Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Лечение эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция (ЭД) - постоянная или временная неспособность достижения либо поддержания ригидности полового члена (эрекции) достаточной для проведения успешного полового акта [ПО]. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10-20% [94]. На смене тысячелетий 52% мужчин в возрасте 40-70 лет имеют нарушения эрекции [66,99]. Распространенность ЭД в Европе в 1995 г. оценивалась в 31 млн. человек. К 2025 г. ожидается ее увеличение до 43 млн., при этом в мире число подобных больных составит 322 млн. [37,44,57,99,109,133]. В России около 7-8 млн. мужчин страдают данным заболеванием [14]. Следует учесть, что ЭД также нередко развивается после таких распространенных состояний, как трансуретральные операции по поводу гиперплазии предстательной железы [1] и перенесенный хронический простатит [8]. Эти показатели делают лечение ЭД одной из важных социальных задач общества.

1.1. Современные способы лечения эректильной дисфункции

Существующие способы и методы воздействия на ЭД можно объединить в несколько групп: коррекция обратимых факторов риска, психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию, а также хирургическое лечение.

1.1.1. Коррекция обратимых факторов риска развития эректильной дисфункции

Первоочередной задачей каждого врача является излечение больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и, при возможности, её устранении. В последние годы особый интерес исследователей стали привлекать возможности коррекции образа жизни в лечении эректильной дисфункции. Известно, что эректильная дисфункция может сочетаться с обратимыми факторами, такими как, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректированоприменением специальных лечебных приемов. В настоящее время общепризнан положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.

У части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность [89,95], курение [52], и ожирение [131], позволяет добиться восстановления эректильной функции [65,122,129], что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия. Данное направление в лечении ЭД в настоящее время привлекает особый интерес исследователей.

1.1.2. Психосексуальная терапия

Длительное время, со времен Зигмунда Фрейда, считалось, что основная причина эректильной дисфункции кроется в сознании человека [97]. До сих пор, у больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Впервые методика психосексуальной терапии предложена Masters и Johnson в 60-х годах [96]. Вообще, психосоциальные факторы играют роль при любых формах эректильной дисфункции, даже в случаях органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент. Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом и с его партнёршей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и изолированной психогенной ЭД [13].

1.1.3. Фармакотерапия эректильной дисфункции

В настоящее время существует достаточно большое количество эффективных методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции. Выбор метода лечения определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов    фосфодиэстеразы    5    типа    (ФДЭ-5),    при    недостаточнойэффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения. При неэффективности подобных методик возможно проведение оперативных вмешательств, однако необходимость в них возникает всё реже.

Подробнее следует остановиться на лекарственном лечении ЭД. Когда требуется специфическая терапия, необходим комплексный подход. Больной и его партнерша, если возможно, должны быть проинформированы об инвазивности, стоимости и обратимости лечения. Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, неинвазивность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и, по возможности, пролонгированное действие.

К настоящему времени в фармакотерапии эректильной дисфункции сложились три основных направления: лечение ингибиторами ФДЭ-5, другими пероральными средствами, интракавернозная и интрауретральная терапия.

Лечение ингибиторами ФДЭ-5

Накопление знаний о роли оксида азота (NO) в обеспечении нормального функционального состояния сердечно-сосудистой системы, начало которому положили Furchgott и Zawadski [69], привело к открытию роли фосфодиэстераз в регуляции сосудистого кровотока. С 1998 г. первой линией в лечении больных эректильной дисфункцией стали пероральные препараты, из группы ингибиторов ФДЭ-5, что связано с их высокой эффективностью и удобством применения. Именно ингибиторы ФДЭ-5 в настоящее время являются препаратами выбора при лечении больных ЭД [103,141].

На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из данной группы: силденафил (силденафила цитрат, Виагра, Pfizer   Inc,   США), тадалафил (Сиалис, Eli Lilly ICOS LLC, США), варденафил (варденафила гидрохлорид тригидрат, Левитра, Bayer AG & GlaxoSmithKline, Германия).

Сравнительная характеристика ингибиторов ФДЭ-5

Сравнительная характеристика ингибиторов ФДЭ-5 - Силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра). По влиянию на эндотелиальную функцию наиболее хорошо изученным препаратом является силденафил. Rosano и соавт., которые показали, что приём тадалафила один раз в два дня в течение 4 недель приводит к улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии. Подтверждают благоприятное действие другого ингибитора ФДЭ-5, варденафила, данные, полученные Аляевым и соавт.

Лечение пероральными средствами разных групп

На протяжении многих веков с целью продления сексуального долголетия использовали различные стимулирующие средства, преимущественно растительного происхождения, многие из которых относятся к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств [135]. Подобные препараты в настоящее время объединяют названием афродизиаки. Своим названием эти препараты обязаны Афродите, греческой богине любви. Несмотря на то, что эффективность различных афродизиаков не доказана и применение их не имеет под собой научных обоснований, рынок подобных средств достаточно велик и в настоящее время. В связи с отсутствием достоверных сведений о механизмах действия и эффективности данных веществ не существует, мы не останавливаемся на отдельных представителях этого обширного класса.

