Часть I. НАЧИНАЕМ ЗАНИМАТЬСЯ САМОРЕАБИЛИТАЦИЕЙ

Первая ошибка - отсутствие веры в результат реабилитации.

Часто больные с параличами заявляют, что они видели много больных, которые проходили различные курсы реабилитации, но так и не достигли какого-либо прогресса.

Такие высказывания - всего лишь психологическая уловка для оправдания собственной лени. Никто ведь не примеряет чужую одежду на себя. Стоит ли примерять на себя чужие болезнь или лень!?

Это ошибочное мнение формируется из-за того, что большое количество тяжелобольных собирается со всей России и концентрируется в специальных медицинских центрах, отчего и создается ощущение безысходности. Те, кто восстановился, не возвращаются в эти учреждения — они живут другой жизнью.

Больные также совершают большую ошибку, когда ссылаются на мнение нейрохирургов, дающих отрицательный прогноз по восстановлению нарушенных функций при травме позвоночника.

Безусловно, авторитет нейрохирурга, сделавшего все для спасения жизни больного в первые дни после травмы, кажется непререкаемым. Его слова воспринимаются, как истина последней инстанции.

Поэтому и возникает очень актуальная во всем мире проблема ятрогений - заболеваний, связанных с действиями и высказываниями врачей. Необходимо осознать, что нейрохирург НЕ ОТВЕЧАЕТ за реабилитацию больного. Он, исходя из собственной практики, дает лишь вероятностный, но не абсолютный прогноз.

Но даже самые пессимистично настроенные нейрохирурги могут вспомнить несколько случаев из своей практики, когда больные с аналогичной, как у вас, травмой полностью восстанавливались через некоторое время после операции.

Совет. После операции поблагодарите нейрохирурга. Он сделал очень важное дело — спас жизнь и сделал все возможное для устранения дальнейших повреждений спинного мозга. В этом основная задача нейрохирургии. А дальше начинается длительный процесс восстановления нарушенных функций, и здесь прогноз полностью зависит от компетентности реабилитолога, а не от нейрохирурга.

Например, после травмы конечностей и восстановления их целостности оперативными или консервативными методами, больные проходят реабилитацию у различных специалистов, но не у оперирующих травматологов И приходят они к оперирующим травматологам, чтобы поблагодарить за качественную операцию, а не за помощью в реабилитации. Почему же при травме позвоночника существует другой стереотип поведения больных? От качества сделанной операции зависит, несомненно, объем восстановленных функций, но само восстановление зависит от желания больного, компетентности реабилитолога и веры в успех больного и врача.

Совет. Вера в успех — основа конечного результата любых начинаний, а не только реабилитации!

Вторая распространенная ошибка - произвольное исполнение технологии самореабилитации.

Опыт показывает, что, читая любую книгу, больные выбирают только те упражнения, которые субъективно им больше понравились, игнорируя при этом другие, зачастую более важные. Или заявляют, что переворачиваться на полу они могут и сидеть могут, поэтому уже совсем не обязательно делать то, что получается.

Реабилитация — это технологический процесс, который как любой иной процесс предусматривает определенную последовательность действий, и четкое разграничение их во времени.

Можно сколько угодно выполнять различные упражнения, но при этом нарушать технологию - последовательность действий. В результате не только не будет положительных сдвигов, но может даже наступить ухудшение состояния больного.

Приведем образный пример. Все знают, как сварить борщ, однако, попробуйте нарушить последовательность закладки ингредиентов, и вы получите все, что угодно, но не борщ. Избирательные занятия при реабилитации аналогичны попыткам сварить борщ без капусты и мяса, мотивируя тем, что мясо и капусту вы закладывали в прошлый раз и теперь это делать необязательно.

А теперь давайте рассуждать: борщ готовить — это сложный технологический процесс, а реабилитация — процесс легкий, допускающий любые отклонения?

Именно такие заблуждения и приводят к неудачам в реабилитации.

Эта ошибка, связанная также с неправильной постановкой цели, приводит к тому, что многие специалисты ЛФК, идя на поводу больных с неуемным желанием «встать на ноги», начинают ставить этих больных раньше, чем восстановится тонус мускулатуры туловища и конечностей.

В результате происходит деформация позвоночного столба с развитием различных корешковых синдромов, которые сам больной не ощущает, но через некоторое время после занятий будет наблюдаться усиление спастических и дистрофических проявлений.

Иногда при вертикализации у больных происходят переломы шейки бедра с последующим лизисом головки бедра. Спонтанные вывихи бедер, ухудшающие реабилитационный процесс, на фоне мышечной гипотонии также не редкость.

Совет. Чтобы не случилось вышеуказанных осложнений, советуем методично выполнять технологию интенсивной реабилитации для нормализации кровообращения во всех органах и тканях и последовательного восстановления тонуса мускулатуры туловища и конечностей.

Законы природы еще никому не удавалось обмануть! Поэтому не рекомендуем даже пытаться это делать. Только потратите время, силы и деньги, а желаемого результата не будет...

Восстановление двигательных навыков, как следует из закона Геккеля, заключается в том, что больной человек с тетраплегией или тетрапарезом должен пройти такой же путь к вертикализации и прямохождению, который проходит здоровый ребенок после рождения (таблица 1).

Безусловно, приведенная в таблице 1 закономерность восстановления движений у больных имеет усредненный характер, и зависит от тяжести травмы и правильного исполнения технологии интенсивной реабилитации.

Последовательность восстановления двигательных функций можно наблюдать на примере здорового человека, который ночью (во сне) переворачивается на постели, затем утром садится, потягивается, встает, опять садится, нагибается, идет в ванную, делает различные движения руками и ногами при умывании, приеме пищи и т.д. И лишь затем идет на работу, в магазины. Но и в течение дня часто садится, встает, поворачивается вокруг оси.

Совет. Чтобы чувствовать себя здоровым, надо постоянно двигаться, методично повторяя переходы из одного положения в другое.

О массаже. Здоровый человек толкается в общественном транспорте, кожа соприкасается (естественное трение) с одеждой, принимая душ — трет себя мочалкой, совершенно не думая, что это массаж. Такие действия происходят ежедневно, и никто не задумывается, сколько нужно массировать кожу и толкаться в автобусах, а также с какой силой толкаться и тереть кожу мочалкой и одеждой. А больным почему-то четко определяют количество процедур массажа и вводят выдуманные необоснованные ограничения.

Совет. Назначая больному массаж в нашей практике мы руководствуемся принципом, «чем больше — тем лучше».

Таблица 1

Третья распространенная ошибка - считать инвалидное кресло своей составной частью тела.

Проделав кое-как в течение короткого времени назначенные упражнения, больной спешит к телевизору или за компьютер и основную массу времени проводит перед экраном, сидя в инвалидном кресле, которое незаметно стало частью его тела. Затем следует заявление: «Я все делаю по технологии, но явного прогресса незаметно!»

Чтобы здоровый человек был здоровым, он двигается практически целый день — это, как правило, 16-18 часов в сутки! Ночью во сне здоровый человек также продолжает двигаться: переворачивается, меняет положение рук, ног, головы. При этом здоровый человек 16-18 часов в сутки совершает фактически те же движения, что должен делать больной. Встает, садится, двигает руками, ногами.

Совет. Двигайтесь всегда, насколько это возможно в вашем положении и состоянии.

Кстати, все здоровые люди, которые сидят долго перед компьютером, жалуются на боли в спине, у них часто появляются радикулярные синдромы, иногда даже с парезами и параличами нижних конечностей. Представьте теперь, что происходит у больных, длительно сидящих у компьютера или в коляске, и не чувствующих проявлений этих синдромов. Состояние этих больных день за днем будет только ухудшаться, и в этом они будут обвинять кого угодно, но только не себя.

Совет. Чаще меняйте положение тела в пространстве. В коляску надо садиться лишь при крайней необходимости и только после переоборудования коляски, как описано ниже.

Переделываем коляску. Во многих инвалидных колясках «проваливающееся» сидение и такая же спинка. Посадите больного в коляску и убедитесь, что позвоночник больного согнулся (кифотическая деформация), крестец проваливается вниз, а тазовые кости и тазобедренные суставы, испытывая давления с боковых поверхностей сидения коляски, постоянно находятся в состоянии «свертывания таза вовнутрь». Эти деформации резко ухудшают состояние больного, хотя он этого может и не чувствовать.

Совет. Для исправления дефектов конструкции коляски нужно на спинку и сиденье положить твердую фанеру, обернутую поролоном (2-3 см толщины поролона вполне достаточно, но лучше иметь силиконовые прокладки в местах максимального давления). Такое простейшее переоборудование коляски позволит спине больного быть прямой и не позволит тазу больного проваливаться. Вот только после этого коляску можно использовать и, желательно, только в случаях крайней необходимости, например, для прогулок на улице.

Четвертая ошибка - реабилитация всеми методами одновременно.

Начиная заниматься интенсивной реабилитацией и достигнув определенных успехов, больные внезапно знакомятся с очередным чудодейственным методом или лекарством. Занятия по интенсивной реабилитации прекращаются, начинается трата времени и денег на новый метод лечения. Часто приобретается большое количество ненужных тренажеров, и комната напоминает склад спортивного оборудования. Причем, чаще всего, тренажеры стоят, а больной так лежит!

Ситуация классически описана в басне И.А. Крылова «Мартышка и очки» — все есть, но ничего не помогает. Результатом таких метаний становятся потеря приобретенных навыков, апатия и депрессия.

К сожалению, чаще побеждают эмоции, а не разум, и больные выбирают призрачную иллюзию мгновенного исцеления вместо трудного, но реального пути к восстановлению.

Совет. Взявшись за какой-то способ восстановления, пройдите его правильно до конца, а потом делайте вывод, помогает ли он Вам.

Мы не против комплексного подхода в реабилитации. Эта книга всего лишь о базовых основах реабилитации. Разумное сочетание различных методов: механотерапии, иглорефлексотерапии, физиотерапии, фармакологии, приведет к хорошим результатам.

Разумно комбинируйте различные методики. Не бросайтесь из крайности в крайность. Панацеи в медицине нет — это закон. Упорные занятия всегда ведут к положительному результату.

Пятая ошибка - не фиксируются собственные достижения.

Очень плохо, когда больные не ведут дневников и/или, не ведется видеосъемка своих достижений.

В определенный момент, несмотря на успехи, у больных появляется ощущение, что они ничего не достигли, и опять появляется депрессия В этот момент очень пригодятся дневники (оптимально, если их ведет сам пациент) или просмотр видеозаписей. Если же таких записей нет, то и убедить больного, что он стал другим, и у него стало многое получаться, очень трудно.

Совет. Ведите дневники и видеосъемку хотя бы один раз в неделю. Фиксируйте в них достижения. Об изменениях чувствительности говорите при записи на видеопленку. Депрессия быстро пройдет, стоит только прочитать первые и последние страницы дневника и посмотреть видеозаписи.

Шестая ошибка - игнорирование некоторых требований интенсивной реабилитации.

В подтверждение приведем пример.

При восстановлении возможности управлять тазовыми органами, мы категорически запрещаем пользоваться памперсами. Однако почти все больные, испытывая моральный дискомфорт, игнорируют наши запреты, и поэтому годами не могут научиться управлять тазовыми органами.

Больной с нарушением функции тазовых органов нуждается в восстановлении условного рефлекса на акт мочеиспускания и дефекации (подобно маленькому ребенку, который только учится управлять своими рефлексами). Важную роль в развитии этого условно-рефлекторного акта играет чувствительность разности температур мочи и кожи бедер. Этот фактор почему-то не учитывается не только больными, но и специалистами-медиками.

Даже если больной не чувствует своего тела ниже сосковой линии, спинальный рефлекс на разность температур сохраняется. В результате тренировок больной начинает чувствовать предвестники мочеиспускания. Эти ощущения могут быть в виде «мурашек по телу», «переполнения мочевого пузыря» или другими. В нашей практике те больные, которые отказались от памперсов, пережив множество неудач, научились в течение 1-2 месяцев управлять тазовыми органами. И в дальнейшем эта проблема их больше не беспокоила.

Подчеркнем, что вопрос об управлении функциями тазовых органов мы рассматриваем только в комплексе с развитием двигательных навыков. Попытки восстановить функцию тазовых органов без восстановления функций поперечно-полосатой мускулатуры, чаще всего обречены на неудачу.

Совет. Чем точнее будут выполняться требования интенсивной реабилитации, тем лучше результат.

Седьмая ошибка — попытка реабилитировать себя, лежа в кровати.

Больные и их родственники, чтобы не утруждать себя, пытаются проводить реабилитацию, лежа на кровати с мягким матрасом и пружинной сеткой. При этом игнорируется основной физический постулат: «На каждое действие есть противодействие». Для того чтобы сделать движение, например, перевернуться, нужна опора. На мягкой постели такой опоры нет. Все движение уходит в мягкий матрас и пружины, а все попытки сдвинуть себя, заранее обречены на неудачу.

Попытки реабилитировать себя, не вставая с кровати — это одно и то же, что попытаться научиться плавать, не входя в воду.

Совет. Как устранить эту ошибку, подробно изложено на страницах этой книги.

Восьмая ошибка - использование чужой помощи там, где она не нужна.

В этой ошибке виноваты и сами больные, и их родственники. Только больной научится воспроизводить какое-то движение, как окружающие его помощники, вначале удивившись возникшей возможности, тут же забывают про нее и по инерции мышления пытаются воспроизводить это движение за больного. Мотивировка таких действий заключается в том, что нет времени ждать, когда больной донесет ложку до рта или будет пытаться пить из кружки. Учитывая, что и больные и здоровые люди изначально ленивы, то зачем больному напрягаться там, где за него будут все делать другие. В результате — восстанавливающиеся неуверенные движения постепенно угаснут за ненадобностью.

Излишняя забота родственников, пытающихся оказать больному помощь, там, где она не нужна, может погубить и перечеркнуть весь процесс самореабилитации!

Совет. Интенсивно используйте все восстановленные возможности управлять собственным телом.

Девятая очень распространенная ошибка - неправильная интерпретация наблюдаемых явлений.

Многие больные при появлении каких-либо движений в парализованных конечностях, вместо того, чтобы радоваться, заявляют: «Это спастика...». Особенно в этом заблуждении их поддерживают находящиеся рядом такие же больные, не желающие прилагать усилий для собственной реабилитации.

Совет. Никого не слушайте! Радуйтесь любому ощущению, любому движению, появляющемуся в парализованных конечностях. Тренируйтесь и учитесь управлять этими движениями, переводить их из спонтанных в произвольные.

Десятая распространенная ошибка - борьба с несуществующей спастикой.

При начальных стадиях восстановления мышечного тонуса у больных практически всегда тонус мускулатуры сгибателей и приводящей мускулатуры будет преобладать над тонусом отводящей мускулатуры и разгибателей. Поэтому будут наблюдаться различные спонтанные сгибания и приведения конечностей, которые будут несколько мешать выполнению упражнений.

При дальнейшей реабилитации в какой-то момент тонус сгибателей и разгибателей, отводящей и приводящей мускулатуры уравновесится. В этот момент будут наблюдаться противоположные явления: конечности будут становиться напряженными, а тело — скованным. Так должно быть! Все это пройдет при дальнейших занятиях.

Совет. Большой ошибкой будет, если вы начнете принимать антиспастические и противосудорожные препараты, вместо того, чтобы продолжить занятия. Даже здоровые люди, начав заниматься спортивными упражнениями, в течение 1-2 недель испытывают дискомфорт, тяжесть во всем теле, скованность и боль при движениях. Но здоровые люди и спортсмены не принимают антиспастические и противосудорожные препараты, понимая, что эти явления временные.

Тремор (дрожание), возникающий в конечностях на фоне занятий интенсивной реабилитацией, - это высокочастотные, низкоамплитудные сокращения сгибателей и разгибателей, свидетельствующие о восстановлении проводимости. Это нормальное явление, не надо его пугаться. Со временем тремор исчезнет и не будет Вас беспокоить.

Спонтанное сгибание или выпрямление конечностей, возникающий в них тремор - обычные явления при занятиях интенсивной реабилитацией. Эти явления - признаки восстановления нервно-мышечного аппарата.

Как уменьшить дискомфорт при этих явлениях будет рассмотрено ниже.

Настоятельно рекомендуем сделать снимки тазобедренных суставов. Часто во время травмы или после операции происходят самопроизвольные вывихи в тазобедренных суставах, которые могут быть причиной спастических явлений. Если вывихов нет, то приступайте к занятиям.

Одиннадцатая, характерная для всех ошибка - забываем о правильном дыхании.

Больные, начав заниматься интенсивной самореабилитацией, игнорируют требование о правильном дыхании.

Отметим, что ЛФК, занятия йогой, цигун-терапия и другие виды гимнастических упражнений основаны на правильной синхронизации дыхания и движения.

Совет. Учитесь с первых дней занятий правильно дышать, тогда путь к восстановлению окажется гораздо короче.

* * *В этой главе мы изложили далеко не полный список ошибок и заблуждений, которые создают помехи при реабилитации. Если учитывать хотя бы перечисленные ошибки, то процесс реабилитации будет более эффективным.

Глава 3. Подготовка к занятиям по самореабилитации. Общие рекомендации

3.1. Подготовка помещения для занятий

Освободите комнату от лишних предметов: уберите столы, стулья, диваны и шкафы. Максимально освободите поверхность пола для занятий. Если больной не может самостоятельно забраться на кровать и утром спуститься с кровати, то и кровать уберите из комнаты. Оборудуйте для больного на полу около стенки специальное место для сна и отдыха, с которого можно легко скатываться на пол без посторонней помощи.

Постель, на которой будет лежать больной, не должна быть очень мягкой, но и не слишком жесткой. Жесткость двух ватных матрасов или ортопедического матраца, (толщиной, примерно 5 см) на твердой поверхности пола вполне удовлетворяет этим требованиям.

Даже против этой простой рекомендации находят тысячи аргументов: «На полу неудобно, сквозняки и т.д.». Поверьте, все доводы надуманы и являются лишь поводом, чтобы не изменять своего привычного образа жизни!

Расположение лежачего места на полу делает больного более самостоятельным - исчезает страх, что он может упасть с кровати; больному не надо по утрам ждать, когда кто-то проснется и переложит его на пол для занятий самореабилитацией.

А это, согласитесь, хоть небольшой, но уже первый шаг на пути к полной самостоятельности!

3.2. Что нужно приготовить для занятий интенсивной реабилитацией?

Наколенники и налокотники

Данные приспособления продаются в аптеке, но их можно сделать самим. Для этого на футболки и трико, в которых будет заниматься больной, в области проекций локтей, колен и ягодиц следует пришить мягкие прокладки из поролона или ваты, а наружную поверхность обшить брезентом, кожей или дерматином.

Заплатки на тренировочные брюки

На штаны, в которых больной будет заниматься, нужно в области ягодиц нашить мягкие заплатки. При передвижении на ягодицах (см. упражнения, которые будут описаны ниже) могут появиться ссадины, если не будет защитных заплаток.

3.3. Что делать со щитом?

Еще один важный момент. Часто пострадавших с момента травмы заставляют лежать на специальном щите, а затем забывают этот щит убрать, и больные так и лежат на нем годами.

В силу сложившихся стереотипов пациентам со спинальной травмой рекомендуется лежать на спине. На период эвакуации от места получения травмы до стационара положение пострадавшего на спине оправдывает себя как одно из противошоковых мероприятий. В дальнейшем, особенно после оперативных вмешательств и спондилодеза, пребывание пациента на спине только ухудшает состояние, ведет к появлению пролежней, гипостатическим пневмониям, угрозе развития контрактур.

Положение на спине антифизиологично и усугубляет состояние больных. Положение на спине нежелательно, потому что после травмы паралич мускулатуры приводит к ослаблению мышечно-связочного корсета позвоночника. Под действием силы тяжести сглаживается физиологический поясничный лордоз, увеличивается грудной кифоз. Эти структурные изменения позвоночного столба ухудшают течение заболевания в острый и подострый периоды. Если из-за тяжести состояния невозможно поднимать больного сразу после оперативного вмешательства, то его следует переворачивать на живот, на бок, но не на спину! На спине возможен ТОЛЬКО кратковременный отдых.

Пострадавший уже через месяц после травмы позвоночника не должен лежать на спине. Если в течение нескольких месяцев или лет он привык лежать и спать только на спине, начинайте бороться с этой привычкой!

Вначале подкладывайте под спину валик из поролона или сложенной вдвое подушки (рис. 1).

Валик подкладывают под нижнегрудной отдел позвоночника на 10-30 минут. Высота валика должна быть такова, чтобы позвоночник пациента перегибался через него. Вначале могут появляться кратковременные умеренные боли в спине, но они быстро пройдут. Постепенно увеличивая высоту валика от 5 до 10 см и выше, в течение 1-2 недель нужно добиться максимального прогиба позвоночника, насколько это возможно в данном случае.

Одновременно надо учиться лежать на боку и животе. Постепенно все больше и больше времени нужно лежать на животе! Спастические явления заметно будут уменьшаться, как только больному, лежащему на животе, начнут ставить руки на локти, а ладони подкладывать под нижнюю челюсть. При этом позвоночник будет прогибаться вперед и вниз (рис. 2).

3.4. О питьевом режиме

Моральная и психологическая травма, которую испытывают больные из-за неуправляемости тазовыми органами, заставляет их ограничивать себя в употреблении жидкостей и пищи. Такое заблуждение очень распространено среди больных с параличами.

Следует помнить, что ограничение в приеме жидкости усугубляет дистрофию тканей. Помните, что невозможно восстановление нарушенных функций без наличия жидкости в организме, который в норме до 80% состоит из воды.

Каловые завалы возникают чаще всего не только из-за атонии толстого кишечника, но также из-за того, что в организме не хватает воды. В результате усиливается всасывание воды через поверхность нижних отделов толстой кишки из остатков переваренной пищи, что ведет к хронической интоксикации и к уплотнению каловых масс.

Потребление жидкости больным с массой до 70 кг должно быть не нее 2,5-3 литров в день. Это разнообразные соки, морсы, вода, подслащенная вареньем, компоты. Особенно полезно пить густые отвары кураги с изюмом, содержащие большое количество ионов калия, который необходим для клеток всех тканей организма. Если потребление жидкости не сопровождается ухудшением самочувствия, холодными отеками на конечностях, то количество жидкости можно увеличить.

Часто больным назначают капельницы (парентеральное введение) и считают, что этим восполняется водный баланс. Однако это неверно. Парентеральное введение жидкости учитывается, но оно не должно замещать полностью пероральное (через рот) введение жидкости. Наоборот, пероральное введение жидкости должно постепенно вытеснить внутривенные приемы питательных растворов.

Больные, приучившие себя за годы инвалидности употреблять малое количество жидкости, нуждаются в напоминаниях об обязательном приеме жидкости каждые полчаса, час. Иногда следует провоцировать жажду у больного, давая ему соленые огурцы или соленую рыбу.

3.5. О питании

Питание должно быть разнообразным: с большим включением животных жиров и мяса, овощей и фруктов. В нашей практике многие пациенты, ссылаясь на религию (дни поста) или специальные диеты пытались отказаться от мяса и жиров.

Вспомните, что ни одна религия не заставляет больных, стариков и детей соблюдать пост! Наоборот, во всех религиозных учениях говорится, что от соблюдения поста ОСВОБОЖДАЮТСЯ дети, больные и старые люди.

Против вегетарианских диет есть контраргумент такого плана: «Вы же сидели на диете, она вам не помогла. Восстановитесь, тогда питайтесь хоть чистым воздухом». Ссылка больных на то, что коровы едят только сено, а мышцы у них растут, - несостоятельна, потому что у коров иное устройство кишечника и другой аминокислотный обмен.

Жиры - источник энергии. Без накопления энергии — восстановления функции органов и тканей, в том числе скелетной мускулатуры, не будет! Без жиров невозможно восстановление функции дистрофически измененных нервных волокон. Напомним, что миелин — важный компонент оболочек нервных волокон является производным жирных кислот. Основной передатчик нервных импульсов нейромедиатор ацетилхолин является также производным жирных кислот. Основная масса гормонов, отвечающих за перестройку, восстановление организма и рост мышечной массы, опять-таки является производной жирных кислот.

Недостаток жиров также увеличивает вероятность застоя каловых масс в кишечнике и развития каловых завалов.

Мясо. Мясной рацион необходим, потому что человеческий организм в процессе эволюции утратил способность синтезировать многие аминокислоты, содержащиеся в мясе, и без их поступления невозможен синтез актина и миозина - основных мышечных белков.

Вот поэтому рацион с включением животных жиров и мяса необходим парализованным больным.

Овощи, фрукты - источник витаминов и грубоволокнистой клетчатки, без которой невозможна нормальная перистальтика кишечника. Яблоки, капуста, сливы, свекла, картофель являются легко доступными и необходимыми компонентами ежедневной диеты больного.

Адаптогены. Элеутерококк. Всем взрослым пациентам, особенно, в первый месяц, мы назначаем элеутерококк: 1/2 десертной ложки в день, утром, до 8 часов. Детям элеутерококк назначается в возрастных дозах и добавляется в чай или воду. Никакие заменители элеутерококка не сравнятся с ним по эффективности действия. Недаром космонавты России и США принимают элеутерококк. Он относится к группе адаптогенов и в конечном итоге повышает внутриклеточную энергию в организме. Элеутерококк часто путают с женьшенем.

Женьшень относится к биостимуляторам, основное действие которых разрушать энергетические субстраты. Это приводит к проявлению функции, но с последующим ее угасанием и дальнейшим нарастанием дистрофических явлений в органах и тканях. Женьшень лучше употреблять на заключительных этапах реабилитации.

Аскорбиновая кислота (витамин С). Слово «кислота» сбивает с толку не только пациентов, но и врачей. Необходимо помнить, что циклическое строение этого витамина, содержащего на одном конце кислотную группу, на другом - щелочную, придает ему свойства буфера.

В щелочной среде ротовой полости он действует, как слабая кислота. В кислой среде желудка аскорбиновая кислота действует, как слабая щелочь, несколько нормализуя кислотность желудка. Потребности больных со спинальной травмой в витамине С повышены в период восстановления. Витамин С принимает участие во всех окислительно-восстановительных процессах, в синтезе белков соединительной ткани связок, костей. Он необходим в синтезе гормонов коры надпочечников, для улучшения иммунитета и других защитных свойств организма. Поэтому назначение витамина С в первой половине дня в дозе до 0,5-1 грамм 1 раз в день в течение первого месяца интенсивной самореабилитации обязательно. В дальнейшем доза приема его уменьшается.

3.6. О режиме сна

За время болезни и инвалидности пациенты выбиваются из общего режима жизнедеятельности. Засыпают такие больные поздно ночью, просыпаются поздно утром. Жалуются на бессонницу. Необходимость перевода на обычный режим сна - засыпание не позже 23-24 часов, пробуждение не позже 7 утра, объясняется внутренним биоритмом органов, характерным для всех здоровых людей. Рассогласование этих биоритмов - уже признак болезни, которая ухудшает общее состояние больных.

Дневной сон (после обеда) допускается в течение 1 часа, но не более.

Жесткое соблюдение режима при реабилитации мобилизует, дисциплинирует, тонизирует пациента, приводит к нормализации ночного сна и полноценного отдыха, а значит, к более быстрому восстановлению.

Обычно начинаются возражения против соблюдения режима: «Я - «сова», и эта рекомендация мне не подходит». Вспомните больницы и санатории. Свет вечером для всех гасят в одно и то же время, а утром процедуры и завтрак для «жаворонков» и «сов» в одно и то же время. Рабочий день для всех здоровых «жаворонков» и «сов» начинается в одно время. Поэтому не увиливайте, а начинайте воспитывать свою волю с соблюдения режима!

Нами отмечен тот факт, что у больных, которые соблюдают режим, быстрее восстанавливается чувствительность тела ниже места повреждения, а также быстрее восстанавливается возможность управлять функциями тазовых органов.

3.7. Водные процедуры

Мы настоятельно рекомендуем по утрам обтирать лицо и все тело больного полотенцем, смоченным холодной водой, а затем насухо протирать и растирать его тело до покраснения кожных покровов.

И эта несложная рекомендация также встречает много возражений. Но чем раньше начнете делать обтирание, тем быстрее начнут восстанавливаться гормональный фон и чувствительность кожных покровов.

3.8. Двигательный режим

В течение дня пациент периодически должен обязательно лежать на животе, подперев голову ладонями (рис. 2). Необходимо как можно чаще переворачиваться с боку на бок и совершать другие занятия, которые больному удается сделать (рис. 3). Все движения совершаются до появления чувства усталости, до утомления. Здоровый человек двигается более 16 часов в сутки. Стремитесь к тому, чтобы двигаться весь световой день и стать здоровым человеком.

Итак, мы отметили некоторые общие положения, которые необходимо знать и выполнять всем больным со спинальной травмой и другими параличами, независимо от уровня поражения позвоночника и спинного мозга. Теперь перейдем к явлениям, которые будут наблюдаться в первые дни занятий и которые нужно знать, чтобы правильно их интерпретировать и не паниковать.

 

Глава 4. Что будет происходить в первые дни занятий

4.1. Температура и вегетативные кризы

Как только вы начнете подкладывать валик под спину или ложиться на живот, появятся боли в спине, животе или конечностях, поднимется температура, появится озноб, дрожь, учащенное сердцебиение.

Вот как образно описывал свои ощущения наш пациент: «Меня трясет, как мамонта в ледниковый период, и я долго не могу согреться даже под тремя одеялами. Температура поднимается до 38°, учащается сердцебиение, я чувствую слабость во всем теле».

Эти симптомы наблюдаются первые недели от начала интенсивной реабилитации, реже - до 2 месяцев, почти у всех больных. Часто эти симптомы расценивают как простуду и необоснованно прекращают занятия.

Пояснения. Это - вегетативные кризы. Они наблюдаются у всех больных в начальном периоде реабилитации. Организм больного оживает. Усиливается кровообращение. Из дальних межклет4очных промежутков вымываются различные продукты жизнедеятельности, которые и вызывают такую общую реакцию организма.

Эти симптомы не требуют специального лечения. Выпейте горячий сладкий чай, лучше - густой отвар кураги с изюмом, поешьте, отдохните, и вы почувствуете себя лучше. Скоро эти вегетативные кризы пройдут, и вы про них забудете.

Первые дни можно принимать анальгин, аспирин, если кризы тяжелые. Если есть возможность терпеть и не принимать лекарства, то терпите!

Вспомним, что у здоровых людей при больших физических нагрузках также возникают аналогичные явления: боли в суставах, подъем температуры до 37-38°, чувство озноба и даже кратковременное ухудшение самочувствия. При дальнейших занятиях эти явления проходят.

Рекомендации. Оцените также цвет и состав мочи. Если моча стала мутной, красной или в ней появился песок, то к вегетативным кризам присоединилась симптоматика мочекаменной болезни и уроинфекции. Принимаете антибиотики, жаропонижающие, травяные отвары, обильное питье. ЗАНЯТИЯ НЕ ПРЕКРАЩАТЬ! Можно снизить нагрузки. Со временем мочевыводящие пути очистятся, и эта проблема исчезнет.

4.2. Отеки

Если ваше тело холодное ниже места поражения, а ноги ледяные, тогда в течение первых дней занятий внезапно начнут отекать ноги. Это свидетельствует о том, что в них усилился кровоток. Будьте осторожны! У вас нет чувствительности в ногах. В этот момент ноги становятся тяжелыми и в положении на спине они могут передавить сосуды в подколенной области.

