Методы и организация исследования

Выбор методов исследования определялся характером задач и общими требованиями к психофизиологическим исследованиям в области физической реабилитации и физиологии.

Учитывалась необходимость применять наиболее доступные для изучаемого контингента методики, позволяющие проводить наблюдения на различных стадиях течения болезни. В процессе исследования применялись известные и апробированные методы и современные измерительные приборы.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:

2.1.1. Миотонометрия в оценке функциональных возможностей мышц

Исследование функционального состояния паретичных мышц осуществлялось с помощью миотонометрии. Измерения проводились на четырехглавой мышце бедра миотонометром фирмы "Сирмаи". Тарировка прибора осуществлялась путем его приложения к стандартной твердой поверхности. При этом стрелка миотонометра должна показывать максимальное значение по исследуемой шкале. Определялись показатели:

а) непроизвольного тонуса мышц или тонус покоя (Тп);

б) твердость мышцы, измеряемая в условиях предельного ее напряжения или тонус напряжения (Тн);

в) способность к произвольному расслаблению мышцы или тонус эластичности - Тэ (показатель тонуса после расслабления от Тн);

г) амплитуда мышечного тонуса (Ат) - разность тонуса напряжения и покоя;

д) разность тонуса эластичности и покоя (Тэ - Тп) - остаточный тонус (То).

Показатель тонуса покоя у обследуемого измерялся в исходном положении лежа на спине. Пружинный миотонометр устанавливали на четырехглавой мышце бедра и регистрировали изучаемые показатели. Далее пациенту предлагалось максимально напрячь исследуемую группу мышц для определения тонуса напряжения. Тонус эластичности измерялся во время произвольного расслабления мышцы с установкой пациенту акцентировать внимание на процессе максимального расслабления.

2.1.2. Термометрия функционально активных и паретичных конечностей

При исследовании температуры в здоровых и парализованных конечностях пользовались цифровым медицинским электротермометром (тип МТ 3001, Microlife (Швейцария)) с акустическим сигналом. В течение 60 секунд на жидкокристалическом дисплее (LCD) с тремя цифровыми позициями отображались показатели температуры. Точность измерения соответствовала ± 0,1°С в диапазоне от 32°С до 42°С при температуре окружающей среды +20°С - +28°С. Температура измерялась в подмышечной впадине и над мышцами передней поверхности бедра. Перед проведением исследования исключалось потоотделение.

2.1.3. Исследование кожно-гальванических реакций (КГР)

Исследование кожно-гальванических реакций (КГР) осуществлялось прибором «Релаксометр», который позволяет выявить динамику электрокожного сопротивления. Он представляет собой дисплей со шкалой (мкА и указатель в виде стрелки), а также отходящие от него электроды. Пациент в исходном положении лежа удерживает электроды пальцами правой руки и, руководствуясь словесной инструкцией врача, выполняет те или иные действия с напряжением различных мышечных групп. При максимальном мышечном напряжении стрелка прибора отклоняется вправо. Пациент должен осознать и запомнить состояние мышечного напряжения, чтобы затем воспроизвести его произвольно (зрительная и тактильная ОС).

2.1.4. Артериальная тонометрия и пульсометрия

Исследование артериального давления (АД) и ЧСС осуществлялось с помощью компактного полуавтоматического электронного прибора - UA-702 (производство Японии) с диапазоном измерений от 20 до 300 мм рт. ст. Измерения проводились в исходном положении пациента лежа на спине. Манжета накладывалась на обнаженное плечо на расстоянии 2-3 см выше локтевого сустава. Электронные измерения артериального давления контролировались измерением аускуль-тативным методом. Исследования проводились традиционно в исходном положении пациента лежа на спине.

2.1.5. Оценка мышечной силы в исследовании двигательных функций

Состояние двигательной функции оценивалось тестированием силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. У больных с повреждением спинного мозга в шейном отделе позвоночника исследовалось 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей: сгибатели локтя, разгибатели запястья, разгибатели локтя, сгибатели пальцев, абдукторы 5-го пальца, сгибатели бедра, разгибатели колена, тыльные сгибатели стопы, разгибатели большого пальца, подошвенные сгибатели стопы. При повреждении спинного мозга в грудном отделе позвоночника тестировались 8 мышечных групп, соотнесенных с сегментами спинного мозга: сгибатели бедра, разгибатели колена, тыльные сгибатели стопы, разгибатели большого пальца, подошвенные сгибатели стопы, сгибатели голени, разгибатели бедра, приводящие мышцы бедра.

Мышечная сила оценивалась по пятибалльной системе следующим образом: О - полный паралич, 1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения, 2 -активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении, 4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления (Д.Е. Яриков, И.Н. Шевелев, А.В. Басков, 1999).

Сила мышц оценивалась с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммировались. Результаты осмотра вносились в карту осмотра. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равнялась 50 и для 8 сегментов, соответственно, 40.

