|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
Сенсорно-моторная стимуляция при боли в спине
Главной задачей терапии и реабилитации, основанной на этих методах, была активация отдельных мышц или групп мышц в надежде, что новый моторный паттерн будет развиваться автоматически. Примерами такого подхода являются упражнения, предписываемые в соответствии с мышечным тестированием или программой упражнений с прогрессивным сопротивлением. На последующем этапе эволюции и размышлений об упражнениях было признано, что движение не может быть достигнуто без его координации с афферентными путями и центрами. Таким образом, пришло осознание того, что двигательная система и афферентная система тесно между собой связаны. Терапевтические подходыКабат разработал и ввел в практику концепцию активации афферентных путей как подход к перевоспитанию движений. В терапии эта концепция является основой техники проприоцептивного нейромышечного облегчения (proprioceptive neuromuscular facilitation — PNF). Этот и другие подходы, разработанные в течение последних нескольких десятилетий различными авторами (Темпл Фэй, Берта и Карл Бобаты, Войта, Руд и др.), систематически подчеркивают важность координации мышц и важность проприоцептивной информации. В настоящее время понятно, что афферентная система играет не только информативную роль, но и в значительной степени участвует в программировании движения и регулировании двигательной системы. Поэтому в большинстве случаев травматолог ортопед рекомендует проприоцептивную стимуляцию. Термин проприоцепция впервые был использован Шеррингтоном для описания ощущения положения частей тела относительно друг друга, ощущения позы и движения. Со временем этот термин использовался гораздо шире, и зачастую, хотя и не совсем правильно, он используется почти для всей афферентной системы. Сегодня понятно, что отделение функции и/или дисфункции костно-мышечно-суставной системы от центральных регуляторных нервных механизмов является неправильным. Обе они функционируют как одна неразрывная функциональная единица и не могут быть разделены. Таким образом, любое поражение или нарушение функции любой части периферической двигательной системы связано с адаптивными механизмами в центральной нервной системе и наоборот. Вероятно, первым, кто с клинической точки зрения заметил связь между поражением (травмой) суставов стопы и несогласованной мышечной функцией голени, был Курц. Помимо фундаментальных экспериментальных работ Wyke и Skoglund, Фриман и его коллеги систематически рассматривали некоторые аспекты травматологии суставов и важность нарушения афферентности в генезе нестабильного голеностопного сустава. Фримен был также первым, кто представил в не неврологических случаях подробную оценку координации и подчеркнул важность мышечного торможения как неотъемлемой части клинической картины. Со времени выхода первой статьи Фримена интерес к этой проблеме возрос. Владимир Янда с соавторами разработал программу, в некоторой степени основанную на упомянутых работах. Чтобы избежать проблем или путаницы в терминологии, они назвали свою технику сенсорно-моторная стимуляция (СМС). Этот термин подчеркивает единство афферентной и эфферентной систем не затрагивает какую-либо конкретную структуру или функцию, а также не приводит к путанице с PNF. Основные концепции моторного обученияПринцип СМС основан на концепции двух этапов двигательного обучения. Первый этап можно охарактеризовать как попытку достичь новых характеристик движения и разработать основную двигательную программу. В этот процесс сильно вовлечена кора головного мозга (преимущественно лобная и теменная). Этот тип двигательного регулирования имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, он позволяет человеку приобрести новые навыки; однако, поскольку сигнал проходит несколько синапсов, этот процесс довольно медленный и, из-за необходимого сознательного участия коры головного мозга, быстро утомляет. Поэтому мозг пытается минимизировать пути и упростить регуляторные схемы. Такой механизм был назван вторым этапом моторного обучения. Он позволяет уменьшить участие коры и, таким образом, менее утомителен и более быстр. Однако, если моторная программа была исправлена один раз, ее очень трудно, если не невозможно, изменить. Следовательно, при перестройке двигательного регулирования необходимо пытаться добиться качества движений, максимально приближенных к нормальному. Чтобы предотвратить травмы, для защиты суставов необходимо быстрое рефлекторное сокращение мышц. Вторая стадия моторного обучения позволяет быстрее реагировать, что может сыграть решающую роль в профилактике. Было показано, что можно увеличить ускорение проприоцептивного потока и сбалансировать упражнения по сокращению мышц примерно в два раза. В принципе, в СМС делается попытка стимулировать проприоцептивную систему и те цепи и пути, которые играют важную роль в регулировании равновесия и осанки. С точки зрения афферентации, за исключением кожных экзорецепторов, есть три области, которые оказывают основное проприоцептивное влияние. Это рецепторы от подошвы стопы (Freeman), от мышц шеи (Abrahams) и крестцово-подвздошной области (Hinoki). Поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему только от одних рецепторов может быть увеличен различными способами, например, посредством стимуляции кожных рецепторов или, более эффективно, путем активного сокращения мышц стопы, с акцентом на активность внутренних мышц при формировании так называемой маленькой или короткой ступни. Клинический опыт, в частности, показал, что активация внутренних мышц стопы наиболее эффективна только при тонической активации мышц пальцев. Поэтому «кулак стопы», рекомендованный для активации проприоцепторов Ихарой и Накаямой, в этом методе не используется. Глубокие мышцы шеи содержат, по сравнению с другими поперечнополосатыми мышцами, гораздо больше проприоцепторов. Абрахамс показал, что эти мышцы следует рассматривать как мышцы для поддержания осанки и равновесия, а не как мышцы для создания динамического движения. Следует отметить, что глубокие тонические рефлексы шеи являются результатом активации мышц, а не шейных суставов, как это было ошибочно описано первоначально. Область крестца в клинической практике была признана важной областью для контроля осанки и равновесия только недавно. Наблюдение за Хиноки подтверждает это. Однако в настоящее время невозможно точно сказать, что играет решающую роль — сам крестец и его положение или крестцово-подвздошные суставы. Особая роль была признана относительно мозжечка и всей спинно-вестибуло-мозжечковой регуляторной цепи. Сенсорно-моторные устройства и средстваИспользуемое оборудование — простое и недорогое. Принципы не новы и были введены Бобатом и другими для двигательной реабилитации детей с церебральным параличом. Тем не менее, их применение для пациентов с хронической болью в спине является довольно новым и было введено только недавно. Существует множество вспомогательных средств для упражнений различных типов: от качающихся и вращающихся досок, балансиров, различных типов твистеров и батутов до фиттеров. Качающиеся и вращающиеся доски (рис. 1 и 2) предпочтительно изготавливать из дерева, а не из пластика, потому что древесина больше стимулирует рецепторы. Средние размеры для качалки составляют: длина 35 см; ширина 25 см; и высота 1 5 см. Радиус вращающейся доски в среднем составляет 35 см, а высота — 15 см. Упражнения на качалке проще, поэтому желательно начинать с нее.
Рис. 1. Качающаяся доска.
Рис. 2. Вращающаяся доска Размер балансировочной обуви зависит от размера стопы. Сандалии должны иметь негибкую ортопедическую подошву с плюсневой межпальцевой перегородкой (это помогает создавать «маленькую ступню»). Над передней частью стопы должен быть только один ремешок, а пятка должна оставаться свободной. Полусферы сделаны из твердой резины диаметром от 5 до 7 см и размещены в центре подошвы (рис. 3).
Рис. 3. Балансировочная обувь. Твистер обеспечивает активацию мышц туловища и ягодиц. При выполнении упражнений перед зеркалом можно визуализировать любую асимметрию мышечной силы и/или асимметричное выполнение упражнений. Предпочтительно использовать плоский твистер диаметром 40 см. Фиттер (так же, как твистер), строго говоря, не является средством для проприоцептивного обучения, однако существенно помогает улучшить координацию (рис. 4).
Рис. 4. Фиттер. Мини-батут (рис. 5) является отличным средством для стимуляции проприоцепторов всего тела. К сожалению, большинство используемых батутов не имеют достаточно упругого материала. Таким образом, стимулирующий эффект уменьшается. Пружины длиной от 15 до 18 см обеспечивают оптимальный эффект, пружины же менее 7 см имеют небольшую проприоцептивную ценность.
Рис. 5. Мини-батут. Упражнения на гимнастических мячах (в основном диаметром от 65 до 85 см) очень эффективны для кинестетической стимуляции и тренировки баланса. Показания к сенсорно-моторной стимуляцииСМС может быть выгодно использована как часть любой программы упражнений, потому что она помогает улучшить мышечную координацию и моторное регулирование, а также увеличивает скорость активации мышц. Первоначально этот метод использовался для улучшения нестабильной лодыжки после травмы; тем не менее, он может быть использован в следующих случаях:
Синдромы хронической боли в спине являются одним из наиболее важных показаний. Достигаются также: лучшее управление туловищем, улучшение активации ягодичных мышц и, следовательно, лучшая стабильность таза. Используемый осторожно (чтобы избежать травм), этот метод может помочь компенсировать проприоцептивную потерю у пожилых людей и, таким образом, помочь предотвратить падения. ПротивопоказанияДанный метод нельзя рекомендовать пациентам с острыми болевыми синдромами. Литература
Обновлено: 15 апреля 2021 г. |
|
|
Терапевтические подходы постоянно меняются в отношении наших знаний и прогресса в области физиологии. Первоначальный подход рассматривал двигательную систему только как эффектор и не понимал ее связь с афферентной системой как с одной функциональной единицей. Результатом этого подхода была идея, что двигательная активность является результатом изолированной и отдельной, хотя и скоординированной, активации отдельных мышц.