Обязательно на ночь, если вы еще не можете спать на животе, подложите под бедра и голени подушки. Пусть помощники согнут ноги в коленях под углом 120° и разведут их в тазобедренных суставах (поза лягушки). Уровень ног должен быть немного выше уровня тела. Тогда к утру отеки будут уменьшаться и пройдут в течение 2 недель или месяца.

Когда ноги начнут отекать, желательно, чтобы кто-то из близких двумя руками, приподняв Вашу ногу, «сгонял» отеки, начиная от кончиков пальцев стоп по направлению к голове такими движениями, как будто натягивает на Вашу ногу капроновый чулок,умеренно сдавливая кожу и подкожную клетчатку. Увидите, как быстро отеки будут уменьшаться. При появлении отеков нагрузки можно снизить, но прекращать занятия нельзя!

Одновременно с усилением кровотока, ноги начнут согреваться, и их температура сравняется с температурой тела. Это свидетельствует о восстановлении кровотока, вегетативной иннервации, терморегуляции. Постепенно уменьшится и уйдет то чувство ледяного холода, к которому вы уже привыкли.

Как только пройдут отеки, вы увидите, что в мышцах появился слабый тонус, а бедра и голени увеличились в объеме. С этого момента, даже если чувствительности нет, можете не бояться, что нарушится кровоток в конечностях.

Эластичные бинты: некоторые замечания. В общепринятой клинической практике для профилактики отеков больным на нижние конечности наматывают эластичные бинты.

Если для адаптации инвалида к своему безысходному состоянию и борьбы с коллаптоидными состояниями (понижением давления при изменении положения тела больного) эти меры, может, и необходимы, то для восстановления больного эти меры ничем не оправданы.

Эластичные бинты нарушают лимфообращение и кровообращение в конечностях, усугубляют дистрофические процессы, приводят к образованию тромбов.

Механизм снижения давления при вертикализации больных известен. При изменении положения больного, из-за паралича мускулатуры резко снижается венозный возврат. Венозная кровь накапливается в расширенном венозном русле бассейна нижней полой вены, поэтому возникают признаки недостаточности кровообращения: понижение артериального давления, головокружение, потеря сознания.

При восстановлении даже небольшого тонуса мускулатуры нижних конечностей в результате занятий интенсивной самореабилитацией и применения жесткого массажа резко возрастет венозной отток и лимфоотток от нижних конечностей. При улучшении венозного возврата головокружения прекратятся, и отеки на нижних конечностях постепенно перестанут появляться.

Поэтому перед вертикализацией больного требуется повысить тонус мускулатуры последовательными упражнениями интенсивной реабилитации, а перевод больных в вертикальное положение осуществлять постепенно.

Такие действия позволяют не использовать эластичные бинты при реабилитации.

Подчеркнем: мы ПРОТИВ применения эластичных бинтов при интенсивной реабилитации.

4.3. Изменение ощущений

С первых занятий начнут меняться ваши ощущения. Обязательно через некоторое время у всех больных восстанавливается поверхностная чувствительность и проприоцептивное (глубокое) чувство собственного тела. Вместо бесконечного пространства ниже места поражения, вы будете ощущать, хоть и смутно, контуры своего тела даже с закрытыми глазами.

ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО ИНТЕНСИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ: если у больного появляются любые виды ощущений, даже болевые, ниже места поражения, то, безусловно, это положительная динамика реабилитационного процесса!

Любые виды ощущений своего тела в тех местах, где их раньше не было, должны радовать больного. Период восстановления чувствительности напоминает ощущения, которые возникают у здоровых людей в руке, после того, как она длительное время находилась в неудобном положении. Всем знакомо чувство в руке, на которой долго спали ночью — «затекшая рука». Парестезии — неприятные чувства «мурашек», «гула» в теле, конечностях, сменяющиеся чувством жжения и боли, часто возникающие гиперестезии — повышение чувствительности кожи, проходят у больных в течение 1-2 недель и не требуют специального лечения или ограничения двигательной активности.

На практике появление боли или жжения стараются купировать обезболивающими препаратами, проводя ни что иное, как фармакологическую денервацию — химическую блокаду нервных путей. Помните, что фармакологическая денервация в конечном итоге может привести к безвозвратной потере чувствительности!

Обезболивающие средства нужно принимать в случае изматывающих болей, не дающих заснуть. Как правило, эти боли «пульсирующего» и «разрывающего» характера свидетельствуют о патологических деструктивных процессах, не связанных с реабилитацией. Здесь необходима консультация специалиста.

4.4. Пролежни и раны

Если у вас есть пролежни, то в этих местах появятся признаки отеков, гиперемии и нагноения. Из многих затянувшихся царапин и ран на теле начнет сочиться сукровица или кровь. А вы так тщательно эти раны лечили... Не пугайтесь! Так должно быть. Появление капиллярного кровотечения в ранах свидетельствует об улучшении в них кровообращения и улучшении питания клеток тканей.

Наша практика показала, что для быстрого заживления лучше всего применять «бриллиантовую зелень» — зеленку. Не бойтесь заливать зеленкой поверхность раны 2-3 раза в день. Сверху наложите салфетку, заклейте пластырем или перевяжите, а еще лучше — оставьте открытой. Начинайте заниматься. Если во время занятий из ваших пролежней начнет выделяться кровь — это положительный результат, значит, рана начинает активно заживать, ведь раньше кровь в нее не поступала.

Раны следует обрабатывать каждый день. Если в первые дни из них обильно выделяется гной, то промывайте рану 3% раствором перекиси водорода, а затем обильно смазывайте зеленкой. Через неделю или две количество гноя уменьшится или его выделение прекратится совсем. Хороший эффект заживления дает применение капель или геля «куриозин».

У больных с глубокими пролежнями до костей, во время реабилитации могут отходить кусочки костной ткани (секвестры). В первые дни из раны появляется неприятный запах. Не пугайтесь, так должно быть. Продолжайте промывать 3% перекисью водорода, накладывать повязки с мазью Вишневского, и со временем рана очистится, начнется заживление. Лучше, конечно, лечение таких ран проводить под контролем врача.

Если у больных с сочетанной травмой позвоночника и конечностей в местах переломов были гнойные процессы, то при реабилитации в этих же местах могут наблюдаться повторные нагноения. Это происходит отторжение не прижившихся кусочков костной ткани (секвестров). Раны на коже нет, поэтому нет свободного оттока. Конечность в этом месте становится багровой, горячей на ощупь. Повышается температура тела до 38-39°. Необходимо немедленно вызвать хирурга! Вскрыть гнойник, удалить гной и секвестр. Рану не зашивать, вставить дренаж с мазью Вишневского. Реабилитацию продолжать, и рана быстро затянется.

Как только ваши ноги станут теплыми, и отеки на них пройдут, появится слабый тонус в мышцах, пролежни и длительно незаживающие раны вам уже не страшны. С этого момента забудьте про них. Любые раны и ссадины в дальнейшем будут заживать у вас как у здоровых людей.

4.5. О восстановлении функции тазовых органов

Дефекация. Как только вы начнете активно заниматься самореабилитацией, то с удивлением отметите, что через 2-4 недели перистальтика кишечника усилится, и сам процесс дефекации не будет представлять труда. Хотя в первые месяцы из-за дискоординации тонуса мускулатуры кишечника и анального сфинктера некоторым больным нужно будет пользоваться свечами или применять слабительные.

Во время занятий начнут спонтанно отходить газы. Если у вас были атонические запоры, то периодически будет появляться жидкий стул. Он не требует специального лечения и свидетельствует о восстановлении функции кишечника.

Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечами. Как только вы начнете уверенно сидеть на стуле, предлагаем вам сделать или купить специальный стульчик-туалет с отверстием в сидении. Каждый день, на второй месяц от начала реабилитации, в одно и то же время, вставляйте свечку, садитесь на этот стульчик и опорожняйте кишечник. Можно применять «регулакс» за 8 часов до дефекации. Со временем у вас выработается условный рефлекс на время и место, и вы сможете оправляться самостоятельно.

Изменение мочевыделительной функции. Как только вы начнете много пить, у вас начнет выделяться большое количество мочи. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания будет носить рефлекторный характер, самопроизвольный сброс мочи будет происходить один раз в 45 минут-3 часа. Старайтесь сконцентрировать внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют «ползанье мурашек по коже».

Рекомендации. Научитесь отличать «ползанье мурашек» по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности. Теперь акцентируйте внимание на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Прислушайтесь к себе. Раньше вы не обращали внимания на эти ощущения. Теперь главное — вовремя подставить баночку или судно.

Когда вы научитесь ощущать позывы на мочеиспускание, то начинайте тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставьте баночку или судно и пытайтесь контролировать императивный (сильный, неудержимый) позыв на мочеиспускание, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, до какого счета вы сможете удержать мочу. Можете отвлечься и по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре вы обнаружите, что сам позыв на мочеиспускание становится менее мучительным и длится недолго, а управлять мочевым пузырем становится все легче и легче. Объем выделяемой мочи с каждым разом будет все увеличиваться и постепенно от 50 мл достигнет 250-300 мл, а сами позывы на мочеиспускание станут значительно реже.

Задумайтесь, легко ли быть любителем пива с нетренированным мочевым пузырем? А у этих любителей вместимость мочевого пузыря иногда достигает 1 литра. То есть тренировка мочевого пузыря такое же действие, как и тренировка мускулатуры конечностей.

Несомненно, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно, в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Смотрите на эти срывы с юмором, и постепенно вы научитесь управлять тазовыми органами.

4.6. Особенности клинической картины мочекаменной болезни у больных с травмой позвоночника

У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений интенсивной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается температура, цвет мочи меняется от красного до молочно-белого. Наблюдается обильное потоотделение, особенно в области волосистой части головы.

В связи с тем, что чувствительности ниже зоны повреждения спинного мозга нет, то эти симптомы, из-за отсутствия болей, сбивают с толку участковых врачей. Видимые изменения в моче и анализ мочи помогут установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов.

Мы рекомендуем снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначаем обильное питье, но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку,укроп, почечные сборы, промывание мочевого пузыря мирамистином. Со временем, на фоне продолжающихся занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут вас беспокоить. Тогда нужно удалять катетер и учиться обходиться без него.

Часто больные нам заявляют, что они обследовались и никаких камней у них не обнаружено. Однако наша практика показала, что почти у всех больных на фоне интенсивной реабилитации выделяются крупные и мелкие камни, даже если они не были обнаружены при исследовании мочевыводящих путей.

Запомните! Длительно стоящий катетер приводит к пролежням в мочевыводящих путях, даже если он сделан из современных эластичных материалов. Удаление катетера приведет к восстановлению кровотока в сдавливаемых тканях. Поэтому примерно неделю будут наблюдаться явления воспаления мочевыделительных путей. Не пугайтесь! В это время, если моча самостоятельно не отходит, то ее следует выводить 2-3 раза в сутки тонким катетером, смазанным тетрациклиновой мазью. Прием антибиотиков, жаропонижающих и местное смазывание пролежня уретры тетрациклиновой мазью, находящейся на тонком катетере, приведет к быстрому заживлению пролежней.

У всех больных с травмой позвоночника отмечается наличие мочекаменной болезни, отхождение крупных и мелких камней. При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, желательно и даже необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые месяцы, пока не очистятся мочевыводящие пути.

Так как чувствительности ниже места повреждения спинного мозга в первые дни реабилитации еще нет, то клиника прохождения камня по мочевыводящим путям имеет свои особенности. Днем и ночью усиливается потливость волосистой части головы и кожных покровов выше места повреждения спинного мозга. В области проекции мочеточника, по которому двигается камень, наблюдаются участки напряжения передних мышц живота.

Пациенты могут жаловаться при этом на дискомфорт, возникающий в части живота. Точную локализацию дискомфорта они не в состоянии определить. По всему телу пациенты отмечают «ползанье мурашек». Когда камень выходит из мочевыводящих путей, процесс разрешается и состояние стабилизируется до отхождения следующего камня. У всех наших больных отмечались вышеназванные симптомы и наличие песка в моче. Отхождение крупных камней наблюдалось у 32% пациентов.

Процесс отхождения крупных камней очень мучителен для больных и характеризуется высокой температурой, обильной потливостью. Всем пациентам в первые 2 месяца назначаются урологические сборы трав, обильное питье, спазмалитики (но-шпа, баралгин), антибиотики (левомицетин, ампиокс и др.). Усиленное отхождение камней и усиление пассажа мочи свидетельствуют об улучшении кровотока и функции вегетативной нервной системы, иннервирующей почки и мочевыводящие пути.

При наблюдаемой клинической картине отхождения камня из мочевыводящих путей нельзя прерывать реабилитационный процесс. Физические нагрузки следует соизмерять с общим состоянием и самочувствием больного.

4.7. Об эпицистостоме и катетерах

В первые месяцы после травмы вопрос об эпицистостоме не стоит, и необходимость ее определяется мнением лечащих врачей в зависимости от состояния больного.

Однако в последние годы наложение эпицистостомы стало модным увлечением и, как правило, не всегда обосновано. Многие больные выписываются в домашние условия с эпицистостомой и не знают, что делать дальше.

Как только больной начнет заниматься интенсивной самореабилитацией по катетеру начнет выделяться моча с хлопьями и мелкими камнями. Через несколько дней (иногда, недель) моча начнет светлеть, и количество примесей начнет уменьшаться. С этого момента рекомендуем на период занятий перекрывать катетер зажимом, таким образом, тренировать наполнение мочевого пузыря. После наполнения мочевого пузыря катетер открывают, и происходит пассивный сброс мочи по мочеиспускательному каналу. Такое периодическое открывание и закрывание катетера будет способствовать тренировке мочевого пузыря на сжатие и расслабление, а также будет способствовать отмыванию стенок мочевого пузыря от различных патологических наложений.

Если моча проходит по мочеиспускательному каналу без проблем, то показаний к сохранению эпицистостомы нет и необходимо закрыть ее.

После закрытия эпицистостомы в связи с накоплением мочи начнут растягиваться стенки мочевого пузыря. Моча опять будет отходить с хлопьями. Могут наблюдаться подъемы температуры. В этот момент необходимо принимать спазмалитики, урологические сборы, антибиотики. Остатки мочи выводить один раз в сутки тонким катетером, смазанным обильно тетрациклиновой мазью. Промывать мочевой пузырь мирамистином или другими антисептический растворами 1 раз в сутки. Постепенно на фоне интенсивных физических упражнений все эти явления пройдут, и восстановится мочеиспускание по рефлекторному типу — 1 раз в 3 часа.

Что делать с катетером? У многих больных в мочеиспускательном канале стоит катетер. Необходимость катетера в первые 2 месяца после травмы не вызывает сомнений. Однако после выписки из стационара он у многих больных остается на годы.

Многие больные, загипнотизированные мнением нейрохирургов и невропатологов о необходимости катетера, даже не пытаются от него избавиться.

Следует напомнить, что любой катетер, какой бы идеальный материал для его изготовления не использовался, вызывает пролежни в местах наибольшего давления: в области сфинктера мочевого пузыря и на участках прохождения уретры через простату.

Длительное пользование катетером приводит к дистрофическим изменениям мускулатуры мочевого пузыря и уменьшению его объема.

Ни один катетер не выводит мочу до конца, что приводит к ее застою и хроническим рецидивирующим воспалительным явлениям в мочевыводящих путях.

На фоне занятий интенсивной самореабилитацией по катетеру начнет выделяться большое количество мутной мочи с неприятным запахом, буду появляться хлопья, камни и примеси крови. Могут наблюдаться подъемы температуры. В этот момент необходимо принимать спазмалитики, урологические сборы, антибиотики. Следует промывать мочевой пузырь мирамистином или другими антисептический растворами 1 раз в сутки. Постепенно на фоне интенсивных физических упражнений все эти явления пройдут, и начнет выделяться светлая моча.

С этого момента следует удалить катетер. Продолжить принимать спазмалитики, урологические сборы. При наполнении мочевого пузыря моча вначале может оттекать пассивно, а затем восстановится мочеиспускание по рефлекторному типу — 1 раз в 3 часа.

