Как инсульт влияет на скелетные мышцы? Современное состояние и перспективы реабилитации

Длительная инвалидность, вызванная инсультом, во многом обусловлена нарушением двигательной функции. Функциональные последствия после инсульта обусловлены адаптацией и модификациями центральной нервной системы (ЦНС), а также изменениями периферических селетных мышц костно-мышечной системы (КМС). Нервная и мышечная системы работают вместе и знание того, как измененное взаимодействие между этими двумя важными системами может изменить внутренние свойства мышечной ткани, имеет важное значение для поиска лучшего реабилитационного терапевтического подхода.

Традиционно реабилитация после инсульта ориентирована на лечение повреждений центральной нервной системы. Однако для обеспечения большей лечебной эффективности не следует забывать, что скелетные мышцы также могут быть объектом пристального внимания в процессе реабилитации.

Долгосрочные последствия инсульта

Инсульт является второй по значимости причиной смерти во всем мире, при этом хроническая инвалидность сохраняется у 50% выживших. Улучшение неотложной помощи и успехи в раннем медикаментозном вмешательстве после инсульта, а также использование тромболитических факторов значительно увеличили число выживших после инсульта и снизили смертность. Однако выжившие после инсульта вынуждены справляться с долгосрочными последствиями инсульта, страдая от стойких функциональных ограничений, которые снижают самостоятельность в повседневной жизни.

Длительная инвалидность, вызванная инсультом, во многом обусловлена нарушением двигательных функций и определяется первичными и вторичными изменениями острого события. Нарушения могут проявляться прогрессивно в долгосрочной перспективе, вызывая дальнейшие модификации и адаптации: поражения нисходящих нервных путей приводят к нарушению нейромоторного контроля, функциональным и структурным изменениям мышечной ткани. Общими симптомами у пациентов с инсультом являются слабость, гипотрофия, утомляемость и нарушение двигательного контроля, возникающие в результате сочетания денервации, неиспользования, ремоделирования и спастичности.

Традиционно усилия по реабилитации ориентированы на лечение повреждений ЦНС посредством подхода, использующего пластическую способность нервных клеток для восстановления наилучшего двигательного контроля. В этой парадигме мышечная ткань часто упускается из виду. По мнению специалистов клинической больницы Святителя Луки, занимающихся реабилитацией пациентов, имеющих обратимую утрату функций ЦНС, периферической нервной системы (ПНС) и КМС ‒ https://allmed.ru/, для обеспечения большей эффективности реабилитации необходимы новые протокольные подходы, ориентированные на изменения с течением времени скелетных мышц. Знание каскада трансформаций на разных масштабах ‒ генетических, молекулярных, гистологических, биомеханических, морфологических, нейрофизиологических и клинических изменениях ‒ помогает понять причины и время возникновения этих изменений, и предотвратить их.

Только «многоцелевое» реабилитационное лечение, которое учитывает как периферическую нервную систему (ПНС), так и ЦНС, может улучшить результаты лечения людей, переживших инсульт, вплоть до максимально возможного выздоровления.

Исходя из этой цели, мы проанализировали современные знания о модификации мышц при инсульте, учитывая три фундаментальных аспекта: морфологию, метаболизм и электромеханические свойства. Для каждого из них мы суммировали основные предложения по лечению, доступные в литературе.

Морфологические изменения

Они могут возникать параллельно на разном уровне ‒ явления, присущие мышечным волокнам (потеря мышечной массы, толщины мышц и уменьшение физиологической площади поперечного сечения), а также явления при более общей перестройке тканей, например, укорочении саркомеров и гистологические изменения внеклеточного матрикса.

• Саркопения, вызванная инсультом
• Ригидность мышц
• Изменения мышечного метаболизма
• Электромеханические изменения

Кроме того, следует отметить, что при некоторых неврологических заболеваниях, характеризующихся спастическим парезом, используется специальный термин для обозначения специфической мышечной контрактуры (спастическая миопатия), характеризующейся как повышенным мышечным напряжением, так и развитием чувствительности к растяжению.

Для каждого из этих аспектов в нескольких доклинических исследованиях представлены конкретные подходы к лечению (медицинские или реабилитационные), показавшие эффективность в улучшении двигательной функции и способности изменять мышечные функции, возвращая их к «нормальному состоянию».

Несмотря на это, один и тот же подход в клинических исследованиях применяется неодинаково. Действительно, даже в конкретных реабилитационных учреждениях реалистичная оценка мышечной функции еще не проводится: часто единственная оценка мышц ограничивается субъективной функциональной оценкой без какого-либо внимания к морфологическим, метаболическим и электромеханическим свойствам мышц.

Акцент на мышцах означает, что нарушение двигательной функции при инсульте является результатом как снижения центральной двигательной активности, так и мышечных модификаций. С этой точки зрения, для оптимального лечения инсульта необходимо исследовать оба компонента одновременно, исследуя изменения нисходящих двигательных путей (с использованием таких методов, как транскраниальная магнитная стимуляция и двигательные вызванные потенциалы) и проверяя изменения периферических мышц; не только не только с клинической оценкой, но и с инструментальной оценкой с помощью ультразвуковых методов, биоимпедансного анализа или более сложных метаболических и генных анализов.

Выводы и рекомендации

Изменение нисходящей нервной активности, вызванное инсультом, приводит к функциональным и структурным изменениям в скелетных мышцах. Основными мышечными изменениями являются морфологические модификации, изменение мышечного метаболизма и электромеханических особенностей.

Основываясь на имеющейся литературе, можно дать следующие рекомендации по оптимальному ведению инсульта:

• Чтобы обеспечить индивидуальную реабилитацию для конкретного перенесшего инсульт пациента, оценку мышц следует проводить вместе с оценкой ЦНС.
• Оценка мышц должна проводиться посредством многоуровневого скрининга:
  • Морфологическая оценка (ультразвуковые методы, биоимпедансный анализ, эластография или магнитный резонанс).
  • Метаболические изменения (следует исследовать напрямую с помощью иммуногистохимического анализа или косвенно путем дозирования метаболических субстратов).
  • Электромеханические изменения (ЭМГ и пЭМГ).
• Скрининг питания (может быть проведен для оценки энергетических потребностей и обеспечения адекватной интеграции для набора мышечной массы).
• Разработка конкретных протоколов лечения на основе выделенных модификаций (аэробные тренировки, тренировки с отягощениями, растяжка или медикаментозная терапия скованности).
• Лечение должно быть рассчитано с учетом времени.
• С течением времени проверить эффект лечения на уровне мышц (продольное исследование).
• Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход.

В. Аззоллини, С. Дализе, С. Чисари.

Обновлено: 19 сентября 2023 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга