Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Динамическая кавернозография

В рамках диагностики сосудистой эректильнои дисфункции для распознавания расстройств венозной гемодинамики применяется динамическая кавернозография, с помощью которой можно получить представление об основных количественных и качественныххарактеристиках венозной циркуляции крови в кавернозных телах полового члена.

Среди нерешенных задач диагностики нарушения венозной гемодинамики полового члена следует отметить такие вопросы, решение которых приведет к лучшему пониманию дренажного механизма венозной системы, а именно:

  1. Особенности рентгеноанатомии кавернозных тел и венозной системы полового члена в норме, при венозной и артерио-венозной эректильной дисфункции.

  2. Наиболее частые пути патологического дренирования и механизмы нарушения венозного оттока при изолированной венозной и артерио-венозной эректильной дисфункции.

  3. Основные критерии венозной недостаточности полового члена в дифференциальной диагностике венозной и артерио-венозной эректильной дисфункции.

Для решения этих задач нами была проведена оценка результатов динамической кавернозографии у 14 пациентов с нормальной эректильной функцией, 72 больных с изолированной эректильной дисфункцией и 32 мужчин с артерио-венозной эректильной дисфункцией. Для оценки состояния венозной системы полового члена мы опирались на работы М.И. Когана (1986), благодаря которым получены сведения о нормальной рентгеноанатомии полового члена и его венозной системы, а так же критерии оценки венозного русла полового члена. О нормальном венозном дренировании инертного полового члена свидетельствует:

  1. визуализация 2-3 одно- и двухсторонних огибающих вен на 1-2 снимках исследования.

  2. контрастирование одиночных "проксимальных" вен на ранних снимках.

  3. появление контрастирования клапана глубокой дорсальной вены на 1-2 снимках и продолжение контрастирования до 60 минуты исследования.

  4. начало снижения контрастирования кавернозных тел на 10 минуте с сохранением умеренного контрастирования на 60-90 минутах.

  5. равномерность и симметричность снижения контрастирования кавернозных тел с 10 минуты до 60-90 минуты.

  6. сочетанная визуализация глубокой дорсальной вены, сплетения Santorini и тазовых вен на 1-3 снимках исследования.

  7. отсутствие контрастирования огибающих вен и клапанов глубокой вены при длительном контрастировани кавернозных тел.

Сравнивая результаты динамической кавернозографии, полученные при обследовании I и II групп, мы пытались оценить механизмы венозной гемодинамики полового члена при данных видах патологии и связанные с этим причины ускоренной венозной утечки крови из кавернозных тел.

При этом мы использовали следующие параметры исследования: 1) временной параметр, (на какой минуте зафиксирован сброс); 2) частоту визуализации вен полового члена; 3) соотношение механизмов венозного дренирования; 4) частоту встречаемости фиброза кавернозных тел при различных типах ускоренного венозного шунтирования.

Оценивая временной фактор, обратимся к таблице 28, из которой видно, что в контрольной группе мужчин с нормальной скоростью венозного оттока начало ослабления контрастирования начинается с 10 минуты исследования в 71,4% случаев, в остальных (28,6%) - оно не снижается до конца исследования. К 60 минуте наблюдения у всех пациентов отмечается достаточно четкое изображение пещеристых тел.

У больных I группы снижение контрастирования имеет место в более ранние сроки, то есть в 82% наблюдений уже на 3 минуте определяется ослабление плотности изображения кавернозных тел, а в 18% - ускоренная утечка крови отмечается уже на 1-й минуте исследования. Исчезновение визуализации кавернозных тел к 60 минуте исследования бесспорно свидетельствовует об ускоренном венозном дренаже, но при венозной эректильной дисфункции данный симптом отмечается почти у 90% пациентов уже к 10 минуте исследования.

При анализе результатов исследования больных II группы оказалось, что у большинства (81,3%) начало ослабления контрастирования приходится уже на 1-ю минуту исследования, а полное исчезновение контрастирования кавернозных тел в 87,5% случаев отмечено уже к 10 минуте.

