3.3. Анализ причин смерти пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга

За период с 2001 г. по 2004 г. мы проанализировали 76 протоколов патолого-анатомических вскрытий пострадавших с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Из них 29 (38,2%) находились на стационарном лечении в НХОСМТ ТОБ, а остальные 47 (61,8%) были доставлены непосредственно с места получения травмы в Тульское областное бюро судебно-медицинской экспертизы. По результатам судебно-медицинских исследований во всех случаях выявлена травма шейного отдела позвоночника.

3.3.1. Анализ причин смерти на догоспитальном этапе

При анализе причин наступления летальных исходов на догоспитальном этапе были получены следующие данные, представленные в таблице 15.

Таблица 15

Причины смерти на догоспитальном этапе

Как видно из таблицы, основной причиной смерти пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника на догоспитальном этапе является разрушение спинного мозга на уровне С1-С3 сегментов (13 случаев, 17.1% от общего количества пострадавших) и продолговатого мозга на уровне С0-С1 перехода (9 случаев, 11,8% от общего количества пострадавших), что составило 46,8% причин смерти на догоспитальном этапе. Следующей по частоте встречаемости причиной является шок — 15 случаев (из них травматический шок в 10 случаях, 13.2% от общего количества пострадавших, и геморрагический — 5 случаев, 6,6% от общего количества пострадавших), что составило 31,9% причин смерти на догоспитальном этапе.

Восходящий отек шейных сегментов спинного мозга явился причиной смерти у 4 пострадавших (5,3% от их общего количества ), что составило 8,5% летальных исходов на догоспитальном этапе. По 2 случая (2.6% от всех пострадавших) приходится на травму, несовместимую с жизнью (ампутация головы и падение с высоты 9го этажа), и кровоизлияния в ствол головного мозга при сочетанном характере повреждений, что в сумме составило 8,5% от всех причин смерти на догоспитальном этапе. И по одному (1,3% от всех пострадавших) - на гемоперикард с тампонадой сердца и острую дыхательную недостаточность при отеке с дислокацией головного мозга, которые имели место при сочетанном характере повреждений, что в сумме составило 4,2% всех причин смерти на догоспитальном этапе.

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что своевременная и адекватная первая медицинская помощь, направленная на проведение противошоковых мероприятий, остановку наружного кровотечения, правильную иммобилизацию шейного отдела позвоночника во время извлечения пострадавших из транспортных средств и их транспортировки в специализированный нейрохирургический стационар, мероприятия по обеспечению медикаментозной нейропротекции, в ряде случаев позволит сохранить жизнь хотя бы части из 40,4% пострадавших, погибающих на догоспитальном этапе от травматического и геморрагического шока и восходящего отека шейных сегментов спинного мозга.

3.3.2. Анализ причин смерти на этапе специализированной помощи

Из 29 пациентов, находившихся на лечении в специализированном нейрохирургическом отделении, бригадами скорой медицинской помощи были доставлены 15 (51,4%) пострадавших, 12 (41,0%) переведены из других лечебно-профилактических учреждений, 2 (7,6%) доставлены в приемный покой родственниками или очевидцами происшествия. Минимальный временной промежуток от момента травмы до госпитализации в специализированное ЛПУ составил 1 час, максимальный - 11 суток. Среднее время догоспитального этапа составило 46 часов.

При поступлении в стационар у 22 (75,9%) больных при неврологическом исследовании выявлен синдром полного поражения спинного мозга (класс А по ASIA/IMSOP); в 24,1% случаев выявлены синдромы неполного поражения спинного мозга: класс В — 3 (10,3%), класс С - 3 (10,3%), класс D - 1 (3,5%).

Учитывая механизм травмы, жалобы при поступлении и данные клинико-неврологического осмотра, всем пострадавших в целях выявления травматического паттерна повреждения шейного отдела позвоночника выполнена спондилография в прямой и боковой проекциях, а также рентгенография зубовидного отростка С2 позвонка через открытый рот; 18 (66,7%) из них проведена МРТ. МР-томография не проведена 11 пациентам или по техническим причинам или в связи с их крайне тяжелым состоянием или кратковременным пребыванием в стационаре.

Оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию спинного мозга, проведено 7 (9,2% от общего количества пострадавших) больным, что составило 24,1% от всех пациентов, погибших в различные периоды травматической болезни. В течение первых 8 часов оперирован 1 (3,5%)пациент; в течение 1-3 суток - 2 (6,9%); позже Зх суток - 4 (13,8%). Распределение по видам хирургического и консервативного лечения представлено в таблице 16.

Таблица 16

Способы лечения больных

При анализе причин наступления летальных исходов в остром периоде травматической болезни спинного мозга были получены следующие данные, представленные в таблице 17.

