Жизнь после травмы спинного мозга

Параплегия и тетраплегия. Реабилитация инвалидов-колясочников

 

Главная | Лечение | Реабилитация | Адаптация | Здоровье | Упражнения | Законы и актыСоциальная поддержка инвалидов | Дети-инвалиды

Реабилитация

Реабилитация инвалида-колясочника Популярная литература

Специальная литература

Научные исследования

Фильмы по реабилитации

Адаптация

Адаптация после травмы спинного мозга Обмен опытом

Доступность среды

Фильмы об инвалидах

Книги об инвалидах

Знакомства

Профилактика и лечение

Стресс и депрессия

Профилактика и лечение заболеваний Мочевая система

Кишечник, контрактура

Пролежни, спастика, боль

Здоровье и медицина

Укрепление здоровья, медицинская литература Книги и статьи о здоровье

Вода для здоровья

Здоровое питание

Медицинская литература

Физкультура и спорт

Физкультура и спорт инвалидов Спецупражнения

Силовые упражнения

Занятия спортом

Секс и фертильность

сексуальность и фертильность инвалидов Книги для инвалидов

Научные публикации

Документальные фильмы

Популярная литература

Инвалиды и общество

Социальная политика

Дети-инвалиды

Образование

Статьи видеорепортажи

Творчество

Социальная защита

Законы и акты

Инвалидность

Социальная поддержка инвалидов

Государственные пособия гражданам, имеющим детей

Право на материнский (семейный) капитал

Без рубрики

Новости Рунета

Полезные ссылки

Гостевая книга

Баннеры сайта

Об авторе, контакты

Бархатова В.П., Завалишин И.А., Переседова А.В.

Спастичность: патогенез и современные подходы к лечению

Спастичность: патогенез и современные подходы к лечению

Бархатова В.П., Завалишин И.А., Переседова А.В.

Спастичность: патогенез и современные подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 22.

Ключевые слова статьи: спастичность, патогенез, современные, подходы, лечению

 

 Спастичность в сочетании с парезом является одним из наиболее частых неврологических синдромов и развивается в результате поражения супраспинальных или спинальных нисходящих двигательных систем с обязательным вовлечением кортикоспинального тракта. Развитие спастичности в значительной степени снижает функциональную активность и увеличивает инвалидизацию пациентов, ухудшая качество их жизни. В связи с этим изучение патогенеза спастичности и разработка новых подходов к ее патогенетическому лечению являются актуальной проблемой.

Большой прогресс, достигнутый в настоящее время в понимании патофизиологических механизмов двигательных нарушений, в том числе спастичности, а также в разработке подходов к их лечению, связан с идентификацией и исследованием функциональной роли нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции двигательных функций.

Показано, что организация двигательного поведения, в том числе нейротрансмиттерная анатомия так называемых двигательных центров – церебральных структур, вовлеченных в двигательный контроль, является чрезвычайно сложной и во многом требует дальнейших исследований.

С учетом современных достижений в области нейрохимии и нейрофизиологии спастичность можно рассматривать, как результат нарушения взаимодействия различных супраспинальных и спинальных нейротрансмиттерных систем, связанного с центральным повреждением и последующими адаптивными изменениями всех структур, участвующих в генерации и регуляции движений [13]. Изменение супраспинальных и/или афферентных импульсов от мышц и кожных покровов к спинному мозгу приводит, в свою очередь, к изменению чувствительности и функциональной активности спинальных сегментарных интернейронов и мотонейронов, что лежит в основе нарушения их взаимодействия и способности интегрировать нисходящие и периферические афферентные импульсы. Развивающаяся в результате этого гиперактивность рефлекторных реакций на спинальном сегментарном уровне, которая является патофизиологическим механизмом спастичности, приводит к развитию ее клинических проявлений, таких как характерное скорость–зависимое повышение мышечного тонуса, связанное с пассивным растяжением мышц, повышение и иррадиация сухожильных рефлексов, флексорные спазмы [1,2,10,15].