Остатки мочи выводить 1 раз в сутки тонким катетером, смазанным обильно тетрациклиновой мазью.

Если в течение 2-3 суток без промывания мочевого пузыря тонким катетером температура тела не поднимается, то промывания и вывод остаточной мочи через тонкий катетер следует прекратить. Угроза уроинфекции вам уже не грозит, даже если анализы мочи будут с отклонениями еще в течение года.

В первые месяцы нельзя перекрывать катетер во время занятий, так как мочеотделение усиливается, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примеси крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету. После занятий, рассматривая содержимое пакета, вы сами увидите, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились примеси: гной, камни, кровь, то в течение недели принимайте левомицетин или другие антибиотики (проконсультируйтесь с врачом). Со временем моча начнет светлеть и станет обычного светло-желтого цвета.

С этого момента катетер следует удалить и начинать жить без него. В первые недели после удаления катетера мочу, если она не вытекает произвольно, можно удалять 2 раза в день тонким катетером, смазанным тетрациклиновой мазью.

Мочеприемники. С гигиенической целью после удаления катетера применяют мужские мочеприемники, которые продаются в аптеках. Мочеприемник можно сделать самим. Для этого в презервативе делают дырочку и в нее вставляют один конец трубки, а другой конец трубки опускают в пластиковую бутылку через отверстие, проделанное в закручивающейся пробке. К презервативу трубку крепят при помощи наматывания нитки. Приспособление называется «Тюльпан» или «фиалка». Следует следить за состоянием и цветом кожных покровов и периодически обрабатывать кожу под презервативом, например, тетрациклиновой мазью.

Для женщин. Мужчинам, конечно, проще. Для женщин предлагаем следующий выход из положения. Самый тонкий катетер вставляется в уретру и периодически зажимается на 3-6 часов. Затем зажим отпускают, и по катетеру выводится моча.

Несколько практических советов. Под памперсами часто появляются опрелости, поэтому предлагаем следующий вариант решения проблемы. Из хлопчатобумажной ткани делают треугольную косыночную повязку. Два конца пропускают вокруг таза и завязывают или скрепляют на липучке спереди, а третий конец пропускают между ног и подсовывают под скрепленные концы повязки спереди, не закрепляя. Подобными «трусами» пользовались японские самураи. Просто, экономно, эффективно и гигиенично. Теперь в такие «трусики» можно вставить часть памперса. Такое приспособление доказало свою практичность. Оно не вызывает опрелостей и пролежней. Косынка легко стирается, а сделать ее можно за минуту, используя старые простыни и пеленки.

4.8. О трахеостоме и трахеостомической трубке

На практике мы часто сталкиваемся с больными, которых выписывают домой с трахеостомической трубкой. Страх, который испытывают больные и их родственники перед этим инородным предметом, заставляет их необоснованно отказываться от реабилитации и ухаживать в основном за трубкой, а не за больным. Больной месяцами лежит на спине и очень редко — на боку. Создается полное ощущение безысходности.

Что делать с трахеостомической трубкой и трахеостомой?

Амбулаторные врачи скромно обходят этот вопрос стороной. А врачи стационаров на дом к больному не выезжают.

Совет. Если больной глотает пищу, то трахеостомическая трубка должна быть удалена. Трахеостомическое отверстие закрывается лейкопластырем с прокладкой из марли. Это отверстие быстро зарастает и не требует дополнительных вмешательств.

Если больной поперхивается при приеме пищи, то реабилитация таких больных проводится также, как больных без трубки. При переворотах на живот страхуют больного, чтобы он не ударился выступающим концом трахеостомической трубки о твердую поверхность. Для этого саму трубку защищают рукой.

При занятиях реабилитационными упражнениями, изложенными в книге, возрастет экскурсия грудной клетки, усилится кашлевой рефлекс, и надобность в трахеостоме быстро исчезнет.

Манжету на трубке раздувайте только на время кормления, если пища при глотании обильно затекает в трахею. Если этого не происходит, то манжету раздувать не следует. Раздутая манжета быстро вызывает пролежни в трахее с последующим развитием трахеопищеводного свища, и тогда без операции не обойтись. Постепенно следует снижать калибровочный размер трубки. Подготавливайте себя и больного к удалению трубки. Для этого закрывайте отверстие трубки, спустив предварительно манжету. Покажите ему, что он может дышать и с закрытым отверстием, а без трубки дышать будет еще легче.
 

* * *Правильное понимание явлений, которые будут наблюдаться в самом начале интенсивной самореабилитации, помогут не только больным, но и врачам избежать паники и методично продолжить занятия.

 

Глава 5. Последовательность упражнений при тетраплегии

5.1. Упрощенная техника проприоцептивного проторения для нижних конечностей

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки головного мозга за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.

Автор этой книги считает также возможным объяснить феномен восстановления движений в парализованных конечностях за счет последовательного восстановления механизма реципрокной иннервации путем раздражения гамма-рецепторов сухожилий парализованных мышц. Вначале восстанавливается элементарная рефлекторная дуга спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения спинного мозга. Затем постепенно подключаются компенсаторные механизмы.

Важное значение имеет пассивное сокращение и расслабление мышечных групп, которые получают иннервацию из отделов спинного мозга, расположенных выше травмы и имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга. Пассивные сгибания и разгибания (сокращения и расслабления) приводят к активизации сухожильных рецепторов и вовлечению в процесс аппарата сухожилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже места повреждения.

Понимание компенсаторных механизмов и применение авторских способов «генерализованной разблокировки» позволили упростить методику Кабата и повысить ее эффективность.

Пассивные сгибания и разгибания конечностей можно производить со второго - третьего дня после стабилизирующих операций. Постепенно, день за днем, наращивается амплитуда сгибаний и разгибаний.

В нашей практике мы начинали упражнения на второй день после операций в отделении реанимации.

Предлагаем следующие упражнения.

1. Исходное положение. Больной лежит на кровати (или на кушетке) на спине, руки вытянуты вдоль тела. Высота кушетки равна половине роста врача, ширина кушетки - 40 см. Ноги прямые. Врач стоит справа от больного. Правой кистью врач охватывает стопу больного так, что большой палец лежит на наружной стороне и своде стопы, а остальные пальцы на внутренней поверхности стопы и частично лежат на своде стопы. Левая кисть врача фиксирует верхнюю часть одноименной голени.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. При приближении колена к животу больного врач максимально сгибает стопу, насколько это возможно в данном конкретном случае. Сгибание должно быть максимальным, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к животу больного, последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач или помощник производит максимальное разгибание согнутой конечности. Нога больного при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть максимально отводится в сторону и опускается к полу (рис. 4).

2. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону. Берет левую конечность больного как сказано в упражнении 1, соответственно переменив руки. Производит те же движения, что в упражнении 1.

Упражнения 1 и 2 выполняют 10-15 раз.

3. Исходное положение больного то же. Положение врача как в упражнении 1. Не сгибая конечность больного в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует (т.е. поворачивает внутрь или кнаружи, соответственно) левую и правую стопы, совершая вращательные движения конечности одновременно в голеностопном и тазобедренных суставах. При этом у больного активизируются рефлексы спинального автоматизма и могут происходить защитные сгибательные движения в суставах, как при супинации (вращении внутрь), так и при пронации (вращении наружу).

Супинация сопровождается выдохом, пронация - вдохом больного.

Данное упражнение повторяют 15-20 раз.

4. Исходное положение пациента и врача, как в упражнении 2. Проделывают упражнение также, как указано в упражнении 3, но с другой конечностью.

5. Исходное положение больного то же (см. упражнение 1). Врач стоит справа от больного. Левой кистью фиксирует коленный сустав правой ноги больного. Правой кистью фиксирует пяточный бугор правой стопы больного. Врач пытается максимально согнуть ногу больного в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге больного в коленном суставе. Сгибание - выдох; возврат в исходное положение - вдох.

Упражнение делают 15-20 раз.

6. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону и, соответственно переменив руки, проделывает движения из упражнения 5 с левой ногой пациента.

7. «Ножницы». Исходное положение больного то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп больного. Левой кистью обхватывает правый голеностопный сустав больного. Правой кистью обхватывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности больного за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, вращая их внутрь, сводит. Правая нижняя конечность уходит влево, а левая - вправо, и совершают перекрест на уровне коленных суставов. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность больного идет над правой конечностью. Скрещивание ног - выдох; разведение - вдох.

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5-7 раз.

8. Исходное положение больного на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги прямые. Врач стоит слева от больного и левой ладонью фиксирует его илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бедро больного спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к кушетке, врач поднимает левое бедро больного вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра больной делает выдох.

Упражнение повторяем 5-7 раз.

9. Исходное положение больного на животе, как в упражнении 8. Врач стоит слева от больного, соответственно сменив руки, совершает аналогичные движения, описанные в упражнении 8.

Упражнение повторяем также 5-7 раз.

10. Исходное положение больного на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями больной фиксирует нижнюю челюсть (поза «телевизор»). Ноги прямые. Врач, стоя со стороны подошв больного, фиксирует одноименными кистями рук голеностопные суставы больного спереди.

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги больного, врач пытается его пятки довести (дотянуть) до ягодиц (10 раз каждой пяткой).

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности в коленных суставах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох — в момент приближения пяток к ягодицам; вдох — при распрямлении конечностей.

Выполняется 10-15 раз.

Внимание! При сгибании голеней больного пятки до ягодиц не доводят в том случае, если со стороны мускулатуры больного возрастает резкое сопротивление, иначе у хронических больных можно повредить коленный сустав.

Рекомендации:

1. Важно уяснить, что исполнение техники проприоцептивного проторения преследует цель максимально активизировать рецепторы сухожильных органов. Эта активизация достигается за счет максимальной амплитуды пассивных движений и растяжения связочного аппарата.

2. Если при выполнении движений начинает возникать активное сопротивление движению за счет спинального автоматизма, то задача считается выполненной, и упражнения, на которые следует реакция сопротивления, прекращаются.

3. Очень важно синхронизировать движения с дыханием пациента, как указано в конце каждого упражнения.

4. В общем курсе интенсивной реабилитации для специалистов говорится, что техника проприоцептивного проторения является закономерным продолжением технологии «генерализованной разблокировки». Поэтому эффективней вначале проводить тракционно-ротационно-манипуляционную технологию, а затем выполнять проприоцептивное проторение.

При самореабилитации это условие выполнять необязательно и технику проприоцептивного проторения следует проводить с первых дней реабилитации.

5.2. Применение аналогичных приемов для борьбы со спастическими сокращениями поперечно-полосатой мускулатуры

О патогенезе спастических проявлений подробно написано в части II этой книги.

Назначение противосудорожных и антиспастических препаратов не дает желаемого результата?!

Удивительные для всех, но известные нам факты:

1. Как только больной начнет лежать на спине на валике с большим прогибом позвоночника, спастические явления начнут уменьшаться.

2. После того, как больной научится лежать на животе, подперев кистями нижнюю челюсть, прогнув при этом позвоночник, «спастика» заметно начнет уменьшаться. Дальнейшие упражнения приведут к прекращению спастических проявлений.

3. Еще один способ борьбы со «спастикой» должен выполнять помощник больного. Не противодействуйте спастике. Наоборот, правая рука врача жестко фиксирует подошву стопы больного. Врач двигает конечность в ту же сторону, куда ее двигают сокращающиеся мышцы больного, и обязательно доводит это движение до конца, насколько это возможно. Ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Заканчивают движение, приблизив колено к животу насколько это возможно, а затем возвращают в исходное положение. Больной при сгибании делает выдох, а при разгибании вдох.

Упражнение делают 10-15 раз с каждой ногой.

Примечательно, что как только спастические явления прекратились, ноги спокойно улеглись, и больному стало легче.

Ошибки. И врач и больной непроизвольно противодействуют спастически сокращающейся мускулатуре. Движения выполняются не до конца, насколько позволяют сгибание конечности в суставах. Больной забывает глубоко дышать или дышит часто. Врач слабо держит конечность.

Очень часто врачи или помощники вначале боятся выполнять это упражнение. Бережно и нежно пытаются держать ногу, поэтому ничего не получается. Работайте с ногами больного, как будто вы работаете с ногой здорового человека, и вы увидите, как быстро проходят спастические явления. Прий по самореабилитации «спастика» довольно быстро исчезнет совсем.

5.3. О проприоцептивном проторении верхних конечностей

У больных с поражениями шейного и верхнегрудных отделов спинного мозга выполнение проприоцептивного проторения верхних конечностей проводят следующим образом.

1. Больной лежит на спине. Левой кистью врач охватывает лучезапястный сустав больного с тыльной стороны и, максимально вытянув руку больного во всех суставах, совершает подъем этой руки в плечевом суставе вверх и, не сгибая в локтевом суставе, старается положить ее на кушетку, над головой больного (рис. 5).

Когда рука поднята над головой больного, врач старается за лучезапястный сустав максимально ротировать кисть и предплечье вначале вовнутрь, затем — кнаружи, до появления сопротивления.

Внимание! Очень часто у больных наблюдаются явления плече-лопаточного периартроза (ПЛП). Клинически ПЛП характеризуется появлением болей и ограничением движения в плечевом суставе при вращении руки в плечевом суставе. В таком случае все движения совершают до ограничения движения в плечевом суставе или до болей и обратно. Постепенно в течение месяца амплитуда движений увеличится, а боли уменьшатся.

2. Когда рука больного поднята над головой, его руку сгибают в локтевом суставе и пытаются уложить таким образом, чтобы ладонная поверхность касалась затылка больного. То есть, подкладываем руку больного под голову больного ладонью вверх (рис. 6).

3. Отводят руку больного максимально в сторону.

4. Фиксируя локоть и плечевой сустав больного, осуществляют приведение плеча таким образом, чтобы кисть достала противоположное ухо больного, и продолжают движение дальше, насколько это возможно в данном конкретном случае.

5. Врач вначале сгибает кисть больного в лучезапястном суставе, и только после этого плавно ее разгибает (рис. 7).

6. Врач вначале максимально сгибает пальцы кисти больного в каждом суставе, а потом их разгибает.

7. Те же упражнения проделывают с другой рукой больного.

8. Обе руки больного поднимают над головой, сгибают в локтевых суставах и укладывают под голову. Больной должен полежать в таком положении одну, две минуты. Затем должен сам попытаться высвободить руки и уложить их вдоль тела. Через несколько дней это упражнение больной начнет выполнять без труда, так как начнет восстанавливаться волевое управление руками. Вначале эти движения будут слабыми, и высвобождение рук будет казаться чисто случайным.

Помните, что любое движение связано с дыханием. Поэтому при попытке высвободить руки больной делает максимальный вдох, пытается дернуть руками, затем — выдох.

5.4. Восстанавливаем движения в руках. Учимся поднимать

и опускать руки

1. Под нижнегрудной отдел больного подкладываем валик так, чтобы спина больного прогнулась в поясничном и нижнегрудном отделах через валик. Под голову положите небольшую подушку. Плечи и ягодицы должны лежать на поверхности постели. Руки лежат вдоль тела. Вдох.

Подъем одной руки вверх и запрокидывание ее за голову. Стараемся не сгибать руку в локтевом суставе. Выдох.

Далее это же упражнение выполняем со второй рукой. Продолжаем выполнять упражнение поочередно правой и левой руками до 100 раз.

Раньше не получалось, а теперь — получается?!

Постепенно добейтесь того, чтобы выполнение этого упражнения не составляло труда для больного. Упражнение больной должен выполнять самостоятельно (рис. 8).

2. Также на валике выполняем упражнение с отведением рук в стороны. Вдох - развели руки. Затем стараемся сильно хлопнуть в ладоши. В момент хлопка - выдох.

Не беда, что кисти не чувствуют и не слушаются, а ладони не попадают друг в друга. Через несколько дней хлопок станет сильнее и четче. В кистях может появиться чувство «мурашек», это первые признаки восстановления чувствительности. Хороший признак, если ладони после упражнения краснеют. Значит, улучшается кровообращение в дистальных отделах верхних конечностей.

