Введение

Роль нарушения регуляции системного артериального давления (АД) в патогенезе многих заболеваний чрезвычайно велика, а для таких состояний, как эссенциапьная и симптоматические артериальные гипертензии (АГ), цереброваскулярные заболевания (субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияния, инфаркт мозга), первичная артериальная гипотензия (гипотоническая болезнь) и др. является ведущей (И.К. Шхвацабая, 1982 , Н.В. Верещагин и др., 1997, В.И. Маколкин, 1999, Г.Г Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов, 1999, И.Е. Чазова, 2002, А.И. Мартынов , 2003, И.Г. Фомина, А.Е. Брагина, 2004, Kaplan, 1994, D. Robertson, 1995, Kario, 1998, J. Chalmers et all., 2001, H.P. Adams, 2001, E. Braunwald, 2001, S. Winner, 2002 и др.).

Одним из существенных факторов патогенеза АГ является хронический эмоциональный стресс, согласно нейрогенной теории, выдвинутой Г.Ф. Лангом (1950) и А.Л. Мясниковым (1954). Основное ее положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД (И.К. Шхвацабая, 1982).

В то же время хроническая артериальная гипотензия сопровождается снижением умственной и физической работоспособности, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, головной болью, головокружением, тревожно-депрессивными проявлениями, что также указывает на важную роль хронического эмоционального стресса в ее развитии (Н.С. Молчанов, 1962, Е.В. Гембицкий, 1982, А.В. Виноградов, 1987, А.Л. Верткин, 1997 и др.).

Тесная связь нарушений регуляции системного АД с хроническим эмоциональным стрессом является основой для психосоматического подхода к данному вопросу. При этом остается недостаточно ясным, каким образом психические нарушения реализуются в соматической сфере и через какие системы эти влияния опосредуются?

В отечественной науке благодаря исследованиям, проведенным под руководством А.М. Вейна, сформулирована последовательная трехчленная формула психических и соматических взаимоотношений: психические нарушения - изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства.

Основой для формирования психосоматического заболевания являются вегетативные нарушения (психо-вегетативный синдром) при остром и хроническом стрессе, которые при определенных условиях (длительность и выраженность стресса, генетические, личностные особенности) приводят к стойкому нарушению адаптации, недостаточному или избыточному нарушению вегетативного обеспечения деятельности (А.М. Вейн, 1998).

Психовегетативный синдром является следствием функциональных нарушений неспецифических надсегментарных вегетативных образований (лимбико- ретикулярный комплекс), осуществляющих интегративную деятельность всех жизнеобеспечивающих систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегуляторной, иммунной, психической, моторной, сенсорной, цикла сон-бодрствования и т.д.).

Традиционно, нарушения регуляции системного АД связывали с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), а гипотензию - парасимпатического. Возможность уточнения этих механизмов возникла благодаря появлению новых методов изучения состояния ВНС: выделению и оценки ее периферического звена, количественного анализа симпатико-парасимпатических отношений методом вариабельности ритма сердца (ВРС), хронобиологической оценки развития нарушений регуляции системного АД (Д. Жемайтите, 1977, P.M. Баевский, 1986, А.М. Вейн, А.Б. Данилов, 1991, P.M. Заславская, 1991, Л.И. Оль- бинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 1998, P.A. Low, 1983, В.Т. Shahani, 1984, D.J. Ewing, 1986, S. Axelrod et al., 1987, R. Bannister and C. Mathias, 1988, M. Pa- gani, 1989, O’Briaen et al., 1991, M. Malik etal., 1996).

Более полное представление о вегетативных патогенетических механизмах нарушений системного АД (артериальной гипер- и гипотензии) позволит оптимизировать их фармакологическую коррекцию.

Не менее актуальным является вопрос об уточнении влияния фармакотерапии на психовегетативный статус этих больных, так как от этого зависит эффективность лечения, переносимость препаратов, развитие побочных действий и осложнений при применении лекарственных средств (ЛС).