Установлено, что ключевая возбуждающая трансмиссия в ЦНС, в том числе в супраспинальных и спинальных двигательных системах, осуществляется дикарбоновыми аминокислотами глутаматом и аспартатом, которые выполняют функции нейрональных трансмиттеров в 40% всех синапсов головного и спинного мозга и, таким образом, в основном являются ответственными за осуществление важнейших церебральных функций, таких как память, двигательные, сенсорные и когнитивные функции. Основным возбуждающим трансмиттером в мозге человека считается глутамат.

Показана глутаматергическая природа кортико–спинальных систем, начинающихся от двигательных областей коры и составляющих у человека примерно 60% всех волокон пирамидного тракта. Остальные волокна этого тракта начинаются от постцентральной, теменной и других ассоциативных областей мозговой коры [10,25]. При этом значительная часть пирамидного тракта оканчивается в различных подкорковых образованиях, многие из которых, в свою очередь, посылают проекции к спинному мозгу.

Нейротрансмиттерная природа этих проекций во многом остается невыясненной. На активность спинальных интернейронов и мотонейронов влияют также глутаматергические системы проекционных нейронов ядер мозжечка, возможно, идущие в составе руброспинального и ретикулоспинального путей [16,21]. В спинном мозге возбуждающие трансмиттеры, которые вовлекаются в сегментарную рефлекторную активность, секретируются также из пресинаптических терминалей первичных афферентных систем и глутаматергических интернейронов.

Установление ключевой роли в развитии спастичности повышения активности возбуждающих глутаматергических систем привело к попыткам блокировать спинальные постсинаптические глутаматные рецепторы с целью уменьшения спастичности. Однако несмотря на положительные результаты в экспериментальных моделях [20], применение антагонистов глутаматных рецепторов у человека требует дальнейших исследований и создания препаратов, оказывающих селективное действие на спинальные сегментарные структуры без снижения сохранных двигательных возможностей и других функций, опосредуемых возбуждающими нейротрансмиттерами. Уменьшение спастичности было отмечено у больных боковым амиотрофическим склерозом при лечении рилузолом – препаратом, блокирующим глутаматергическую трансмиссию. Предполагается, что действие рилузола является сложным и включает как торможение пресинаптического высвобождения глутамата, так и воздействие на постсинаптические рецепторные механизмы, в том числе на экспрессию потенциал–зависимых натриевых канaлов и G белков [4,12]. При повреждениях спинного мозга показано также антиспастическое действие антихолинергического препарата орфенадрин цитрата, который, как было установлено, является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA рецепторов [6,12].

Основным ингибиторным трансмиттером в ЦНС является g–аминомасляная кислота (ГАМК). Она осуществляет нейрональную трансмиссию в 1/3 всех синапсов головного и спинного мозга. Имеющиеся данные свидетельствуют о важной роли ГАМК в регуляции двигательных функций. При этом особенностью нейротрансмиттерной организации супраспинальных двигательных центров (в первую очередь базальных ганглиев и коры мозжечка) является большое количество ГАМК–ергических нейронов, оказывающих тормозное влияние на активность спинальных интер– и мотонейронов через ингибиторные ГАМК–ергические системы, которые, переключаясь в зрительном бугре, церебральной коре и/или двигательных ядрах мезодиэнцефальной области и мозгового ствола, идут в составе руброспинального, вестибулоспинального и ретикулоспинального трактов [23,7,11]. В спинном мозге ГАМК выполняет функции ингибиторного трансмиттера как на пресинаптических рецепторах, локализованных на терминалях афферентных проекций, так и на постсинаптических рецепторах мотонейронов и интернейронов. Идентифицировано два типа этих рецепторов – ГАМК–А и ГАМК–В, которые различаются как по фармакологическим характеристикам, так и по механизмам функционирования [9,10]. ГАМК–А рецепторы («классические» ГАМК рецепторы) – это сложные макромолекулярные структуры, связанные с бензодиазепиновами рецепторами. Они активируются ГАМК и некоторыми ее агонистами (мусцимол) и блокируются специфическим антагонистом ГАМК бикукуллином. Активация этих рецепторов связана с открытием Cl– каналов. В то же время агонистами ГАМК–В рецепторов являются ГАМК и баклофен. Эти рецепторы не блокируются бикукуллином, входят в группу G–белков и связаны с Са2+ и К+ каналами.