Таким образом, сравнивая результаты данных динамической кавернозографии у больных I и II клинических групп, можно подчеркнуть, что у большинства пациентов с артерио-венозной эректильной дисфункцией (81,3%) начало ослабления контрастирования прослеживается уже на первой минуте исследования в сравнении с больными венозной эректильной дисфункцией, у которых начало ослабления контрастирования на 1-й минуте зарегистрировано лишь у 18% больных. У большинства же больных этой группы (82%) данный симптом отмечен к 3 минуте исследования, что указывает на более грубые морфо-функциональние изменения в сосудистой системе полового члена у больных с артерио-венозной дисфункцией в сравнении с больными венозной эректильной дисфункцией.

С целью изучения транспортировки венозой крови из полового члена у больных сосудистой эректильной дисфункцией мы подвергали анализу визуализацию вен органа на динамических кавернозограммах (табл. 29). При этом оценивали контрастирование 1) вен ножек полового члена; 2) проксимальных огибающих вен; 3) дистальных огибающих вен; 4) вен пузырно-простатического сплетения; 5) кавернозно-спонгиозный рефлюкс; 6) внутренних подвздошных вен; 7) дорзальной глубокой вены; 8) подкожной дорзальной вены.

Анализ показал, что у больных II группы в 1,3 раза чаще визуализируются внутренние подвздошные вены, чем у больных с изолированной венозной эректильной дисфункцией, а подкожная дорзальная вена прослеживается в 7 раз чаще, чем в I группе. Визуализация остальных вен полового члена встречалась с одинаковой частотой в I и IIгруппах.

Кавернозо-спонгиозный рефлюкс (сброс крови из губчатого вещества кавернозных тел в головку полового члена и спонгиозную оболочку уретры) встречается в 2 раза чаще у больных с артерио-венозной эректильной дисфункцией.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что ускоренный венозный отток из кавернозных тел связан с перестройкой нормальной венозной системы полового члена, которая проявляется вовлечением в реализацию дренажа всех имеющихся в норме венозных сосудов, нарушениями их регуляторной функции, а также расширением путей венозного транспорта.

Следующим этапом в изучении патогенеза гемодинамических нарушений был анализ соотношения механизмов ускоренного венозного дренажа. Мы выделили 3 основных механизма ускоренного венозного шунтирования (табл. 30): 1) недостаточность интракавернозного венозного блока (НИКБ); 2) недостаточность клапанного венозного аппарата (НКВА); 3) проксимальное кавернозное шунтирование (ПКШ).

НИКБ - это снижение сопротивляемости потоку крови в кавернозных телах в результате ослабления эластических свойств тканей и ригидности трабекул. Мы считаем, что ведущей причиной в развитии этого механизма являются дегенеративно-склеротические изменения в кавернозных телах, в результате чего артериальное давление практически без потери передается на дренирующие вены, вызывая их дилятацию. Приобретая ригидность, трабекулы кавернозных тел препятствуют максимальному кровенаполнению органа, вследствие чего снижается эффективность пассивной компрессии выпускников в местах прободения ими белочной оболочки. Одновременно с этим изменяется емкость функциональной ткани, обусловливающей существенное, в сравнении с нормой, повышение скорости протекания крови через кавернозные тела. Рентгенологически это проявляется ранней визуализацией всех дренирующих вен полового члена,ячеистостью и ограниченностью контрастирования кавернозных тел и расширением венозных сосудов.

Недостаточность клапанного венозного аппарата (НКВА) проявляется нарушением регулирующей функции клапанного аппарата вены, способствующего дискретному продвижению венозной крови из кавернозных тел при увеличении его кровенаполнения. Вследствие этого объем оттекающей по венам крови увеличивается, что рентгенологически проявляется ранним (на 1-3 минуте) и стойким их контрастированием в ходе исследования.

Таблица 28.

Характеристика венозного оттока из пещеристых тел по данным временных параметров динамической кавернозографии

динамическая кавернозография

Таблица 29.