Для терапии АГ существует множество JIC, различающихся по своим фармакокинетическим свойствам, особенностям клинического эффекта и побочным действиям: липо- и гидрофильные бета-адреноблокаторы, ингибиторы и блокато- ры РААС, диуретики, блокаторы кальциевых каналов (Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1993, В.И. Метелица, 1995, Е.Е. Гогин, 1997, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов, 1999, А.Л. Верткин, 2002 А.Л., Сыркин, 2004, И.Е. Чазова, Ю.Н. Беленков, 2005, Cohen, 1989, В. Dahlof, 1995, Appel, Stason, 1993, Kaplan, 2001, К. Wolf-Maier, 2004 и др.). Тем не менее, до сих пор сохраняется актуальность поиска критериев эффективности конкретных препаратов, которые должны учитываться при их назначении в каждом отдельном клиническом случае.

Фармакотерапия хронической артериальной гипотензии, в отличие от АГ, не имеет четкого концептуального подхода. С одной стороны, это объясняется отсутствием до настоящего времени эффективных ЛС, повышающих АД и не имеющих при этом выраженных побочных эффектов (А.В. Сикорский, 1989, Лапин В.В., 1991, А.Л. Верткин, Е.Г. Силина, 1997, J. Tomas et al., 1981, Schmidt- Voigt, 1983, Robertson D., 1995). С другой стороны, если в случае АГ снижение системного АД является обязательной терапевтической целью даже при отсутствии жалоб со стороны больного, то при хронической артериальной гипотензии этот вопрос остается неясным.

В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.

Цель исследования:

Определить выбор лекарственных препаратов для коррекции артериальной гипер- и гипотензии на основе изучения роли вегетативной нервной системы в патогенезе нарушений системного артериального давления.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические проявления вегетативных и эмоциональноличностных расстройств у больных с нарушением уровня системного артериального давления.

2. Изучить функциональное состояние центральных сегментарных, над- сегментарных и периферических отделов вегетативной нервной системы у больных с нарушением уровня системного артериального давления.

3. Оценить состояние механизмов хронобиологической регуляции системного артериального давления у данных больных.

4. Определить терапевтическую эффективность препаратов с различными механизмами действия (гипертензивные, метаболические и психотропные) у больных с хронической артериальной гипотензией.

5. Сравнить результаты гипотензивной терапии различными бета-адреноблокаторами, с учетом их влияния на вегетативные расстройства и циркадианные изменения артериального давления у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

6. Исследовать воздействие различных бета-адреноблокаторов на симпатико-парасимпатический баланс, эмоциональную сферу, цикл сон- бодрствование, циркадианный ритм артериального давления и копулятивную функцию у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

7. Выявить предикторы эффективности монотерапии бета- адреноблокаторами больных эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна

У всех пациентов с нарушением регуляции системного артериального давления выявлено повышение активности надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, сопровождающееся разнонаправленными сдвигами в эмоциональной сфере. У пациентов с хронической артериальной гипотензией это проявляется преимущественно депрессивными нарушениями, а при эссенциальной артериальной гипертензии - тревожными.

Впервые установлен факт нарушения проведения нервного возбуждения по периферическим симпатическим волокнам у пациентов с хронической артериальной гипотензией, показана патогенетическая роль периферического отдела вегетативной нервной системы у данных больных.

Впервые установлен факт избыточного симпатического обеспечения деятельности в ортостазе у пациентов с хронической артериальной гипотензией. Показана ведущая патогенетическая роль снижения активности центральных парасимпатических механизмов у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

У пациентов с хронической артериальной гипотензией было выявлено повышение суточной вариабельности диастолического артериального давления, а у больных эссенциальной артериальной гипертензией - снижение суточной вариабельности систолического и диастолического артериального давления. У пациентов с хронической артериальной гипотензией изменения циркадианных ритмов артериального давления объяснялись повышением парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе в положении лежа, которые еще больше усиливались в период сна, а у больных эссенциальной артериальной гипертензией - недостаточностью центральных вагальных механизмов.

У части больных эссенциальной артериальной гипертензией была выявлена внутрисистемная вегетативная дезинтеграция в виде несовпадения акрофаз суточных профилей частоты сердечных сокращений и артериального давления.