Потенцирование ГАМК–ергической ингибиторной синаптической трансмиссии, приводящее к снижению спинальной сегментарной рефлекторной активности, является важным подходом к лечению спастичности. С этой целью, начиная с 1965 г., широко применяются бензодиазепиновые препараты, которые усиливают пре– и постсинаптическое торможение, опосредуемое ГАМК–А рецепторами путем связывания со специфическими местами, входящими в ГАМК–А рецепторный комплекс. При этом получены данные, свидетельствующие о том, что повышенное пресинаптическое торможение в спинном мозге больных со спастичностью уменьшает высвобождение возбуждающих трансмиттеров из первичных афферентных терминалей и тем самым снижает активность рефлекторных реакций [10]. Снижение мышечного тонуса, очевидно, является следствием этого эффекта бензодиазепиновых препаратов. Имеются также данные о повышении бензодиазепинами сродства ГАМК–А рецепторов к ГАМК. Наряду с этим в эксперименте на животных показано, что основным местом действия бензодиазепиновых препаратов может быть ретикулярная формация мозгового ствола, что, по–видимому, лежит в основе их седативного эффекта. В настоящее время в клинической практике используются следующие бензодиазепиновые препараты: диазепам, антиспастическое действие которого является наиболее изученным, клоназепам, клоразепат, кетазолам и тетразепам, различающиеся по сродству к ГАМК рецепторам и продолжительности действия [12].

В отличие от бензодиазепиновых препаратов основным местом действия баклофена – агониста ГАМК–В рецепторов, также широко применяемого для лечения спастичности, является спинной мозг [10].

В настоящее время интенсивно изучается роль моноаминергических нейротрансмиттерных систем в патогенезе двигательных нарушений и, в частности, в развитии спастичности. Установлено, что нисходящие норадренергические проекции к спинному мозгу начинаются от клеток вентральной норадренергической системы, расположенных в продолговатом мозге и мосту мозга, и главным образом от locus coeruleus, которое входит в состав дорсальной норадренергической системы и считается основным норадренергическим центром мозга [18]. В спинном мозге норадренергические системы идут в составе пирамидного тракта и оканчиваются в сером веществе, включая мотонейроны, по всему длиннику спинного мозга. Показаны диффузный характер облегчающего влияния этих систем на мотонейроны и их участие в различных спинальных как двигательных, так и чувствительных функциях. Норадреналин, высвобождаемый из терминалей супраспинальных норадренергических проекций, активирует адренорецепторы – a1 и альa2, которые локализуются на интернейронах, мотонейронах и терминалях афферентных путей от мышц, суставов и кожных покровов, и могут опосредовать как возбуждение (a1–рецепторы), так и торможение (a2–рецепторы) [16].

О роли норадреналина в спинальных рефлекторных механизмах свидетельствуют данные о наиболее благоприятном влиянии на спастичность агониста a2–адренорецепторов тизанидина. Тизанидин – релаксант скелетной мускулатуры центрального действия, который, активируя a2– адренорецепторы, тормозит высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров из афферентных проекций и интернейронов [10]. Посредством этого механизма тизанидин подавляет реактивность спинальных интернейронов, уменьшает полисинаптические спинальные рефлексы и облегчает действие спинального ингибиторного трансмиттера глицина. Наряду с этим тизанидин может уменьшать облегчающее норадренергическое влияние на спинальные мотонейроны, действуя на тормозные a2–ауторецепторы норадренергических нейронов в locus coeruleus или их терминалей в спинном мозге. В большом количестве клинических плацебо–контролируемых исследований показана антиспастическая эффективность тизанидина при рассеянном склерозе, спинальной патологии, а также спастической гемиплегии, развившейся в результате инсульта или черепно–мозговой травмы [12]. При болезненном мышечном спазме препарат назначают по 2 или 4 мг 3 раза/сут. В тяжелых случаях на ночь дополнительно назначают 2 или 4 мг тизанидина.

При спазме скелетных мышц, обусловленном неврологическими заболеваниями, дозу тизанидина следует устанавливать индивидуально. Начальная суточная доза не должна превышать 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу можно повышать постепенно, на 2–4 мг, с интервалами от 3–4 до 7 дней. Обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, распределенной на 3 или 4 приема через равные промежутки времени. Не следует превышать дозу 36 мг/сут.