Процентное соотношение визуализации вен полового члена по данным динамической кавернозографии (I и II клинические группы)

Третьим механизмом ускоренного венозного дренажа служит проксимальное кавернозное шунтирование ( ПКШ ) - сброс венозной крови по расширенным венам проксимальных отделов кавернозных тел и ножек полового члена. А так как отток из эрегированного органа происходит преимущественно по проксимальным сосудам, то в инертном состоянии полового члена проксимальные вены ножек обычно на рентгенограммах не видны, визуализация этих вен в инертном органе есть всегда свидетельство венозного сброса.

Анализ соотношения механизмов нарушения венозной гемодинамики у больных I и II групп (табл. 30), отмечено, что у больных с артерио-венозной эректильной дисфункцией в 47% наблюдений зарегистрирована НИКБ, что в 5 раз чаще, чем у больных с венозной эректильной дисфункцией. В то же время у больных с венозной эректильной дисфункцией наиболее частым механизмом нарушения венозной гемодинамики была недостаточность клапанного венозного аппарата (НКВА), наблюдавшаяся у 50% больных, что в 5 раз чаще в сравнении с пациентами II группы. Проксимальное кавернозное шунтирование ( ПКШ ) чаще (в 1,8 раза) встречалось у больных с венозной дисфункцией, но сочетание НИКБ с ПКШ в 1,7 раза чаще зарегистрировано у больных с артерио-венозной дисфункцией.

Таким образом, у больных с венозной эректильной дисфункцией основным механизмом нарушения венозной гемодинамики является недостаточность клапанного венозного аппарата и проксимальное кавернозное шунтирование (75% больных). У больных же с артерио-венозной эректильной дисфункцией преобладающим был механизм недостаточности интракавернозного блока (65,6%).

Следующим этапом в изучении патогенеза венозной эректильной дисфункции явилось определение соотношения фиброза кавернозных тел с механизмами нарушения венозной гемодинамики у больных I и IIклинических групп (табл. 31). Так, у больных II группы в 57% наблюдений фиброз кавернозных тел сочетался с недостаточностью интракавернозного блока, что в 2,5 раза чаще, чем у больных I группы. С другой стороны, у больных с изолированной венозной эректильной дисфункцией преобладало сочетание фибропластических процессов в кавернозных телах с недостаточностью клапанного венозного аппарата и проксимального венозного шунтирования, на долю которых приходилось 55,6%.

Важно подчеркнуть, что рентгенологически фиброз кавернозных тел во II группе зарегистрирован у 72% больных, а в I клинической группе лишь у 25% пациентов, что указывает на более грубые морфо-функциональные изменения в кавернозной ткани у больных с артерио-венозной эректильной дисфункцией.

Таким образом, установлено, что венозная система полового члена при эректильной дисфункции сосудистого генеза подвергается анатомо-функциональной перестройке, приводящей к нарушению гемодинамического механизма регуляции венозного оттока из пещеристых тел. Проявление этого нарушения по данным динамической кавернозографии в виде ускоренного венозного дренажа объясняется тремя основными механизмами: 1. НИКБ; 2. НКВА; 3. ПКШ и их сочетанием, а также фиброзом кавернозных тел. У больных с изолированной венозной эректильной дисфункцией основным механизмом нарушения венозной гемодинамики является недостаточность клапанного венозного аппарата и проксимальное кавернозное шунтирование (75% больных), у больных же с артерио-венозной эректильной дисфункцией - недостаточность интракавернозного блока (65,6% больных).

У больных с сочетанной сосудистой эректильной дисфункцией в 3 раза чаще встречается фиброз кавернозных тел, чем у больных с изолированной венозной эректильной дисфункцией. Динамическая кавернозография позволяет четко определить структурные изменения вкавернозных телах, выяснить патогенетические механизмы венозной гемодинамики и в связи с этим должна способствовать выбору методов хирургического лечения.

Таблица 30.

Соотношение механизмов нарушения венозной гемодинамики у больных с венозной и артерио-венозной эректильной дисфункцией по данным динамической кавернозографии

Таблица 31.

Сочетание фиброза пещеристых тел с различными механизмами нарушения венозной гемодинамики по данным динамической кавернозографии у I и II клинических групп

Назад | Оглавление | Вперед

Похожие материалы

Дата публикации (обновления): 04 августа 2016 г. 13:38

.


© Жизнь после травмы спинного мозга