До этого упражнения вы пытались поднять руки перпендикулярно к телу, и они безвольно падали. Не так ли? Вы удивитесь, что с валиком под спиной, руки станут лучше подниматься. Через короткое время вы спокойно начнете размахивать руками во все стороны. Возможно, потребуется и больше времени, но все равно вы победите!

Ошибки. Забываем дышать. Забыли подложить валик. Валик очень мал, не создает изгиба позвоночника.

«Отбиваем» руки:

1. Как только руки стали хоть немного подчиняться вам, начинайте стучать ладонями по твердой поверхности. Стучите по полу, если лежите на животе или на спине. Стучите по ручкам кресла или по столу, если вы сидите. Ладони будут краснеть, очень скоро в ладонях появится чувство «мурашек», жжение, боль. Это восстанавливается чувствительность.

2. Учимся стучать по мячу. Ладонью ударяем мяч, чтобы он отскакивал от пола. Сначала мяч будет отлетать в сторону. По мере восстановления ваших движений, мячом будет управлять легче.

Поиграйте мячом с помощником. Сначала же просто отбивайте его в сторону. Затем попробуйте мяч ловить.

Рекомендации. Используйте сначала обыкновенный воздушный шарик, а затем легкий мяч с шероховатой поверхностью. Для создания шероховатой поверхности на обыкновенный мяч можно наклеить кусочки резины или ткани.

5.5. Учимся поворачиваться на полу по часовой и против часовой стрелки

Одеваем наколенники и налокотники.

1. Лежа на животе, поворачиваемся любыми способами, упираясь руками и даже головой о пол, вправо и влево вокруг условной оси, проведенной перпендикулярно через таз больного (рис. 9).

Первые движения можно выполнять, цепляясь руками за какие-нибудь предметы или за руку помощника.

Вначале это простое упражнение никак не будет получаться. Как показывает практика, все больные в течение месяца обучаются поворотам на 360° по часовой и против часовой стрелки.

При этом упражнении постепенно вся мускулатура тела, вначале пассивно, а затем активно, начинает участвовать в движении тела.

Упражнение лучше выполнять на гладком полу, чтобы не было сильного трения.

2. Лежа на спине, отталкиваясь от пола затылком, локтями, всем телом, поворачиваемся по часовой и против часовой стрелки (рис. 10).

Рекомендации. На ковре для уменьшения трения под грудь и таз больного можно положить целлофановую пленку.

Ошибки:

1. Начиная делать повороты вокруг оси, больные не доводят их до предела и останавливаются.

Устали? Отдохните и продолжайте дальше совершать движение. Нужно стараться максимально повернуться в одну или другую сторону.

2. При выполнении упражнений больные начинают часто и бесполезно дергать руками и головой, забывая при этом дышать в такт движению.

Необходимо сделать вдох; напряжение, усилие, движение - выдох.

5.6. Учимся ползать

1. Ползаем на животе. Такое легкое упражнение для здорового человека, очень трудно выполнимо для больного с тетраплегией. Слабые руки никак не могут сдвинуть с места тяжелое тело.

2. Ползаем на спине. Лежа на спине, упираемся затылком, локтями, если можем, то и кистью в пол, пытаемся сдвинуть тело в сторону головного или ножного конца.

Ползти нужно обязательно «змейкой», но не прямо. При упоре максимально поднимается одна половина плечевого пояса и таза, и лишь затем следует движение вперед.

Иногда у больных получается движение назад, а вперед не получается. Учитесь ползать и назад и вперед.

Обязательные рекомендации. Начните ползать на линолеуме, а не на ковре (меньше трение). Для уменьшения трения под живот и таз больного положите целлофановую пленку. Нельзя ползти прямо. Нужно ползти, как при поворотах по часовой и против часовой стрелке, изгибаясь из стороны в сторону - «змейкой», максимально поднимая вверх плечо и надплечье, как будто вы пытаетесь перевернуться, и лишь после подъема плеча, можете двигать его вперед. Не забывайте пытаться поворачивать таз. Не получилось? Попробуйте еще и еще раз. Через неделю будете удивляться, как это вы не могли сдвинуться с места. А все очень просто: у вас начал восстанавливаться спинальный автоматизм, и в движение стали вовлекаться мышцы, которые раньше не работали.

Ошибки:

1. Вы пытаетесь ползти прямо, волоча за собой таз. При этом таз и ноги не участвуют в движении. Движение «змейкой» заставляет мышцы туловища, таза, ног пассивно участвовать в движении. Через некоторое время вы с удивлением отметите, что ползти стало легко, и даже ноги каким-то образом принимают участие в движении, хотя вы их, возможно, и не чувствуете. Сильнее изгибайтесь из стороны в сторону.

2. Забываем дышать. Вдох, напряжение, подъем плечевого пояса, и половины таза, толчок по ходу движения, выдох.

5.7. Отжимаемся от пола

Обратите внимание на следующие моменты. Установка рук. В первые дни занятий руки может фиксировать помощник, прижимая ладони к полу. Вдох максимальный. Затем подъем тела вверх. На высоте подъема - выдох. Вначале лишь немного приподнимаются голова и плечи (рис. 11). Но с каждым днем все выше станет подниматься спина. Вот уже и поясница начинает чуть-чуть приподниматься. На высоте подъема пытаемся подвигать тазом.

Тяжело? Но чтобы встать на четвереньки, без этого упражнения не обойтись.

Ошибки. Неправильно установили руки. Часто и бессмысленно дергаемся, вместо того, чтобы несколько раз правильно исполнить упражнение. Забываем дышать.

Рекомендации. Вначале допустима помощь. Помощник становится над больным, ближе к голове. Своими руками поддерживает пациента за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

5.8. Учимся переворачиваться

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходимо научить его переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

1. Сначала делаем простое, но очень эффективное упражнение. Кладем больного на бок. С этого положения больной пытается лечь на живот или на спину. Он дергает беспорядочно головой, руками. Затем кладем больного на другой бок и повторяем попытки. В первые дни это упражнение плохо получается, но с каждым разом лечь на спину или живот из положения на боку становится все легче и легче (рис. 3,13).

2. Теперь учимся правильно ложиться на живот или на спину из положения «на боку». Больной, лежа на боку, пытается вначале положить на пол таз, а затем - плечи. Сложно? Если тренироваться, все равно получится.

3. Научились. Теперь, лежа на боку с прямыми ногами, дергаем тазом, но не даем ему лечь на пол, то есть, удерживаем таз в положении на боку. Вперед — назад. Вперед - назад. В какой-то момент (обратите внимание!) нога начнет участвовать в движении. И с каждым днем нога все больше и больше будет участвовать в движении.

Каждый день после тренировок «на боку», пытаемся переворачиваться из положения «на животе» и «на спине».

4. Переворот с живота на спину. Упор руки может быть на локоть или на кисть. Другую руку больной вытягивает вдоль тела над головой или подкладывает под себя. Если силы рук больного не хватает для переворота, то ему помогают перевернуться. Синхронно с попытками больного, подталкивают его под плечевой сустав и под таз, прилагая усилия больше к тазу, чем к плечу больного. Как только пациент начал двигаться по инерции (обычно из положения на боку), убирайте руку, и движение больного продолжается самостоятельно.

5. Переворот со спины на живот. Больной взмахами рук из стороны в сторону раскачивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале реабилитации многие больные с тетраплегией в положении лежа на спине с трудом могут оторвать лишь плечи от пола, остальные части тела остаются неподвижными. В этом случае больному помогают. Синхронно с попытками больного подталкивают его таз до тех пор, пока больной не ляжет на бок. После этого больной, не задерживаясь, должен, качнувшись, перевернуться на живот (рис. 12,13).

Общие замечания. Помощь больному должна осуществляться не одномоментно, а синхронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает больному для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия больного своими, то есть вместо него выполнять упражнение. Подталкивать больного нужно только под таз и нельзя — под другие части тела. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов), затем — в другую сторону (такое же количество переворотов).

Через одну, две недели ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за телом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах - это проявляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче.

Если больной научился самостоятельно, без посторонней помощи, совершать перевороты со спины на живот и наоборот, то с этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока не научится делать это упражнение без особых усилий. Иногда требуется 2-3 недели. Возможно, потребуется меньше или больше времени, но пытаться делать это упражнение нужно каждый день. Оно укрепляет и развивает всю мускулатуру туловища и конечностей.

Ошибки. При переворотах больной уделяет внимание движениям плечевого пояса, а не движениям таза. Поэтому, даже из положения на боку больной должен пытаться вначале дернуть и повернуть таз, тогда тело будет пассивно поворачиваться вслед за тазом.

5.9. Учимся сидеть на полу с опорой на стену

Усаживаем больного так, чтобы его спина опиралась на стену, а ноги были вытянуты вперед и разведены в тазобедренных суставах для увеличения площади опоры.

Рекомендации. Иногда тугоподвижность в суставах и скованность в спине не позволяют согнуть больного в поясничном отделе, чтобы усадить правильно. Поэтому вначале помощник, находясь сзади, несколько раз немного сам согнет больного в поясничном отделе и в тазобедренных суставах. При сгибаниях в первые дни не следует максимально сгибать больного. Достаточно немного преодолеть прямой угол между бедрами и туловищем.

Усадив больного у стенки, понаблюдаем: нет ли бледности кожных покровов, головокружения. Если больной устал, уложим его на пол на бок; полежал, опять усаживаем его с опорой на стену. За неделю обычно все больные начинают уверенно сидеть.

5.10. Учимся сидеть и качаться

Как только больной начал уверенно сидеть с опорой на стену, сразу обучаем его качаться из стороны в сторону и наклоняться вперед. Руки больной должен расставить в стороны и пытаться опереться на них. Для страховки и психологической уверенности больного с обеих сторон можно подкладывать подушки.

Учимся не бояться упасть на подушки. Пусть больной сам заваливается на подушки. Помогите ему вновь сесть, и вновь он пусть падает. Таким образом, он научится держать себя в пространстве и управлять своим телом. Исчезнет страх перед падением. В дальнейшем этот навык пригодится при передвижениях в пространстве с вертикально выпрямленным туловищем.

Качаясь вперед и в стороны, больной тренирует мышцы туловища и ног, постепенно приучается сидеть без опоры. В дальнейшем он должен сидеть без опоры на стену.

5.11. Учимся становиться на четвереньки

Из положения на животе поднимаем больного, удерживая его за крылья таза. Колени больного устанавливаем на ширине его плеч. Стопы разводим в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу насколько это возможно. Больной, упираясь на кисти (иногда - на локти), поставленные шире плеч, ищет устойчивое положение. Вначале позвоночник и таз непослушны, качаются из стороны в сторону, вперед - назад, вверх - вниз. Колени стремятся разъехаться.

Помощник, стоя на уровне колен больного, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени больного с внешней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) больного. Как только больной нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать (рис. 13). Если возможно, помощник встает перед больным, это психологически поддерживает больного. Он уверен в страховке.

Первые упражнения даются с трудом, но с каждым днем больной выполняет их более уверенно. Как только положение на четвереньках стало получаться, то с этого момента больной должен любыми движениями, раскачивая свое тело вперед - назад, научиться контролировать свое тело в пространстве. Вначале ему тяжело будет удержать таз, который все время будет уходить назад.

Ничего страшного! Помогите больному вновь встать на четвереньки, и снова повторить попытки, пока не устанут руки больного. Обычно через неделю-две больной начинает чувствовать, как бедра словно пружины, помогают ему.

Рекомендации. Чтобы ноги больного при подъеме за крылья таза не отодвигались назад, его стопы лучше упереть в стену.

5.12. Учимся стоять на коленях, положив руки на кушетку и забираться на кушетку

1. Больной кладет руки на кушетку. Затем помощник отодвигает таз, устанавливая колени, (согнув ноги в тазобедренных суставах), на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны. Установив больного, отпускают его. Он пробует в таком положении двигать тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Таз поехал назад, и руки упали с кушетки? Пробуем, пока не получится (рис. 14).

2. Стали получаться движения в таком положении? Теперь пытаемся подняться на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кушеткой.

3. Стало получаться? Теперь попробуем заползти на кушетку. Не получилось? Пробуем забраться на кушетку перпендикулярно, переваливаемся через нее, немного свесив плечи. Теперь из этого положения переворачиваемся на спину, одновременно разворачиваясь вдоль кушетки.

Цепляясь руками за кушетку, размещаем свое тело и ноги на кушетке, оказавшись в положении «на спине».

Ошибки. Забываем дышать. Неправильная установка колен и стоп.

Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы грудной клетки, спины, живота, ног и рук.

Рекомендации. Упражнения выполняются с помощником, который страхует больного и держит кушетку, чтоб она не перевернулась.

5.13. Учимся сидеть на коленях

Отдохнули лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

Основные требования. Обязательно проверьте, сгибаются ли ноги больного в коленных и тазобедренных суставах. Если ноги не сгибаются, то это упражнение пока пропускаем!

Колени больного устанавливаются на ширине плеч. Стопы разворачиваются обязательно носками наружу. Поднимаем больного за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в пол или бедра (рис. 15).

1. Как только больной нашел устойчивое положение, он должен на короткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем он отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение.

A. На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в первоначальное положение.

Б. Далее, пытается одну руку донести до головы, страхуя свою позу другой рукой. Следует смена рук, и упражнение повторяется.

B. Затем обе руки больной отрывает и поднимает их до головы (рис. 16).

Через несколько дней в этом положении больной свободно размахивает руками вверх - вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение.

Рекомендации. Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, т.е. просто стоять рядом или на пол положить с обеих сторон больного подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения больных из этого положения. Даже толкая больного, мы показывали ему, что из этого положения трудно упасть назад и в стороны, и это помогало преодолевать страх перед вертикальным положением тела в пространстве.

2. Учимся отжиматься от пола, сидя на коленях (рис. 17). Сидя на коленях, больной сгибается в поясничном отделе и, отталкиваясь руками от пола, пытается выпрямиться. Иногда нужно помочь больному выпрямиться, поддерживая больного за надплечья.

5.14. Учимся передвигаться на ягодицах

Упражнение очень хорошее, оно необходимо для обучения правильным навыкам ходьбы. Обязательно наденьте штаны с прокладками, защищающими ягодицы, иначе сотрете кожу на копчике и ягодицах.

На штанины надо пришить широкие резинки, как у спортивных брюк, и зацепить ими штанину за стопу больного. Тогда при передвижении на ягодицах материал штанов не будет оказывать трения на кожу ягодиц.

Больной садится с вытянутыми вперед ногами и начинает пытаться двинуть ногу вперед или назад. При этом предварительно переносит центр тяжести на другую ягодицу. Вдох, напряжение. Толчок ноги по ходу планируемого движения. Выдох. Затем такое же движение другой ногой.

У некоторых больных лучше получаются движения назад. Это очень хорошо. Учимся передвигаться на ягодицах и назад, и вперед.

Научились? Теперь на кухню и в другие места передвигаемся на ягодицах. Вначале тяжело. Много времени тратится. Затем это перемещение уже и не такое трудное. И как только оно сразу не получалось?!

Рекомендации. Если первые дни появляются ссадины на ягодицах, то смазывайте их зеленкой и перед занятиями наклеивайте на эти места марлевые салфетки. При передвижении больше отклоняйтесь из стороны в сторону, чтобы трение ягодиц о пол было меньше.

Во время передвижения руками имитируйте правильную ходьбу. Левая рука - правая нога. Правая рука - левая нога. При этом туловище также совершает колебательно-вращательные движения. Попросите здорового человека медленно воспроизвести движения на ягодицах. Затем сами воспроизведите его.

5.15. Учимся сидеть и заниматься на кушетке

1. Больного усаживаем верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное - развести ноги и расставить стопы, как показано на рисунке 18. Подложите на кушетку подушки спереди и сзади, чтобы больному не было страшно. Обязательно страхуйте больного. Больной должен пытаться также упереться руками о кушетку или на собственные колени. Часто при травме шейного отдела сделать упор руками о кушетку не получается, но имитировать это движение нужно для восстановления у больного спинального автоматизма.

2. Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сторону, вперед-назад с максимально возможной в его состоянии амплитудой (рис. 18). Эти упражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикализацией тела. Вся мускулатура ниже места повреждения спинного мозга, не подчиняющаяся пациенту, начинает пассивно и активно участвовать в движениях (восстанавливаются позотонические рефлексы).

Через 3-7 дней пациент начинает сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачивается. Ноги, которые в начале упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, начинают принимать участие в движении при раскачивании тела! Двигаются стопы, разводятся бедра.

Все перечисленные движения - признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет больному более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикальном положении.

3. Больной сидит на кушетке. Врач или помощник садится напротив. На кушетку или на колени врача укладывают палку. Кисти больного фиксируются на палке с помощью кистей врача (рис. 19). Сгибая руки в локтевых суставах, больной учится отжиматься от палки. Вначале ему помогают, поднимая палку вверх.

Ошибки. Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить больного, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его перпендикулярно поверхности кушетки.

Рекомендации. Первые дни занятий мы не преследуем цель - сесть вертикально. Наоборот, раскачиваем больного вперед-назад с максимально возможной амплитудой. При наклоне вперед и назад больной должен пытаться сопротивляться падению. При движении назад, голову и надплечья больной наклоняет вперед и одновременно вытягивает вперед руки. При движении вперед больной отклоняет голову назад и одновременно вытягивает руки назад.

Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза - это следствие маятникообразных движений тела относительно горизонтальной поверхности. Поэтому необходимо искусственно создать эти маятникообразные движения. Такие движения позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций. Быстро проходит головокружение. Исчезает страх, который наблюдается у больных при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

5.16. Стучим ногами

Когда больной учится сидеть, остаточные спастические проявления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, чтобы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, «припечатать» ее к поверхности.

1. Для этого помощник с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тремор и спастика сразу исчезнут.

А. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ.

Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верхнюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой рукой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобедренном суставе, врач приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем ставит ее на пол так, чтобы она всей поверхностью подошвы твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражнение, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают.

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответственно сменив руки. Уже через несколько дней подошвенная поверхность ноги будет сразу же становиться плотно на пол, одновременно исчезнет тремор конечностей при усаживании больного на кушетку.

2. Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсутствуют произвольные движения в нижних конечностях. Согнув ногу больного в тазобедренном суставе, помощник двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10-15 см, отпускает ее, и стопа сама «припечатывается» к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногой.

3. В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, приподнимая ногу за нижнюю треть бедра.

Некоторые явления, которые будут наблюдаться при выполнении данного упражнения.

В первые дни стопы отекают. На своде стопы или на подошвенной области появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специальной терапии не требуется.

На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период отеков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполнение упражнений не прекращается.

Ошибки. Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у больных, пролежавших неподвижно более трех лет, могут привести к поднадкостничным переломам вследствие развившегося остеопороза. Они не требуют специального лечения, но период консолидации перелома может снизить скорость процесса реабилитации.

5.17. Учимся сидеть на стуле

Научились сидеть на кушетке, учимся сидеть на стуле.

Рекомендации. Стул должен быть обязательно с полужестким сиденьем. Спинку стула приставляем к стене, чтобы при спонтанных разгибаниях ног и туловища избежать переворота назад.

1. Усаживаем больного на стул. Как можно шире расставляем ноги. Стопы максимально разворачиваем носками наружу. С обеих сторон и спереди стула в первые дни подкладываем подушки и одеяла, чтобы психологически пациент был спокоен, что в случае падения, не причинит себе травму.

Снимаем дрожание (тремор) ног, ударив стопами о пол или плотно прижав всю стопу к полу, надавив на колено.

2. Как только выработается уверенность, что больной сидит устойчиво и не падает, начинаем тренироваться сидеть, положив ногу на ногу. Вначале сидим с упором на руки. Затем сидим без помощи рук. Это упражнение помогает больному уверенней чувствовать себя на стуле, так как площадь опоры уменьшается.

Также это упражнение помогает преодолеть чувство неуверенности и страха, сопровождающиеся судорожно спастическими явлениями, когда колени упрямо сходятся и не хотят отводиться в стороны.

Рекомендации. Как только научились сидеть на стуле, старайтесь избегать инвалидной коляски и без крайней необходимости (выезд на улицу) в нее не садится. Вы же захотели восстановиться и стать здоровым человеком. А вы видели здоровых людей в инвалидной коляске? В ней удобно и комфортно?! Тогда отложите книгу. Вы уже добились своего, научились сидеть и управлять коляской. Зачем читать книгу дальше?

Если хотите продолжить реабилитацию, то обедайте, сидя на стуле. Телевизор смотрите, сидя на стуле. При этом чаще хлопайте руками в ладоши, стучите ладонями о стол, а ногами о пол.

Сидение на табуретках и жестких стульях необходимо для выработки устойчивости при вертикализации тела, когда отсутствуют опоры с боков и сзади. Это необходимо, чтобы встать на ноги!

5.18. Учимся крутить руками и ногами педали велосипеда

На пояснительных рисунках больной занимается на двойном велосипеде (манупеде). Учитывая, что он есть не у всех больных, то ниже мы даем разъяснения, как заниматься на обычном велотренажере.

1. Крутим педали руками. Поставьте тренажер на стол или на пол, ослабьте все нагрузки на нем. Положите руки на педали и крутите педали, постепенно увеличивая нагрузки. Обычно это упражнение не вызывает проблем. При необходимости можно закрепить руки на педалях перчатками с «липучками» или эластичными бинтами (рис. 20).

Рекомендации. Не забывайте правильно дышать!

2. Крутим педали велосипеда ногами. Итак, вы можете спокойно и уверенно сидеть на жестком стуле. Но никак не можете забраться на этот тренажер-велосипед. Посмотрите на рисунок 21, как все оказывается просто. Не надо садиться на седло. Стул обязательно ставится спинкой к стене, потому что если вы начнете при помощи рук толкать ноги, чтоб крутить педали, тело начинает выгибаться назад, и вы рискуете упасть. При попытке поставить стопу на педаль, она предательски соскакивает. Закрепите стопы лентами-липучками, а пятку зафиксируйте резинкой, как крепятся лыжи (рис. 21).

Мы не рекомендуем пользоваться обувью. Если вам трудно, то первые упражнения можно делать, надев кроссовки, но сильно их не зашнуровывайте. Не смотря на то, что в обуви крутить педали легче, вы при этом теряете множество нужных спинальных рефлексов и ослабляете связочный аппарат голеностопных суставов.

Закрепили стопы. Теперь снимите все нагрузки с тренажера. Попробуйте двинуть педали вперед-назад. Помогите себе руками или пусть помощник чуть-чуть поможет вам. В попытке прокрутить педали, есть момент - «мертвая точка», когда невозможно прокрутить педали.

Путем подвижек велосипеда к себе и от себя, а также толканием педалей вперед-назад, добивайтесь преодоления этой «мертвой точки». Толкайте ногу всем телом. Устали? Отдохните и снова, и снова добивайтесь преодоления этой «мертвой точки». Сегодня не получилось? Получится завтра!

Как только вы преодолеете «мертвую точку», занятия велосипедом начнут приносить вам радость. Наращивая нагрузку, вы увидите, как крепнут и все лучше и лучше подчиняются вам ноги. Затем, подкладывая под стул подставки, увеличиваем его высоту, все выше поднимаемся и крутим педали, опять преодолевая «мертвую точку». Вот так постепенно и сядем на уровень седла.

Рекомендации. Прежде чем садиться на седло велосипеда, рекомендуем заменить его обычной доской, идущей от руля к седлу. Доска шириной 15-20 см обматывается поролоном. Пациент чувствует себя на ней уверенно, и это помогает ему правильно выполнять упражнение.

Если у вас нет денег на тренажер, возьмите старый велосипед, переверните его вверх колесами, поставив на седло и руль. Хорошо прикрепите его к полу, снимите переднее колесо, отрегулируйте по высоте под ваш стул и ваши ноги, тренажер готов. Предварительно прокрутите педали руками. Вспомните, как двигаются педали велосипеда. Руки также можно тренировать на этом тренажере с нагрузкой и без нагрузки.

Ошибки

1. Вы крутите педали велосипеда, не контролируя как движутся колени. Они должны идти в стороны от вас. Вначале это трудно, длительная «спастика», мучившая вас, сформировала ложный стереотип движений. Контроль движения коленей - это формирование правильного стереотипа движений, который необходим при ходьбе.

2. Забываем дышать. Вдох: напряжение. Толчок, давление на педаль всем телом, ногой - выдох.

5.19. Учимся стоять и ходить на коленях с опорой на стул

Далее, когда ваши ноги окрепли, и тело все больше подчиняется вам, берем стул. Только не забудьте надеть наколенники, иначе кожа первые дни будет стираться, и лечение ран может приостановить реабилитацию.

Становимся (или вас ставят) возле стула на колени. Руками держим стул. Таз при этом не касается голеней. Ноги согнуты в коленях. Тело и бедра на одной линии, перпендикулярно полу и голеням. Колени раздвинуты на ширину плеч. Передвигаем стул вперед. Опираясь руками и телом на стул, передвигаем одно бедро к стулу, затем - другое.

Вот так научитесь ходить на коленях, передвигая вперед стул.

Теперь на кухню и обратно - передвигаемся на коленях со стулом. Не забываем также про упражнение с передвижением на ягодицах.

Ошибки

1. Вы сразу попытались отодвинуть стул далеко, поэтому ноги в тазобедренных суставах согнулись, и вы упали на стул. Сначала отодвигайте стул на минимальное расстояние.

2. Вы передвигаете сразу оба бедра к стулу - это неправильно. Так вы не научитесь ходить.

3. Забываем дышать.
 

* * *Вы прошли самый трудный подготовительный этап. Научились сидеть без опоры. А это означает, что мышечный корсет удерживает спину, и грубых деформаций позвоночного столба при постановке вас на ноги не будет. Заметно увеличились в объеме и окрепли мышцы рук и ног, значит, окрепли и кости. Теперь переломы и вывихи бедер не страшны.

Вот только теперь можно приступать к занятиям на тренажерах и продолжать двигаться дальше на пути к полному восстановлению!

Приведем клинический пример

Пострадавшая В.П. 19 лет. История болезни № 1258.

Диагноз: Сочетанная травма. Взрывная травма живота. Перелом тел и дужек поясничного отдела позвоночника, L₃-L₅, нижняя параплегия. Правосторонняя колостома. Пролежень крестцовой области.

Анамнез. В июне 1999 года в результате ракетного обстрела получила взрывную травму живота и перелом поясничного отдела позвоночника. По поводу взрывной травмы живота и повреждения кишечника неоднократно оперирована в Гудермесе.

У пострадавшей развился гнойный перитонит и сепсис. В тяжелом состоянии 9 ноября 2000 года переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, где ей была проведена повторная ревизия брюшной полости с частичной резекцией поврежденного кишечника, пластика передней стенки живота, наложена правосторонняя колостома.

Пострадавшей выполнена компьютерная томограмма поясничного отдела позвоночника и выявлены: компрессия L₃-L₄; отсутствие между ними диска; множественные переломы и отсутствие дужек L₃-L₅. Отмечено сужение просвета позвоночного канала в местах повреждений.

После релапаротомии и ревизии брюшной полости, пластики передней стенки живота в НИИ им. Н.В. Склифосовского на фоне массивной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии состояние пострадавшей стабилизировалось. Однако из-за травмы позвоночника и спаечных процессов в брюшной полости у пострадавшей отмечались сильные боли в спине и животе, которые не купировались большими дозами обезболивающих.

Отсутствовало разгибание в поясничном отделе позвоночника, поэтому пострадавшая круглосуточно в течение последних четырех месяцев находилась в вынужденном положении — сидя на кровати с вытянутыми нижними конечностями. Любое изменение положения приводило к появлению резких болей в животе и пояснице. Чувствительность и тонус мышц нижних конечностей полностью отсутствовали. Болевой синдром, отсутствие движений в нижних конечностях не позволяли пострадавшей изменять позу. Пострадавшая истощена и астенизирована (рис. 22).

У В.П. через пять дней после травмы на крестцовой области образовался пролежень, который, несмотря на применение различных видов консервативного лечения, не имел тенденции к заживлению.

В связи с тем, что общепринятая физиотерапия - электромиостимуляция, УФО, и различные виды массажей не приносили желаемого результата, то пострадавшей с 21 марта 2000 года решено к общепринятым методам лечения добавить приемы интенсивной реабилитации.

Динамика состояния В. П. на фоне применения приемов интенсивной реабилитации.

Тракционными, ротационными, манипуляционными воздействиями на вертеброкостальные сочленения в течение 5 дней удалось добиться резкого уменьшения болевого синдрома, и обезболивающие препараты были отменены.

Через 5 дней пострадавшая смогла выполнять разгибание в поясничном отделе, изменять свое положение в постели, стала спать на боку. После каждого применения приемов интенсивной реабилитации больная отмечала чувство расслабления и облегчения во всем теле, облегчение дыхания, сонливость. Длительное нарушение сна привело к тому, что первые 2 недели от начала применения разработанных приемов интенсивной реабилитации она спала практически круглосуточно, просыпаясь только на периоды проведения интенсивной реабилитации, еды и туалета. Пострадавшая отмечала углубление ночного сна с появлением чувства отдыха и улучшение аппетита.

Двигательная активность. На 10 день пострадавшая смогла согнуть и разогнуть конечности в коленных суставах, отмечала появление силы в нижних конечностях.

Через 2 недели от начала применения разработанных приемов пострадавшая чувствует себя хорошо, спит глубоко, аппетит хороший. Боли в спине и животе не беспокоят; обезболивающие не принимает.

Пострадавшая смогла самостоятельно переворачиваться в постели. Стала чувствовать и пытается регулировать мочеиспускание, но полного опорожнения мочевого пузыря не происходит.

На 15 день пострадавшая была впервые поставлена «на четвереньки». Простояла 5 минут и даже смогла раскачиваться (совершать движения тазом вперед, назад, в стороны) (рис. 23).

Через 16 дней пострадавшая впервые поставлена на ноги без коленоупора. Стояла 5 минут на ногах, держась за кровать. Ортостатических коллаптоидных реакций не наблюдалось.

Через 18 дней пострадавшая, держась за спинки кроватей, смогла сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, имитируя ходьбу.

Пролежни. Ткани в области пролежней стали гиперемированными, гнойного отделяемого нет. По краю пролежня на крестце отмечалось интенсивное появление краевой зоны регенерации эпителия кожи, рост которого за 10 дней составил 1 см (рис. 24, 25).

18 июня 2000 года пострадавшая выписана на амбулаторное лечение. Перед выпиской 15 июня проведены контрольные исследования В.П.

Компьютерная томография существенной динамики не выявила.

Пострадавшая прибавила в весе. Может самостоятельно сделать несколько шагов по комнате при поддержке за руку, но, в основном, передвигается с опорой на ходунки (рис. 26, 27).

Контроль через 3 года. В.П. Чувствует себя удовлетворительно. Работает в магазине продавцом. Отмечается некоторая асимметрия коленных рефлексов. В стопах отмечается легкий парез. В помещениях передвигается самостоятельно. При передвижениях на улице периодически использует ходунки.

Приведенный пример свидетельствует о высокой эффективности приемов интенсивной реабилитации и возможности их применения не только при изолированной травме позвоночника, но и при сочетанной травме.

Подчеркнем, что скорость восстановления функций у разных больных неодинакова. Нами отмечено, что скорость восстановления функций зависит не столько от тяжести поражения, сколько от характера больного и его целеустремленности.

В монографии автора «Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой» было доказано, что разработанные приемы интенсивной реабилитации, приводят к сокращению сроков пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), повышению уровня сознания, повышению двигательной активности, появлению стойкой тенденции к заживлению пролежней.

