препараты короткого и среднего действия: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол).

При выраженной симпатикотонии [3] используют бета-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности (пропранолол, надолол).

В случаях, когда гипертонический криз протекает с явлениями сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, препаратами выбора являются нитраты.

При необходимости купирования гипертонического криза в условиях блока интенсивного наблюдения предпочтение следует отдавать внутривенному введению нитроглицерина и нитропруссида натрия (особенно при симптомах отека легких) — поскольку они обеспечивают самый быстрый, но контролируемый гипотензивный эффект.

Во всех случаях надо избегать быстрого и чрезмерного снижения артериального давления (< 100/70 мм рт.ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызывать тяжелый приступ стенокардии.

[1] Вазодилатирующее (сосудорасширяющее) действие препаратов заключается в снижении тонуса сосудистой стенки, в результате чего просвет кровеносного сосуда увеличивается.

[2] Антиагреганты - лекарственные средства, уменьшающие тромбообразование путём торможения агрегации тромбоцитов. Одно из наиболее эффективных и дешёвых средств - ацетилсалициловая кислота (аспирин), необратимо блокирующая в тромбоцитах образование простагландина тромбоксана - эндогенного агреганта. Для достижения эффекта оптимально использование малых доз препарата (до 300 мг), поскольку при этом не блокируется образование препятствующего агрегации тромбоцитов простациклина в сосудистой стенке. В больших дозах проявляется противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие препарата. Показания к применению аспирина в качестве антиагреганта: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт у мужчин.

[3] Симпатикотония - вариант вегетативной дистонии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Характерны расширение зрачков и глазных щелей, блеск склер, сухость во рту, бледность, склонность к запорам, тахипноэ, тахикардии, повышению артериального давления. При этом обычно наблюдаются повышенная работоспособность, выносливость, инициативность, лабильность и выраженность эмоциональных реакций, тревожность, инсомния.