В работе проведена сравнительная оценка влияния гидрофильных, липофильных и амфофильных бета-адреноблокаторов на вариабельность ритма сердца, суточный профиль артериального давления, психовегетативный статус и копулятивную функцию больных эссенциальной артериальной гипертензией.

Установлено различное действие гидрофильных, липофильных и амфофильных бета-адреноблокаторов на центральные надсегментарные и сегментарные (симпатические, парасимпатические) механизмы вегетативной регуляции. Центральное действие бета-адреноблокаторов имело отражение в снижении избыточной ритмогенной активности в очень низкочастотном диапазоне спектра вариабельности ритма сердца. Бета-адреноблокаторы с липофильными свойствами уменьшали выраженность тревожных расстройств у больных эссенциальной артериальной гипертензией. На фоне приема бета-адреноблокатора с гидрофильными свойствами происходило снижение нейрогенной симпатической и увеличением парасимпатической активности, при приеме бета-адреноблокаторов с липо- фильными свойствами - преимущественное повышение вагальной активности.

Практическая значимость

Показано, что в клинической картине больных с нарушением регуляции системного артериального давления можно выделить две группы симптомов. К первой группе относятся симптомы, непосредственно связанные с нарушением регуляции артериального давления, ко второй — тревожно-депрессивные расстройства и полисистемные вегетативные проявления (синдром вегетативной дистонии).

Для больных эссенциальной артериальной гипертензией более значимы расстройства, непосредственно связанные с нарушением уровня артериального давления и тревожные проявления. Выраженность синдрома вегетативной дистонии и депрессивных нарушений больше выражена у пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Установлены ведущие направления в лечении больных с хронической артериальной гипотензией: воздействие на психо-вегетативные проявления и оптимизацию клеточного метаболизма.

Показана высокая эффективность препаратов антидепрессивного ряда, действующих на обмен серотонина, в отношении астенических, алгических и психо-вегетативных расстройств у больных с хронической артериальной гипотензией.

Показано, что гипертензивные фармакологические препараты не являются первоочередными средствами лечения пациентов с хронической артериальной гипотензией.

Установлено, что на фоне монотерапии бета-адреноблокаторами у больных эссенциальной артериальной гипертензией наблюдалось, как снижение уровня системного артериального давления, так и редукция проявлений синдрома вегетативной дистонии, нормализация цикла сон-бодрствование и циркадианного ритма артериального давления.

Отмечено различное действие бета-адреноблокаторов на циркадианный ритм артериального давления: развитие гипотензивного эффекта преимущественно в дневное время при приеме гидрофильного атенолола, в ночное время - амфофильного бисопролола и равномерно в течение суток - липофильного метопролола.

На фоне приема атенолола и метопролола выявлено снижение копулятивной функции у мужчин с эссенциальной артериальной гипертензией. Терапия би- сопрололом, напротив, способствовала увеличению скорости кровотока в пенильной артерии при адекватной зрительной и лекарственной стимуляции.

Определены предикторы эффективности монотерапии бета- адреноблокаторами у больных эссенциальной артериальной гипертензией: совпадение акрофаз циркадианных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений, отсутствие выраженных тревожных, депрессивных, вегетативных расстройств и нарушений сна.

Положения, выносимые на защиту

1. Гемодинамические нарушения и проявления синдрома вегетативной дистонии имеют различную клиническую значимость и влияние на качество жизни у больных с первичными нарушениями регуляции системного артериального давления (хронической артериальной гипотензией и эссенциальной артериальной гипертензий).

2. Характер и степень изменений центральных надсегментарных, сегментарных и периферических отделов вегетативной нервной системы важны для выбора приоритетных направлений лечения и прогноза фармакотерапии.

3. Выбор конкретного препарата для лечения пациентов с нарушенным уровнем артериального давления основывается на его фармакокинетических свойствах и особенностях действия на различные отделы вегетативной нервной системы.

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления...

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 01 мая 2016 г. 17:40

.

	Жизнь после травмы спинного мозга