Тизанидин эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц.

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов не эффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn [14,17].

Важное значение в ингибиторных механизмах в спинном мозге и мозговом стволе имеет также глицин, высвобождаемый глицинергическими интернейронами, действие которого опосредуется пресинаптическими чувствительными к стрихнину рецепторами. Установлено, что приблизительно 25% спинальных пресинаптических терминалей являются глицинергическими. При этом показано, что ингибиторное действие глицина, также как активация ГАМК–А рецепторов, связано с открытием Cl– каналов [5,10]. В настоящее время в спинном мозге идентифицированы два глицинергических пути к мотонейронам – от клеток Реншоу и ингибиторных интернейронов, получающих проекции от мышц–антагонистов. Таким образом, глицин является медиатором возвратного и реципрокного (сегментарного) торможения. Заслуживает внимания также тот факт, что наряду с этим глицин, являясь коагонистом NMDA–рецепторов, может потенцировать действие возбуждающих аминокислот, действуя на нечувствительное к стрихнину «глициновое» место, входящее в состав NMDA–рецепторного комплекса [8]. Имеются данные о пониженном высвобождении глицина при экспериментальной спинальной спастичности и о благоприятном влиянии перорального приема глицина и его предшественника треонина на симптомы спастичности у больных [3,19].

– Менее изучено клиническое действие антиспастического препарата клонидина, который также является агонистом a2–адренорецепторов и действует на рецепторы, локализованные преимущественно в мозговом стволе и желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга [22,12]. Сообщалось о благоприятном действии клонидина на спастичность в комбинации с баклофеном, а также о возможности его применения в виде кожных апликаций [24].

С воздействием на катехоламинергические системы, очевидно, следует связывать благоприятное влияние на спастичность фенотиазиновых препаратов, которые являются мощными антагонистами дофаминовых и адренергических рецепторов, а также других a– и b–адреноблокаторов [9,12].

В отличие от перечисленных выше антиспастических средств действие дантролена является периферическим. Он влияет непосредственно на мышечные волокна, нормализуя ионный гомеостаз и активность ионных каналов в скелетных мышцах.

В заключение следует отметить, что несмотря на значительные успехи патофизиологические механизмы спастичности остаются недостаточно выясненными. Не установлена природа и функциональная роль многих супраспинальных и спинальных нейротрансмиттерных систем, контролирующих двигательное поведение, в том числе активность спинальных рефлекторных реакций. Дальнейшее выяснение нейротрансмиттерных механизмов двигательных нарушений как на супраспинальном, так и на спинальном сегментарном уровне имеет важное значение для разработки наиболее эффективных методов патогенетического лечения спастичности, которая вызывает тяжелую инвалидизацию больных.

Литература

1. Завалишин И.А., Бархатова В.П. – Спастичность. Ж. неврол. и психиатр.,1997, 3, с.68–72.

2. Завалишин И.А., Бархатова В.П., Шитикова И.Е. – Спастический парез. В кн.”Рассеянный склероз. М.2000,с.436–455.

3. Barbeau A.,Roy M.,Chouza C. – Pilot study of threonine supplementation in human spasticity. Can.J.Neurol.Sci.,1982,9(2),p.141–145.

4. Bensimon G.et al. – A controlled trial of Riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. New Engl.J.Med.1994,v.330,p.585–591.

5. Bormann J.,Hamill O.P.,Sakmann B. – Mechanism of anion permeation through channels gated by glycine and gamma–aminobutyric acid in mouse cultured spinal neurons. J.Physiol.London,1987,v.385,p.243–286.

6. Casale R.,Glynn C.,Buonocore M. – Reduction of spastic hypertonia in patients with spinal cord injury: a double–blind comparison of intravenous orphenadrine citrate and placebo. Arch.Phys.Med.Rehabil.,1995,76,p.660–665.

7. Chesselet M.a.Delfs J.M. – Basal ganglia and movement disorders. Trends Neurosci.,1996,v.19,p.417–422.

8. Cotman C.W.,Iversen L.L. – Excitatory amino acids in the brain – focus on NMDAreceptors. Trends Neurosci.,1987,v.10,p.263–265.