Клинический эффект подтверждается инструментальными методами исследования.

Глава 6. Принципы интенсивной разработки контрактур. Парезы и параличи мышц стопы

У спинальных больных часто развиваются множественные контрактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или после оперативного вмешательства. При сочетанных травмах часто формируются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило, сгибательные, из-за консолидации переломов под гипсовой повязкой.

Мышечные контрактуры чаще всего возникают вследствие компрессии и беспрерывного раздражения двигательной порции корешков спинного мозга в местах консолидации перелома позвоночника или вторичных деформаций позвоночника.

Дистрофические изменения и деформации суставов, сужение суставной щели рассматриваются нами, как вторичные явления. Такой подход к патогенезу контрактур позволил нам разработать достаточно эффективную методику разработки контрактур.

6.1. Принципы разработки контрактур

При разработке контрактур мы в своей практике руководствуемся следующими принципами.

1. При сгибательной контрактуре сначала обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание.

2. При разгибательной контрактуре производят сначала движение на разгибание, а затем производят сгибание.

Основные этапы разработки таковы:

• в первые дни самореабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах с умеренной силой, постепенно, день — за днем наращивая амплитуду колебаний;

• интенсивную разработку контрактур лучше начинать через месяц от начала интенсивной самореабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга;

• наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур;

• разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного сустава к голеностопному и пальцам стопы, от плечевого сустава к лучезапястному и пальцам кисти;

• в тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, постепенно добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах;

• в локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и лечезапястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

Рекомендации. К моменту интенсивной разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток — они должны быть теплыми на ощупь.

Желательно, а иногда и необходимо, снять пластины, которые применяли для спондилодеза, так как сами пластины иногда могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

Внимание!

1. У хронических больных интенсификация процесса может привести к разрыву связок и даже к переломам костей.

2. Чрезмерные ротационные движения в тазобедренных и плечевых суставах могут привести к косым переломам бедра и плеча у пациентов с остеопорозом.

6.2. Разработка контрактур в голеностопных суставах

Упражнения в этом случае отличаются тем, что вначале движения осуществляются в сторону контрактуры. Если контрактура сгибательная, то продолжаем сгибание насколько возможно и только затем проводим разгибание.

Если контрактура разгибательная, то вначале продолжаем разгибать стопу и, только затем, начинаем сгибать ее (см. вышеприведенные упражнения).

6.3. Параличи и парезы мышц стопы

Параличи и парезы мышц стопы наблюдаются практически у всех пациентов со спинальной травмой. В общепринятой практике пациентам под подошвенную поверхность стоп подкладывают всевозможные валики, фиксируя стопу и голень под углом 90°. Таким образом формируется искусственная контрактура голеностопного сустава.

Мы разработали способ, который позволяет быстро и эффективно устранять параличи мышц, поднимающих стопу.

С самого начала интенсивного реабилитационного процесса валики, фиксирующие стопы, убираются. После начала интенсивной реабилитации, когда в мышцах бедер и голеней появляется слабый тонус, ноги становятся теплыми, и разработаны контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, начинают разрабатывать контрактуры в голеностопных суставах и одновременно ликвидировать паралич мускулатуры голени и стоп.

При параличе мускулатуры нижних конечностей, когда стопы «зависают» делают следующие эффективные упражнения.

Исходное положение пострадавшего (ИПП) — больной лежит на спине. Врач кладет свою ладонь на свод стопы больного и не сгибает ее под углом 90° к голени, как принято в общеклинической практике, а наоборот, разгибает и старается вытянуть ее вдоль поверхности, на которой лежит больной. При этом он старается максимально растянуть насколько возможно связочный аппарат голеностопного сустава. Вся конечность при этом не фиксируется. Разогнув стопу, насколько возможно, возвращают ее в обратную сторону к голени, стремясь согнуть под углом менее 90° к голени. При этом одной рукой фиксируют стопу за подошву, другой — нижнюю треть голени.

Сгибание и разгибание повторяют 15-20 раз.

Через несколько дней Ваши стопы под ладонями врача начнут оказывать слабое сопротивление, а затем и пружинить. Со временем, при нарастании тонуса мускулатуры нижней конечности, стопы займут физиологическое положение, примерно 100° к голени.

Остаточные явления параличей и контрактур голеностопных суставов убирают, применяя упражнение «Стучим ногами». Это же упражнение делают при параличе мускулатуры голеней и стоп.

6.4. Пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур

В последнее время в нашей практике мы успешно применяем пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур. Эти устройства позволяют значительно облегчить работу методистов ЛФК. Пневмоортезы обеспечивают заданный ритм и силу сгибаний и разгибаний конечностей, что позволяет не только профилактировать развитие контрактур, но также быстро разрабатывать уже образовавшиеся контрактуры.

Пневмоортезы эффективны также при параличах мускулатуры конечностей.

Глава 7. Реабилитация с применением тренажеров

Наш многолетний опыт по восстановлению больных с параличами показал, что выпускаемые отечественные и импортные тренажеры, к сожалению, предназначены для укрепления мускулатуры ТОЛЬКО здоровых людей. Больные с параличами не могут пользоваться такими тренажерами, и они стоят грудой бесполезного металла в квартирах, занимая так необходимую для занятий площадь.

Приведем основные недостатки массовых тренажеров.

1. Тренажеры для вертикализации имеют крупные габариты и большой вес, что затрудняет их транспортировку, пересылку, подъемы на этажи и размещение в квартире больного. Большой вес тренажера затрудняет его сборку и эксплуатацию, особенно, если учесть, что за парализованными больными осуществляет уход, в основном, женский персонал.

2. Практика показала, что идею создания тренажера для больного предлагает врач, который не всегда может изложить свою идею техническим языком, конструированием тренажеров занимаются профессионалы с техническим, но не медицинским образованием, имеющие свое представление об изменении положения тела в пространстве. Поэтому между желаемым и действительным существует большая пропасть.

3. Существующие тренажеры для вертикализации не позволяют использовать их при обучении больного ходьбе.

4. Многие тренажеры позволяют разрабатывать только определенную группу мышц, т.е. воспроизводить только одно движение. А больным с параличами необходим универсальный тренажер для разработки всего стереотипа движений тела и конечностей в пространстве.

Учитывая все перечисленные недостатки оборудования и разработанная нами технология восстановления парализованных больных привели к необходимости создания простых металлических тренажеров-трансформеров и пневматических изделий для облегчения перемещений больных в пространстве.

Нами была разработана конструкция, позволяющая тренировать различные группы мышц, для выработки необходимых стереотипов движений и изменения положения тела в пространстве, с последующим обучением ходьбе с использованием этого же тренажера.

Тренажер-трансформер на определенном этапе реабилитации не только позволяет воспроизвести большое количество необходимых движений, но и используется для обучения больного ходьбе, и помогает больному, находящемуся в вертикальном положении, передвигаться в пространстве.

Поэтому сконструированный нами тренажер сделан так, чтобы его можно было легко переносить в руках и собирать в любом удобном месте (рис. 28). Сделать его несложно из подручных средств.

В комплектацию тренажера входят:

• набор металлических трубок;

• универсальные узлы соединений;

• блоки для подъема грузов;

• универсальная разборная кушетка из 4 независимых табуретов;

• съемные коленоупоры;

• костюм для занятий или съемный пояс;

• перчатки «на липучках».

7.1. Подготовка к занятиям на тренажере

Собираем тренажер, как показано на рисунке 28.

При сборке тренажера блок, через который проходит веревка с грузом, должен быть расположен на уровне пояса больного, находящегося в вертикальном положении или немного выше. Коленоупоры на станке располагают так, чтобы при вертикализации стопы больного установились на ширине плеч.

1. Через таз больного — проекцию тазобедренных суставов пропускаем пояс.

2. Усаживаем больного на кушетку, таким образом, чтоб колени упирались в коленоупоры, а руки больного кладем на поручни тренажера. У больных с тетраплегией для крепления рук к поручням применяются специальные перчатки с липучками или эластичные бинты.

3. Прикрепляем карабин от веревки, пропущенной через блок, к поясу. Груз на другом конце веревки в этот момент поднимется на высоту выше уровня поручней.

4. Постепенно наращивая массу груза в автоматическом или ручном режиме, добиваемся того, что груз начинает тянуть таз больного вверх под углом, около 45°. Для больного массой до 70 кг масса груза на первых занятиях колеблется от 20 до 30 кг, но не превышает 1/2 массы веса больного. Об оптимальном подборе величины груза расскажем ниже.

7.2. Упражнения на тренажере. Первый подъем больного и установка его в вертикальное положение

1. Больной наклоняется вперед и, немного качнувшись, поднимается на ноги. При первых подъемах помогаем больному встать, подталкивая под таз, и страхуем его, придерживая за плечи или грудную клетку (рис. 29, 30).

Ноги больного при этом фиксируются коленоупорами спереди, а стопы плотно стоят на полу. Груз тянет таз и поясницу вперед, немного под углом. Если груз тянет очень сильно, и больной, находясь в вертикальном положении, не может согнуть ноги в тазобедренных суставах, надо уменьшить груз настолько, чтобы больной сохранял устойчивое положение, и в то же время мог самостоятельно согнуть ноги и сесть.

2. Встали - сели. Руки больного находятся на поручнях станка и в момент подъема, и в момент посадки на кушетку.

Рекомендации

1. В первые дни при вертикализации больного туловище может быть неустойчиво из-за слабости мышечного корсета, поэтому, поддерживая больного за плечи или грудную клетку, помогаем ему несколько секунд постоять вертикально, и медленно усаживаем его на кушетку.

2. Больной должен садиться максимально медленно, а не «плюхаться» на кушетку со всей силой. Правильно подобранный груз позволяет выполнять эту рекомендацию.

3. Первые дни не рекомендуется стоять вертикально длительное время.

4. Через несколько дней больной, находясь в вертикальном положении, должен попытаться делать движения тазом вперед-назад и из стороны в сторону. Это укрепляет мышечный корсет туловища и связочный аппарат тазобедренных суставов.

5. Длина веревки с грузом должна быть отрегулирована таким образом, чтобы груз не достигал поверхности пола после перевода больного в вертикальное положение. В таком случае груз будет тянуть таз больного, находящегося в вертикальном положении, вперед к блоку.

Ошибки

1. У больных с параличами только нижних конечностей усилия на руки при подъеме должны быть минимальными. Руки должны играть вспомогательную роль, как фиксатор положения тела больного, как средство опоры, но не более. У больных с тетраплегией должен быть упор и на руки, и на ноги.

2. Упражнение рассчитано на правильную тренировку необходимой мускулатуры ног и туловища при подъеме человека. В норме здоровый человек практически не использует силу рук при подъеме на ноги.

3. Забываем правильно дышать. Набрали полную грудь воздуха. Наклон туловища вперед, подъем - выдох.

7.3. Последовательность упражнений на тренажере

1. Тренируем мышцы ног, таза и туловища

Подобрали оптимальный груз, научились вставать на ноги в станке, далее — начинаем правильно вставать и садится.

1. Наклон туловища вперед. Подъем. Встали.

2. Встали, покачали тазом вперед-назад, в стороны. Медленно сели. Все повторяем вновь. Упражнение делаем до усталости.

Через неделю-две делаем 100-200 подъемов. Можно за несколько подходов. С увеличением силы собственной мускулатуры постепенно уменьшаем груз и доводим его до минимума. Обычно через месяц груз не превышает 5-10 кг.

Примечание: данные рекомендации рассчитаны на больных, прошедших авторскую методику «генерализованной разблокировки». Если больной не проходил «разблокировку», то время занятий и снижение груза рекомендуются, исходя из состояния больного.

2. Учимся стоять в тренажере без опоры на руки

1. Вначале учимся перемещать руки по поручням вперед-назад. Затем, перехватывая руками, перемещаем их вверх и вниз по конструкциям тренажера.

2. Как только научились стоять с оптимальным грузом, начинаем попеременно отпускать то одну, то другую руку, и ловим таким образом некоторое свое равновесное положение. Сначала это получается с трудом, затем все уверенней и уверенней удается фиксировать вертикальное положение тела без помощи рук.

3. Далее пытаемся разводить руки в стороны, поднимать руки вверх, вперед, произвольно машем руками. Постепенно добиваемся того, что эти упражнения не вызывают трудностей с минимальным грузом на противовесе.

4. При вертикальном положении тела нужно пробовать поднимать гантели руками, что еще больше поможет уверенно держать себя в вертикальном положении при изменении центра тяжести тела.

3. Учимся моделировать перенос веса тела с одной ноги на другую

Одним из элементов прямохождения является перенос массы тела с одной ноги на другую.

Больной, стоя в тренажере в коленоупорах, пытается опереться вначале на одну ногу, ослабив другую. Затем наоборот.

Вначале это довольно сложно сделать, так как ослабленная нога будет сгибаться, а тело поворачиваться в сторону согнутой ноги и сгибаться в поясничном отделе. Но постепенно это упражнение начнет получаться.

Сначала больной страхует себя руками, а потом пытается делать эти Упражнения, отпуская поочередно то одну, то другую руку. Затем отпускает обе руки и имитирует ходьбу на месте, перенося вес тела и не сгибая ноги в коленях.

4. Учимся упираться ногами в пол

Упражнение очень важное, но его почему-то игнорируют, хотя элементы ходьбы включают в себя попеременное отталкивание от пола то одной, то другой ногой.

Больной, стоя в коленоупорах, пытается руками поднять тренажер вертикально вверх, как бы немного оторвать его от пола, и таким образом получается, что в момент отрыва тренажера от пола, больной совершает обеими ногами резкий упор в пол.

В дальнейшем попытки отрыва тренажера от пола осуществляются с попеременным переносом массы тела с одной ноги на другую, моделируя отталкивание от пола одной и другой ногой.

В этом упражнении усилие одновременно передается на кисти рук, что помогает наращивать силу в пальцах кистей рук, укреплять связочный аппарат лучезапястных, локтевых и плечевых суставов.

Рекомендации:

1. Для выполнения этого упражнения необходимо, чтобы коленоупоры были зафиксированы посередине базовой рамы тренажера. Таким образом, больной при выполнении упражнения будет прилагать усилия максимально близко к центру тяжести тренажера и отрывать от пола весь тренажер. При неправильном расположении коленоупоров будет приподниматься то одна, то другая сторона тренажера.

2. Если кисти не подчиняются больному, то для этого упражнения крепим кисти больного к поручням тренажера перчатками с «липучкой». Даже при креплении «липучкой» это упражнение помогает восстанавливать движение и силу в кистях рук.

5. Учимся стоять и ходить с костылями

Рекомендации

1. Ручки костылей обмотайте поролоном.

2. Больной стоит в тренажере с минимальным грузом на противовесе. Ноги фиксируются коленоупорами. Сначала нужно научиться стоять, выставив костыли немного вперед.

3. Если больной научился держать равновесие на костылях, то сначала нужно учить его отрывать от пола попеременно один, затем другой костыль, и только после этого начинать обучать его ходить на костылях.

4. Если незамыкающиеся колени не позволяют выполнить это упражнение, то продолжают тренировки на тренажерах или в пневмокостюме.

6. Учимся замыкать колени

1. Начинаем занятия с укрепления всей мускулатуры тела.

А. Для этого усаживаем больного спиной к грузу. Ноги стоят на полу. Пояс крепим на грудной клетке, как показано на рисунке 31. Груз подбираем таким образом, чтобы больной мог согнуться и достать лицом до кушетки. Согнулись в поясничном отделе. Выпрямились. Вначале помогаем руками оттолкнуться от кушетки (рис. 32).

Упражнение делаем до усталости.

Через несколько дней это упражнение делаем уже без помощи рук.

Б. Коленоупоры смещаем к началу тренажера и разворачиваем их. Больной стоит в коленоупорах, но спиной к блоку с грузом. Груз крепится со стороны спины также, как показано на рисунке 31.