Импаза

Импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной эректильной дисфункцией. Ее эффективность составляет от 45% до 66% в зависимости от тяжести и от патогенеза ЭД [18]. Преимуществами препарата импаза является достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, относительная низкая стоимость препарата.

Йохимбин гидрохлорид

Йохимбин гидрохлорид - индоловый алколоид, получаемый из коры дерева Йохимбе долгое время имел репутацию эротизирующего препарата и применился для коррекции сексуальных расстройств обоих полов, что привело к появлению альтернативного названия "гидрохлорид Афродиты". Блокатор альфа-2-адренорецепторов йохимбин умеренно усиливает кровоток в половом члене и уменьшает адренергический компонент тревоги, в связи с чем препарат наиболее эффективен при психогенной эректильной дисфункции [28].

Разнообразные пероральные средства

К пероральным средствам также относятся разнообразные средства. Эффективность лечения данными препаратами остается достаточно низкой и составляет, по разным оценкам, не более 30% [81], при этом лишь незначительно превышает эффект плацебо, и может, в основном, использоваться в лечении психогенной эректильной дисфункции [2].

Апоморфин

Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения эректильной дисфункции. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина (Uprima, Ixense). Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством для лечения ЭД.

Интракаверпозная и интрауретралъная терапия

Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством стал папаверин. В 80-х годах прошлого столетия интерес исследователей занимали альфа-блокаторы - феноксибензамин, фентоламин, используемый в комбинации с папаверином. Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является простагландин Е1 (ПГЕ1). Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина (тримикс), являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения.

Альпростадил

Результатом поиска новых вазоактивных препаратов для интракавернозного применения явился альпростадил, удачно сочетающий высокую клиническую эффективность и безопасность [144].

Другие препараты

Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения — моксисилит (икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью...

Преимущества и недостатки метода интракавернозной терапии

Преимуществами этого метода сексуальной реабилитации является высокая эффективность в отношении многих форм ЭД, удобство применения, низкий риск развития приапизма, минимальное количество побочных эффектов и системных проявлений, редкие относительные противопоказания.

Трансуретральный альпростадил (MUSE)

Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE - Medical Urethral System for Erection).

Комбинированная терапия

Учитывая, что препараты ПГЕ1 (каверджект, MUSE) и ингибиторы ФДЭ-5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге связаны с действием на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование этих препаратов может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь к улучшению качества эрекций. Возможность подобного синергизма была подтверждена в экспериментальных исследованиях [62].

Клинические данные показывают, что неудачное лечение одним препаратом не свидетельствует о неэффективности других препаратов. Это также является косвенным подтверждением целесообразности сочетания препаратов с различными механизмами действия.

После появления силденафила клиницисты эмпирически пытались комбинировать этот препарат у тех больных, у которых монотерапия им оказалась неэффективной. Наиболее популярными оказались сочетания силденафила с интракавернозным и интрауретральным введением простогландина E1. Различные исследователи показали, что подобные комбинации   могут   приводить   к   повышению   эффективности   лечения   иснижению доз препаратов, а в некоторых случаях и выраженности побочных эффектов [105-107].

В некоторых случаях целесообразно также сочетание психотерапии, гормональной терапии, применения вакуумных устройств или оперативных вмешательств с назначением фармакологических препаратов, что следует называть комплексной терапией.

1.1.4. Вакуумно-эректорная терапия

Для вакуумно-эректорной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена. Это приводит к его кровенаполнению, а последующее сдавление его основания резиновым кольцом препятствует оттоку крови.

Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается.

Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и нарушения эякуляции [123].

1.1.5. Хирургическое лечение эректильной дисфункции

В настоящее время хирургическое лечение подразделяется на сосудистые операции при васкулогенной ЭД и имплантацию различных видов протезов полового члена при тяжелых формах ЭД и неэффективности всех видов консервативной терапии.

Сосудистые операции при ЭД

В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения, роль сосудистой хирургии в лечении ЭД на сегодняшний день невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы [15]. Большинство исследователей едины во мнении, что хирургические вмешательства на артериях полового члена должны применяться только у молодых (моложе 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза и без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска [75].

Венозная хирургия выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. Эффективность вено-окклюзивной хирургии составляет 50-60%. Даже, несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии пениса оправдано тем, что в тех ситуациях, когда не удаётся полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в большинстве случаев повышает эффективность различных видов консервативной терапии [91].

Имплантация протезов полового члена

Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно [84]. Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения.

Первое успешное протезирование полового члена с применением реберного хряща было произведено советским хирургом Богоразом в 1935 г. [4,42], а за рубежом первую подобную операцию осуществил Bergman в 1948 г. [135].

Главным осложнением (до 10%) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных СД [84]. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД. Однако наличие тяжелых сопутствующих заболеваний ограничивают проведение оперативного лечения ЭД.

Овчинников Р.И. Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена.

Похожие материалы

 


© Жизнь после травмы спинного мозга