Пациенты обследовались в исходном положении лежа на спине до проведения лечебных мероприятий, в конце первого периода и по завершении второго периода реабилитации.

2.1.6. Психологическое тестирование

Уровень мотивации достижения определялся с помощью шкалы теста-опросника (А.А. Карелин, 2001). Шкала состоит из 22 суждений, по поводу которых возможны два варианта ответов - «да» или «нет». Ответы, совпадающие с ключевыми (по коду), суммируются (по +1 баллу за каждый ответ). Результат потребности в достижениях оценивался с помощью таблицы 1.

Таблица 1. Оценка уровня мотивации достижений

Сумма баллов	Уровень мотивации достижения
	низкий			средний				высокий
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	2-9	10	11	12	13	14	15	16	17	18-19

Тест для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии

Тест разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, и адаптирован Т.И. Балашовой (А.А. Карелин, 2001). При тестировании пациент должен ответить на 20 вопросов.

Уровень депрессии (УД) рассчитывался по формуле:

S пр. - сумма зачеркнутых цифр к "прямым" высказываниям (номер 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; Приложение 3)

S обр. - сумма цифр, "обратных" зачеркнутым (к высказываниям номер 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20). В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

Данный тест (А.А. Карелин, 2001) был использован для выявления состояний тревожности и депрессии, обусловленных неуравновешенностью нервных процессов.

Пациентам предлагалось ответить на 20 вопросов анкеты относительно своего функционального состояния, каждое из которых он должен был оценить по 5-бальной шкале в зависимости от того, как он себя чувствует в данный момент.

Полученный балл самочувствия заменялся соответствующим табличному значению диагностическим коэффициентом (Приложение 4). Вслед за перекодировкой подсчитывалась алгебраическая сумма (с учетом положительного или отрицательного знака) диагностических коэффициентов для каждой шкалы отдельно.

2.1.7. Метод биологической обратной связи

Контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы при занятиях ЛФК, МФР, а также при ортостатических возмущениях и оценке общего состояния пациента осуществлялся следующим образом:

1. Визуальным мониторингом ЧСС по дисплею портативного аппарата для регистрации ЧСС (визуальная БОС по ЧСС). Мониторинг осуществлялся до и после процедуры ЛФК и МФР с целью контроля за реакцией на них пациентов и установления оптимального времени и объема процедур. Эта информация использовалась для БОС-обучения по ЧСС и установления границ сдвигов ЧСС, достаточных и необходимых при самостоятельных занятиях. Данные измерений приводятся в главе 3.

2. Путем дискретной коротко отставленной визуальной и вербальной БОС по АД и ЧСС с периодичностью, необходимой для исследования, с помо-щью устройства для их автоматической регистрации (полуавтоматический электронный прибор UA-702). БОС по АД и ЧСС осуществлялась для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на процедуры, а также для определения реакции на ортостатические возмущения (переход из горизонтального положения на специальном поворотном столе под различными углами вплоть до вертикального). Испытуемые обучались сопоставлять свои ощущения от перемены положения тела, объективизируя их по показателям ЧСС и АД. БОС-обучение производилось для того, чтобы пациенты научались оценивать свои ощущения сначала в двоичном коде: «нормально», «плохо», а затем более градуально. Это позволило в последующей серии исследования воспользоваться данной информацией для управления ортостатическими реакциями.

3. Управлением ортостатическими реакциями у пациентов путем использования дозированных по времени и степени возмущения нагрузок с помощью визуального мониторинга и дискретной визуальной коротко отставленной БОС по АД и ЧСС.

Решение задачи восстановления двигательных функций спинальных пациентов проводилось по следующим параметрам, которые являлись каналами обратных связей:

1. По оценке состояния мышечного тонуса после курсов ЛФК и МФР с помощью миотонометрии, измерения силы мышц и повышения точности их самооценки (визуальная и вербальная БОС), а также осуществлялось БОС-обучение дозированным изменениям мышечного тонуса и показателям мышечного напряжения (визуальная и вербальная БОС).

2. КГР-обучение для оценки эффективности двигательных реакций (визуальная БОС).

3. БОС-обучение максимальному мышечному напряжению по показателям тестового измерения мышечной силы (вербальная БОС).

4. Показатели термометрии оценивались с помощью термометра "Mikrolife" с помощью акустического сигнала (звуковая ОС) и указаний исследователя (вербальная ОС).

Рис. 1. Примерная схема использования БОС при реабилитации спинальных больных

2.1.8. Методы математической статистики

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Excel-97. Рассчитывались следующие показатели: среднее (х), стандартная ошибка (m), стандартное отклонение (s). Для определения достоверности положительного эффекта воздействия применяемых методик при исследовании каждого пациента в динамике использовались значения Критерия Z (знаков) (И.В. Поляков, Н.С. Соколова, 1975). При обработке групповых данных пользовались t-критерием Стьюдента.

Глава 2. Методы и организация исследования

2.1. Методы исследования