Вначале пытаемся согнуться вперед и выпрямиться без груза. При необходимости немного помогаем себе руками, опираясь на поручни. Если не получилось, то тренируемся, пока не начнет получаться.

Затем наклоны вперед осуществляем с постепенным наращиванием груза на противовесе. Массу груза на противовесе нужно постепенно увеличить до полумассы тела больного.

Количество наклонов до 50 раз за один подход.

2. Это же упражнение делаем, предварительно разместив ноги на кушетке, и лицом пытаемся достать колени.

3. Садимся лицом к тренажеру и пытаемся спиной ложится на кушетку. Ноги в этом случае стоят на полу (рис. 33). Как только будет получаться данное упражнение, пробуем его делать, но ноги должны быть подняты на кушетку.

Рекомендации. Упражнения в первые дни можно выполнять и сидя на полу, а не на кушетке.

Ошибки

1. Нельзя быстро разгибаться. Разгибаемся медленно, противодействуя грузу.

2. Забываем правильно дышать. Вдох, напряжение, потянули груз, наклоняясь вперед. Медленно и плавно разгибаемся, выдох.

Обратите внимание, что через 1-2 недели колени начинают замыкаться так, что их трудно согнуть.

Рекомендации. Постоянные занятия на велосипеде с нагрузкой и без нагрузки позволят быстро справиться с проблемой сгибания и разгибания ног во всех суставах.

7. Учимся ходить со станком-тренажером

Как только научились немного отрывать станок от пола, обучаемся передвигаться с помощью станка.

Чуть приподняв тренажер, стараемся поставить его на пол, сдвинув один из углов тренажера вперед буквально на 1-2 см. При такой установке станка одна нога продолжает упираться в коленоупор, другая нога не касается коленоупора. Поэтому, перенеся вес тела на упирающуюся в коленоупор ногу, пытаемся другую ногу подтянуть и установить так, чтобы свободное колено вновь стало упираться в коленоупор.

Вновь отрываем станок от пола и передвигаем другой угол станка вперед. Поставили станок и подтянули освободившуюся ногу к коленоупору.

Рекомендации

1. Сначала выполнить упражнение очень сложно, так как трудно оторвать стопу от пола. Поэтому вначале мы рекомендуем прикрепить слабые резинки к стопам и стойкам одноименных углов тренажера. Эти резинки будут помогать перемещать стопу под некоторым углом вперед. Вначале удается пройти несколько сантиметров. Но с каждым днем расстояние будет увеличиваться. Как показала наша практика, передвижения в пределах квартиры начинают получаться у больных уже через месяц тренировок. Больные отмечают, что с каждым днем тренировок ноги становятся все сильнее, чувствуется упругость в ногах.

2. Первые упражнения можно выполнять с минимальным, но достаточным грузом на противовесе. В дальнейшем, при достаточной устойчивости тела при передвижении, груз не используется.

8. Несколько советов о тренировке плечевого пояса и верхних конечностей на тренажере

Часто при травме шейного отдела безвольно висят руки. Что делать?

Предлагаем следующие упражнения.

1. Лежим на полу, на спине, ногами к тренажеру. К руке при помощи перчаток с липучками крепится веревка, перекинутая через блок с минимальным грузом, который сможем дернуть. Дергаем груз к себе, насколько можем, и таким образом, раскачивая груз через блок, добиваемся наращивания амплитуды движений. Постепенно наращивая массу груза, укрепляем мускулатуру сгибателей.

2. Лежим на полу, на спине головой к тренажеру. К руке при помощи перчаток с липучками крепим веревку, перекинутую через блок с минимальным грузом, который сможем дернуть. Дергаем груз к себе, насколько можем, и таким образом, раскачивая груз через блок, добиваемся наращивания амплитуды движений. Наращивая груз, постепенно укрепляем мускулатуру разгибателей.

3. Упражнения 1 и 2 выполняем, одновременно дергая груз двумя руками.

Рекомендации. Упражнение эффективно также при контрактурах сгибателей в локтевом, лучезапястном и плечевом суставах.

 

Глава 8. Пневмокостюм ДК-3

Автор специально размещает этот раздел после описания тренировок. Неудержимое желание больных «встать на ноги» толкает их к тому, чтобы без тренировок мускулатуры и укрепления костей скелета, сразу одеть на себя костюм. Учитывая, что в костюме имеются устройства для фиксирования коленей и спины, постановка больного в вертикальное положение действительно не вызывает особых проблем.

Однако автор настаивает на том постулате, что костюм — это всего лишь средство для облегчения перемещения больного в пространстве. Пневмокостюм — это всего лишь промежуточное средство реабилитации на пути к максимально возможному восстановлению.

Использование пневмокостюма ДК постоянно вместо собственной мускулатуры не рекомендуется.

Костюм - это не часть тела больного, это такой же тренажер, как и другие, хотя и более удобный.

Отличия пневмокостюма от других аналогов:

1. простота устройства;

2. простота в управлении;

3. отсутствие компрессии на ткани и позвоночный столб;

4. не вызывает грубых трофических изменений в мягких тканях, так как не давит на них.

Краткая информация по эксплуатации устройства «Пневмокостюм ДК-3»

1. Одеть пневмокостюм на больного, как указано в инструкции.

2. Усадить больного на кушетку.

3. Включить компрессор, при помощи кнопки, расположенной на поясе костюма.

4. По мере нагнетания воздуха в костюм, больной нагибается вперед и, держась за поручни станка для вертикализации, пытается подняться. Одновременно давление в пневмокостюме возрастает и нарастает распрямляющая сила, постепенно переводящая больного в вертикальное положение (рис. 34).

5. После перевода больного в вертикальное положение, проверяют наличие люфта в коленных суставах. За счет устройства для фиксации коленных суставов делаем этот люфт минимальным.

6. Обучаемся вставать и садиться в костюме, попеременно немного сбрасывая и поднимая давление в полостях костюма. Одновременно ткань костюма растягивается под размер больного.

7. Научились вставать и садиться? Учимся передвигаться по комнате в костюме. Сначала с опорой (лучше с костылями), затем учимся передвигаться с ходунками или с одним костылем. Научились в пневмокостюме держать равновесие на костылях? Учитесь отрывать попеременно один, затем другой костыль. И вот только после этого начинаем пытаться ходить. Только НЕ ЗАБЫВАЙТЕ ежедневно проделывать все упражнения из этой книги, которые вы изучили, от начала и до конца в быстром темпе.

8. Учимся передвигаться без опоры. Сначала помощник страхует больного со стороны. Постепенно больной начинает передвигаться самостоятельно. В первые дни давление в полостях костюма довольно высокое, но постепенно его уменьшают, так как за счет развития собственной мускулатуры появляется устойчивость тела больного при вертикальном положении.

9. Далее учимся ходить без нагнетания воздуха в полости пневмокостюма, только за счет устройства для фиксации коленей, а затем, учимся обходиться и без устройства для фиксации коленей.

Примечание. В первые дни пользования пневмокостюмом могут возникать головокружения. В этом случае давление в костюме сбрасывается. Больного укладывают, а тренировки возобновляют после прекращения головокружения.

Общие ошибки

1. Вы сразу пытаетесь в пневмокостюме ходить, не привыкнув к своему необычному вертикальному положению и не научившись в нем вставать и садиться. Делайте все согласно инструкции, тогда не будет разочарований.

2. Вы неправильно отрегулировали фиксатор коленных суставов. Слабая фиксация не дает возможности замкнуть колени. Потренируйтесь закреплять коленные суставы, когда больной находится в вертикальном положении.

3. Вы неправильно установили фиксатор стоп, поэтому:

а) трудно сделать первый шаг;

б) трудно стоять в вертикальном положении, так как появляется боковая или сагиттальная неустойчивость.

Отрегулируйте механизм горизонтальной опоры под конкретного больного по инструкции.

4. Вы создали слишком большое давление в полостях костюма, поэтому тело больного не давит на опору, и слишком сильно заблокировались суставы. Нужно немного сбросить давление.

 

Глава 9. Водные процедуры. О бане и сауне. Солнце и свежий воздух

Ежедневно протирайте все тело влажным полотенцем. Затем растирайте его сухим полотенцем. Как только появится возможность мыться в бане, в ванне, как можно чаще делайте эту важную лечебно-реабилитационную процедуру.

В своей практике автор начинал приучать пациентов к парной с того момента, когда у них восстанавливался кровоток в конечностях, и прекращались гнойные выделения из ран. На раны накладывались марлевые повязки и больного помещали в парную или сауну на то время, которое он мог выдержать. Очень скоро все пациенты с нетерпением ждали, когда их снова отнесут (отвезут, отведут) в парную.

Многие пострадавшие, особенно женщины, панически боятся появляться на улице после травмы. Психологические проблемы и моральный дискомфорт заставляют их годами находиться в квартире. Недостаток свежего воздуха, солнечного ультрафиолета и нормального природного электромагнитного фона разрушительно действуют на ослабленный организм.

Вспомните бледные хилые стебли растений, которые прорастают в подвалах. Больной без свежего воздуха и солнца напоминает такое растение. У него резко снижен иммунитет, ослаблена выработка гормонов и нейромедиаторов, повышена утомляемость. Нарастает с каждым днем депрессия.

С первых дней необходимо постепенно приучать больных к прогулкам на свежем воздухе, а также приучать их загорать на солнце. Больных полностью раздевают и укладывают на террасе, где они загорают. Начинают процедуры с 15-20 минут, постепенно увеличивая время пребывания на солнце. К концу первого месяца больные практически целый день пребывают на открытом воздухе, под лучами солнца, где занимаются упражнениями и даже принимают пищу.

Ультрафиолетовое облучение способствует переводу неактивной формы витамина «Д» в активные метаболиты, необходимые для улучшения фосфорнокальциевого обмена, укрепления мышц, костей, улучшения работы нервной системы и внутренних органов.

У хронических спинальных больных из-за нарушения обмена кальция развивается остеопороз, дистрофия всех групп мышц, поэтому одновременно с приемом солнечных ванн им назначают препарат кальцинова. Этот препарат содержит в своем составе помимо ионов кальция витамины и микроэлементы, необходимые для восстановления нарушенных функций и улучшения регенерации тканей.

На время получения солнечных ванн раневые поверхности пролежней необходимо освобождать от повязок, так как ультрафиолет способствует ускорению заживления раневых поверхностей. Отрицательных симптомов после принятия пациентами солнечных ванн в практике автора не наблюдалось.

Возможно, что в первые дни кожа будет оставаться бледной, и загара на теле определяться не будет. Этот эффект связан с тем, что весь ультрафиолет поглощается изголодавшимся без света организмом. Остерегайтесь ожогов! Загорать надо, постепенно увеличивая время пребывания на солнце.

Если есть возможность, то обязательно посещайте баню, сауну и загорайте на солнце до появления нормального здорового цвета кожных покровов.

 

Глава 10. Занятия в бассейне

Ярко выраженный положительный эффект восстановления функций дают занятия в бассейне (рис. 35, 36).

Вода закаливает организм. В воде не страшно находится в вертикальном положении. В воде легче управлять своим телом. Реабилитация в бассейне идет значительно быстрее.

Однако существуют две основные проблемы, на которые ссылаются окружающие: отсутствие специальных подъемников в бассейне, и нарушение функции тазовых органов у больных. Поэтому больные даже в специальных санаториях лишаются этого важного вида реабилитационной помощи.

Первая проблема заключается в том, что помощники опасаются опускать в бассейн больного без специального подъемника.

Эта проблема решается так.

1. Наденьте на больного надувной круг для занятий плаванием. Круг обязательно расположите подмышками.

Обращаем ваше внимание на такой интересный факт, что у парализованных больных отмечается смещение центра тяжести к головному концу. Это явление всегда бросается в глаза, когда купают больного в ванной. Ноги у больных с параличами всплывают в воде, а у здоровых людей не всплывают. Это происходит потому, что у здоровых людей центр тяжести смещен к ножному концу. Поэтому для вертикального расположения больного в бассейне следует к ногам прикреплять утяжелители. Вес утяжелителей подбирается индивидуально после нескольких погружений в бассейн.

2. На уровне голеностопных суставов закрепите утяжелители на липучках по 3-4 кг на каждую ногу. Вес утяжелителей зависит от массы больного: чем больше масса больного, тем больше вес утяжелителей. Вес утяжелителей надо подбирать так, чтобы тело больного в воде принимало вертикальное положение. К надувному кругу в первые дни нужно прикрепить страховочные веревки, другие концы которых нужно прикрепить к ограждению на бортике бассейна. В случае необходимости за эти веревки больного можно быстро притянуть к бортику и вытащить из бассейна.

3. На уровне тазобедренных суставов больного прикрепляется широкий трехлямочный пояс-косынка, два конца которого закрепляются на уровне тазобедренных суставов, а третий конец пропускается между ног больного и крепится спереди к первым двум концам по типу крепления парашютных строп.

Вот после такой экипировки больного не страшно аккуратно поместить в бассейн. Для этого больного спереди берут за круг, расположенный подмышками и за трехлямочный пояс-косынку.

4. В связи с тем, что российские бассейны зачастую не оборудованы подъемниками, то опускание больного в бассейн и подъем его из бассейна представляет определенные сложности.

После необходимых приготовлений (см. п. 1-3 выше), предлагаем второй способ решения данной проблемы.

На надувной матрас сшейте чехол из плотной ткани, а к чехлу пришейте ручки-петли. К матрасу через штуцер прикрепите длинный шланг от компрессора.

Закрепите матрас веревкой около того борта бассейна, где будете опускать больного. Расположите больного на матрасе и затем надуйте матрас.

Осторожно спустите больного на матрасе в бассейн. Это гораздо легче, чем погружать в бассейн самого больного. После того как вы опустили больного на матрасе в бассейн, спустите воздух из матраса, и больной погрузится в воду.

Для подъема больного из бассейна выполняют следующие действия. В воде на спущенный матрас помещают больного. Затем включают компрессор и надувают матрас. После того, как матрас поднимет больного над уровнем воды, за петли-ручки вытаскивают матрас с больным из бассейна.

Вторая проблема — нарушение функции тазовых органов.

Все прекрасно знают, что и при нормальной функции тазовых органов у здоровых людей, нет гарантий, что они не будут использовать возможности применить эти функции именно в бассейне.

У больных с катетеризацией мочевого пузыря и мочеприемником вообще исключен непроизвольный сброс мочи.

Наша практика показывает, что у больных НЕ бывает непроизвольной дефекации в воде. Но если вы этого боитесь, то подготовьтесь — очистите кишечник перед занятиями в бассейне.

Нарушение функции тазовых органов - выдуманный предлог, чтоб не пускать больного в бассейн!

Рекомендации. В настоящее время продается много надувных бассейнов. Подберите надувной бассейн по высоте больного. Высота налива воды должна быть от подошвы стоп до сосковой линии больного.

Поместите в бассейн больного, предварительно надев на него надувной круг и утяжелители. Затем накачайте стенки бассейна воздухом и одновременно заполняйте его водой. После занятий в бассейне, сбрасывайте воду и выпускайте воздух из стенок бассейна. Вытащить больного из спущенного надувного бассейна уже не представляет труда.

Видите, как все просто?!
 

* * *Мы еще раз хотим акцентировать внимание на то, что у пострадавших на фоне проводимых реабилитационных занятий часто возникают депрессивные состояния. Кажется, что ничего не получается, и время, и силы затрачены зря. Обязательно ведите дневник и/или делайте короткие видеосъемки 1 раз в неделю или в месяц, и в моменты уныния просматривайте свои начальные занятия. Таким образом наглядно будет видно, чего вы УЖЕ ДОБИЛИСЬ своими тренировками.

ЕЩЕ ОДИН ВАЖНЫЙ МОМЕНТ!

Чаще всего депрессивные состояния при тренировках возникают перед положительными изменениями организма: перед восстановлением каких-либо зон чувствительности или восстановлением движений.

Поэтому учитесь анализировать себя, свое состояние, и сражаться с болезнью станет значительно легче.
 

Желаем всем читателям успеха!

Оглавление