9. Davidoff R.A. – Actions of antispastic drugs. In: “Spasticity. The current status of research and treatment.”Ed.M.Emre,R.Benecke. USA,1989,p.115–124.

10. Davidoff R.A. – Spinal neurotransmitters and the mode of action of antispasticity drugs. In: “The origin and treatment of spasticity.”Ed.R.Benecke,M.Emre a.R.A.Davidoff, USA,1990,p.63–91.

11. Glickstein M. – How are visual areas of the brain connected to motor areas for the sensory guidance movement? Trends Neurosci.,2000,v.23,p.613–617.

12. Gracies J–M,Elovic E.,Mc Guire J.,Simpson D. – Tradicional pharmacological treatments for spasticity.Part 2:general and regional treatments. Muscle a. Nerve,suppl.6,1997,p.92–120.

13. Gracies J–M, – Pathophysiology of spastic paresis. Emergence of muscle overactivity. Muscle a. Nerve,2005,p.552–570.

14. Lazorthes Y.,Sol J–C,Sallerin B.a.Verdie J–C. – The surgical management of spasticity. Europ.J.Neurol.,2002,9 (suppl.1),p.35–41.

15. Noth J. – Trends in the pathophysiology and pharmacotherapy of spasticity. J.Neurol.,1991,v.238,p.131–139.

16. Oertel W.H. – Distribution of synaptic transmitters in motor centers with reference to spasticity. In: “Spasticity. The current status of research and treatment.”Ed.M.Emre a. R.Benecke,USA,1989,p.27–44.

17. Penn R.D.,Kroin J.S. – Intrathecal baclofen alleviates spinal cord spasticity (Letter),Lancet,1984,1:1078.

18. Smith B.H.,Sweet W.H. – Monoaminergic regulation of central nervous system function. 1. Noradrenergic Systems. Neurosurgery,1978,v.3,p.109–119.

19. Stern P.,Bokonjic R. – Glycine therapy in 7 cases of spasticity. Pharmacology 1974,v.12,p.117–119.

20. Turski L.et al. – Muscle relaxant action of excitatory amino acid antagonists. Neurosci.Lett.,1985,v.53,p.321–326.

21. Voogd J.a.Glickstein M. – The anatomy of the cerebellum. Trends Neurosci. 1998,v.21,p.370–375.

22. Whyte J., Robinson K.M. – Pharmacologic management. In: Glenn M.,Whyte J.(eds): The practical management of spasticity in children and adults. Philadelphia,Lea a.Febiger,1990.

23. Wichman T.,De Long M.R. – Functional and pathophysiological models of the basal ganglia. Current opinion in Neurobiol.,1996,v.6,p.751–758.

24. Yablon S.A.,Sipski M.L. – Effect of transdermal clonidine on spinal spasticity:a case series. Am.J.Phys.Med.Rehabil.,1993,v.72,p.154–157.

25. Glutamate or aspartate as a possible neurotransmitter of the cerebral cortico–fugal fibers in the monkey. Neurology,1983,v.33,p.1513–1516.

Источник: Русский медицинский журнал - http://www.rmj.ru/articles_3956.htm

Скачать файл со статьей "Спастичность: патогенез и современные подходы к лечению" (PDF, 217 кб)

Основные осложнения после травмы спинного мозга. Их профилактика и лечение

 

 

Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме

Реабилитация больных

Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга

Травма спинного мозга

Гранди Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга

Индолев Л.Н. Жить в коляске

Индолев Л.Н. Жить в коляске

Моисеенко Артем. Достигая невозможного

Моисеенко А. Достигая невозможного

Популярное

Холестерин

Запор

Геморрой

Проросшая пшеница

Живая и мертвая вода

60 упражнений Дикуля

Половые расстройства

Пролежни

Права и льготы инвалидов

Система здоровья Амосова

Система Валентина Дикуля

Контроль мочевого пузыря

Яндекс цитирования 

Главная | Реабилитация | Адаптация | Недуги | Здоровье | Питание | Секс | Спорт | Соцзащита

© 2001-2013 Жизнь после травмы спинного мозга. Последнее обновление: 13 января 2013

Сайт управляется системой uCoz