Таблица 17

Причины смерти в остром периоде травматической болезни

Как видно из таблицы, основными причинами смерти пострадавших в остром периоде явились: восходящий отек шейных сегментов спинного мозга — 3 (3.9% от общего количества пострадавших) случая и некупированный травматический шок — 2 (2.6% от общего количества пострадавших) случая, что составило 42,9% и 28,6% от всех причин смерти в остром периоде, соответственно. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г. Москвы, в остром периоде 40% пострадавших с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга погибает от пневмонии, и 40% - от отека и дислокации головного мозга, при этом, в первые сутки после повреждения в 91,7% случаев причиной смерти является травматический и геморрагический шок (Крылов В.В. с соавт., 2003).

Все 3 пациента с восходящим отеком спинного мозга имели выраженную компрессию мозговой ткани, но, в силу разных причин, им не была произведена хирургическая декомпрессия, и они получали консервативное лечение. У 2 пациентов, погибших от травматического шока, повреждения носили сочетанный характер с превалированием в клинической картине экстравертебральных поражений.

В одном клиническом наблюдении (1.3% от общего количества пострадавших) причиной наступления летального исхода явилась аспирационная пневмония с развитием отека легких, что составило 14,3%. Причем, этому пациенту в течение первых суток после получения травмы была произведена хирургическая декомпрессия спинного мозга путем корпэктомии С5 позвонка со спондилодезом аутотрансплантатом их гребня подвздошной кости. И у одного пациента (1,3% от общего количества пострадавших) с продолжительностью жизни в стационаре около 4х часов имело место грубое анатомическое разрушение спинного мозга на уровне С4 сегмента с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что составило 14,3% от всех причин смерти в остром периоде.

При анализе причин наступления летальных исходов в раннем периоде травматической болезни спинного мозга были получены следующие данные, представленные в таблице 18.

Таблица 18

Причины смерти в раннем периоде травматической болезни

Как видно из таблицы, наиболее частой причиной смерти пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника в раннем периоде травматической болезни является пневмония - 5 (6.6% от общего количества пострадавших) случаев, что составило 27,8% всех причин смерти в раннем периоде. Восходящий отек шейных сегментов спинного мозга стал причиной смерти 4 (5,3% от общего количества пострадавших) пациентов, что составило 22,2% всех причин смерти в раннем периоде.

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва, в раннем периоде 20% пострадавших с сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга погибает от пневмонии, и 20% - от восходящего отека спинного мозга (Крылов В.В. с соавт., 2003). Все эти пациенты имели выраженную компрессию спинного мозга, но, в силу разных причин, им не была произведена хирургическая декомпрессия, и они получали консервативное лечение. В 3 (3,9% от общего количества пострадавших) случаях причиной наступления летального исхода стал разлитой перитонит, что составило 16,7% всех причин смерти в раннем периоде. Развитие перитонита у этих пациентов было обусловлено острыми язвами желудочно- кишечного тракта с перфорацией, и всем им проводилось хирургическое лечение данного осложнения путем лапаротомии с ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости.

В 1 (1,3% от общего количества пострадавших) случае смерть наступила из-за профузного кровотечения из острой язвы антрального отдела желудка с развитием геморрагического шока, что составило 5,6% всех причин смерти в раннем периоде. Таким образом, в 22,3% случаев в раннем периоде травмы к летальному исходу приводят язвенные поражения желудочно- кишечного тракта (рис. 10 А, Б).

Рис. 10. А - язвенное поражение слизистой желудка.. Б - язвенное поражение слизистой толстого кишечника

И по 1 (1.3% от общего количества пострадавших) случаю приходится на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии из глубоких вен голени у больного с тромбозом вен нижней конечности, на отек головного мозга у больного с сочетанной черепно-мозговой травмой, на острую почечную недостаточность у пациентки 83-х лет с сочетанием травмы шейного отдела позвоночника и множественными переломами костей таза и нижних конечностей, и на жировую эмболию сосудов головного мозга при сочетании травмы позвоночника с оскольчатым переломом бедренной кости у молодой пациентки 20-ти лет.

Оставшиеся 4 (13,8%) пациента погибли в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга от гнойносептических осложнений : пролежни, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.

Таким образом, 24,1% пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на этапе специализированной нейрохирургической помощи погибают в остром периоде травматической болезни от тяжелой механической травмы, сопровождающейся грубым повреждением шейных сегментов спинного мозга и/или травматическим шоком (42,9% и 28,6%, соответственно). Эти показатели сопоставимы с данными, полученными при анализе причин смерти на догоспитальном этапе - 46,8% и 31,9%, соответственно, что указывает, фактически, на тяжесть полученной травмы и некурабельность данной категории пострадавших.

В раннем периоде травматической болезни погибают 62,1% пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Основными причинами смерти в этом периоде являются присоединившиеся осложнения -50% (пневмония - 27,8% и язвенное поражение желудочно-кишечного тракта - 22,2%) и восходящий отек шейных сегментов спинного мозга - 22,2%. Однако, развитие последнего у этой категории пострадавших обусловлено не только тяжестью самой механической травмы нервной ткани, но и сохраняющейся компрессией невральных образований, приводящей к усугублению процессов патоморфогенеза в тканях шейного отдела спинного мозга, которые будут изучены в следующем разделе.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 07 марта 2017 г. 20:28

.

	Жизнь после травмы спинного мозга