1.2 Биомеханика позвоночно-спинальной травмы

Позвоночный столб человека представляет собой сложную анатомическую структуру, выполняющую три основных биомеханические функции

•  Опорную
•  Защитную (защищает уязвимый спинной мозг от прямого воздействия)
•  Амплитудную (обеспечивает достаточную амплитуду движений между частями тела)

Структурной биомеханической единицей позвоночника, проявляющей основные его двигательные свойства, является позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который включает в себя два смежных позвонка, связанных друг с другом при помощи межпозвонкового диска и суставов [36]. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе принята трехколонная биомеханическая концепция повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника F.Denis (1983). Передний опорный комплекс ПДС включает в себя тела позвонков, соединяющий их межпозвонковый диск, а также переднюю и заднюю продольные связки. Задний опорный комплекс ПДС -это суставные отростки и ножки дуг позвонков, суставные капсулы, желтые, межостистые и надостистые связки [75]. Вместе с тем отдельные авторы отмечают, что при всей универсальности концепции необходимо учитывать, что так называемая средняя колонна является «анатомически нераспознаваемой» [67].

Рассматривая механизмы позвоночно-спинальной травмы мирного времени исследователи отмечают преимущественно следующие факторы: это травма прямого воздействия (путём прямого передаточного удара) и опосредованного передаточного удара (чаще в сочетании с черепно-мозговой травмой) [7]. Цивьян Я.Л.(1993) описывает четыре основных вида насилия при ОПСТ сгибание, сгибании в сочетании с ротацией, разгибание и компрессию [59]. McAfee (1986) на примере травм шейного отдела позвоночника выделил три базисных повреждающих силы - аксиальную компрессию, аксиальное растяжение и горизонтальное смещение [97].

Повреждающие механизмы при этом следующие:

• компрессионная флексия;
• дистракционная флексия;
• боковая флексия;
• смещение;
• торсионная флексия;
• вертикальная компрессия;
• дистракционная экстензия

Другие авторы считают основными механизмами травматического повреждения позвоночника и спинного мозга: компрессию, флексию, торсионную флексию [13, 43, 44, 104, 126]. Однако изолированный механизм встречается достаточно редко, чаще имеет место сочетание нескольких механизмов [25, 33, 86].

С практической точки зрения особую важность приобретает понятие стабильных и нестабильных видов повреждений позвоночника, так как именно это определяет дальнейшую тактику лечения. Стабильность поврежденных тел позвонков обеспечивается сохранностью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса ПДС. К ним относятся надостистые, межостистые, желтые связки, сочленения суставных отростков. Нестабильными повреждениями позвоночника признаются травмы, при которых в процесс вовлекается передний и особенно задний опорный комплекс ПДС или все три колонны по Denis 1983 [36, 37, 44, 57, 75]. К группе неосложненных нестабильных повреждений относятся:

• а) компрессионные переломы со снижением высоты переднего отдела тела позвонка более чем на 50%;
• б) взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии;
• в) повреждения по типу "ремней безопасности" (seat-belt) с повреждением связок и дискового аппарата.

Берснев В.П. (1998) выделяет следующие виды повреждения позвоночника:

• Ушиб позвоночника;
• Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата;
• Самовправившийся вывих;
• Разрыв межпозвонкового диска;
• Вывих и функциональный блок позвонков;
• Переломы тел позвонков;
• Переломо-вывихи позвонков;
•  Переломы суставных, остистых, поперечных отростков, дужек.
• Перечисленные травмы могут быть изолированными или в различных сочетаниях между собой [13].

Опираясь на данные McAffe (1986), а так же трехколонную систему строения позвоночника, предложенную F.Denis (1983) F. Margel с соавторами в 1989 году предложил классификацию повреждений позвоночника. Он выделил три типа повреждения A, В и С. В каждой группе он выделил еще три подгруппы (в зависимости от механизма и вида повреждений). Повреждения типа А обычно стабильные и редко сопровождаются симптомами повреждения спинного мозга. Повреждения типа В чаще нестабильные и могут сопровождаться неврологическим дефицитом, повреждения типа С самые тяжелые, сопровождаются грубым неврологическим дефицитом [62, 68, 96].

Необходимо отметить, что предлагаются новые концепции, учет которых улучшает качество оказания медицинской помощи. При повреждениях шейного отдела в последние годы появились данные, основанные на оценке четырех колонн шейного отдела позвоночника (Moore T.A., et all., 2006). Это передняя колонна, правая и левая боковые колонны и задний костно-связочный комплекс. Передняя колонна включает тело, межпозвонковый диск и фиброзное кольцо, переднюю и заднюю продольные связки. Боковые колонны представлены ножками дуги, вместе их соединения с телом позвонка, верхними и нижними суставными отростками, боковой массой и капсулами сустава. Каждая колонна выделена отдельно. Задняя колонна включает тонкую пластину дужки, остистые отростки, задний связочный комплекс. Рассмотрение повреждений с данной позиции позволяет выбрать рациональный вид лечения [99].

Особенности травмы позвоночника у детей обусловлены его анатомо-физиологическим строением

1. повышенной мобильностью шейного отдела;
2. слабостью связочного аппарата;
3. недоразвитием мышц шеи и параспинальной мускулатуры;
4. диспропорцией головы и туловища;
5. горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков;
6. незаконченной оссификацией позвонков с неполным формированием суставов Люшка.

Данные особенности приводят к своеобразным повреждениям, характерным для детского возраста: изолированным повреждениям связочного аппарата (подвивихи позвонков без перелома), атланто-аксиальному подвывиху, синдрому SCIWORA [20, 40, 73, 76, 88, 94, 100, 119, 121, 123, 133]. Травма позвоночника у детей имеет уникальные виды повреждения, которые не встречаются у взрослых- например, повреждение позвонков 1 типа по Ю.Т. Игнатьеву (2002) при котором изменяется структура позвонка, но отсутствует его компрессия [28, 29]. Характерной особенностью переломов позвоночника в детском возрасте является множественность повреждений и несоответствие механизма травмы и тяжести повреждений [25, 33, 77, 86, 93, 109, 114, 120].

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 01 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга