Принцип построения комплексных программ двигательной реабилитации с применением современных технологий восстановительной медицины (роботизированных тренажеров) для пациентов, перенесших тяжелую позвоночно-спинномозговую травму

При проведении двигательной реабилитации у пациентов с последствиями повреждения спинного мозга нами выделялись следующие основные задачи:

• устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранение возможного перерастяжения невральных структур;
• предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связочного аппарата, недопущение формирования мышечно-суставных контрактур и вынужденного положения конечностей;
• сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях;
• восстановление равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений;
• компенсация двигательной функции в случаях грубого повреждения.

Для реализации поставленных задач на каждом этапе лечения для пациента, в зависимости от его реабилитационного потенциала, составлялся индивидуальный план мероприятий двигательной реабилитации: определяли реально достижимую цель, выбирался метод кинезотерапии, темп, объем и сила движений, количества частной и общей нагрузки.

Так, для пациентов III КРГ основные мероприятия двигательной реабилитации заключались в последовательной тренировке ортостатической функции с применением роботизированного вертикализатора Erigo®Pro и Vario-Line®Tilt table (Hocoma, Швейцария) (Рис.9, 10).

Рисунок 9. Возможный вариант стола -вертикализатора

Рисунок 10. Схема, отражающая возможность воздействия стола вертикализатора.

На данном этапе также обучали пациентов пересаживанию в кресло - коляску, восстановлению минимальных навыков самообслуживания, формировали захват кистью на Armeo ®Power (Hocoma, Швейцария).

Рисунок 11. Внешний вид Armeo®Power для формирования функции захвата кистью.

Рисунок 12. Модуль ManovoSpring* для тренировки функциональных движений сжимания иразжимания кисти.

Следует отметить, что в данной КРГ - это, как правило, пациенты с повреждением шейного отдела спинного мозга, восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную значение, поскольку движения кисти, наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку, имеют высокую функциональную значимость.

Исходя из поставленных задач у пациентов III КРГ, nfr;t представлялось наиболее целесообразным сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия).

Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно, методист включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т. д. В: Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений.

Примерный комплекс упражнений, рекомендуемый для данной категории пациентов:

1. 1. Медленное глубокое дыхание с удлиненным выдохом при ритмичном легком пассивном надавливании на грудную клетку.
2. Согнуть руки в локтевых суставах и в кистях, с тыльным сгибанием стоп на вдохе и разгибанием на выдохе.
3. Поочередно поднимать руки на выдохе.
4. Движения в сагиттальной плоскости по дуге сцепленными руками.
5. Усиление диафрагмального дыхания с расположением одной руки на груди, другой - на животе. Раздувание живота на вдохе, удлиненный выдох при втягивании живота.

Далее целесообразны такие дыхательные упражнения:

1. Плавный глубокий вдох, быстрый полный выдох.
2. Плавный глубокий вдох, ритмичный толчкообразный выдох.
3. Медленный глубокий вдох, длительный выдох при наклоне головы.
4. Поднять руки кверху и развести в стороны - вдох, опустить - выдох.

В это же время проводится дренажная гимнастика, включающая позиционные упражнения.

Для дренажа верхней доли легкого:

1. И. п. - сидя (лёжа) при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах.
2. И. п. - лежа на боку - на валике.

Для дренажа средней доли:

1. И. п. - лежа на спине с поднятым на 30 - 40 см ножным концом кровати.
2. И. п. - лежа на спине с приподнятым правым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
3. И. п. - лежа на спине с приподнятым на валике левым плечом и поднятым на 30 - 40 см ножным концом кровати.
4. И. п. - лежа на спине. Валик под плечи, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Для дренажа нижней доли:

1. И. п. - лежа на спине с валиком под плечи и под колени, голова запрокинута.
2. И. п. - лежа на животе с валиком под живот.
3. И. п. - лежа на спине с поднятыми до 45-50 см па опору ногами.
4. И. п. - лежа на боку, на валике с приподнятыми до 30 см ногами.
5. И. п. - лежа на животе с поднятыми до 45-50 см ногами.
6. И. п.- лежа на животе поперек кровати, свесившись головой и грудью вниз со свободно висящими руками.

У пациентов II КРГ проводимая кинезотерапия была ориентирована на функциональную реституцию.

Ставились следующие задачи:

• возможность поддержания вертикальной позы с помощью опоры,
• выработка навыков передвижения в кресле-коляске,
• выработка начальных навыков передвижения.

Для реализации возможность поддержания вертикальной позы с помощью опоры на начальном этапе пациенту 1 - 2 раза в сутки на 3 - 5 минут придавалось полусидящее положение с углом посадки около 30°.

В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Ускорение пульса при перемене позы не должно превышать 20 ударов в минуту, при возникновении выраженной тахикардии уменьшают угол посадки и продолжительность процедуры. Обычно через 3 - 6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения - до 15 минут, далее начинается обучение сидению со спущенными ногами.

Вслед за этим можно переходить к обучению стояния около кровати, ходьбе на месте.

Рисунок 13. Тренажер для восстановления навыков поддержания вертикальной позы Balance-Trainer.

Рисунок 14. Обучение ходьбе с применением разгрузочных костюмов «Атлант» и «Гравистат».

В дальнейшем для восстановления навыков ходьбы широко применялся помощью роботизированный комплекс Lokomat ®Pro (Hocoma, Швейцария).

Рисунок 15. Составные части устройства LOKOMAT

1. Привод для лебедки троса сенсорами силы. 2. Привод для установки веса поворачивающихся колесиков. 3. Пружина для разгрузки большого веса. 4. Привод для динамической разгрузки веса. 5а. Поворачивающиеся колесики. 5б. Поворачивающиеся колесики. 6. Конечный выключатель. 7. Трос. 8. Запасной спуск

Разработанная нами схема тренировок предусматривала занятия роботизированной механотерапией в количестве от 3 до 6 раз в неделю с общей продолжительностью курса до 6 недель. Максимальная продолжительность единичной тренировочной сессии достигала 45 минут, максимальная скорость ходьбы - 0,7 - 0,82 м/сек.

На начальном этапе тренировки степень разгрузки пациента в вертикальной плоскости и горизонтальной плоскости определялась по предложенной схеме. При адекватной адаптации и переносимости тренировок, положительной динамике моторного восстановления, отсутствии компрометирующих реакций и ухудшения клиникофункционального статуса пациента, проводили ступенчатую (каждые последующие 5 тренировок) интенсификацию за счет уменьшения степени участия робота в вертикальной и горизонтальной разгрузке, повышении темпа ходьбы.

У пациентов данной группы также широко применялся тренажер для активно-пассивной кинезотерапии нижних и верхних конечностей THERA- vital® (Hocoma, Швейцария).

Рисунок 16. Внешний вид аппарата THERA-vital ®

При этом для коррекцию нарушенной функции передвижения использовалась функциональная электростимуляция на комплексе RT600 (Hocoma, Швейцария).

Рисунок 17. Внешний вид комплекса для функциональная электростимуляция RT600.

В целом занятия усложнялись, увеличивались параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений, что позволяло повысить уровень двигательной активности, значительно улучшить самообслуживание и увеличить бытовую активность.

Для пациентов I КРГ мероприятия двигательной реабилитации подразумевали дальнейшее применение, стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию, воздействий.

Так, при спастических параличах и парезах первоочередными являлись приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов.

При вялых парезах ведущее значение имели усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

Применяли лечебную гимнастику с дозированной нагрузкой, в том числе, в облегченных условиях (в воде), упражнения на расслабление, а также изометрические и идеомоторные упражнения.

Нами строго соблюдались общие принципы проведения гимнастики: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий.

Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия предполагают устранение тем или иным путем действия силы тяжести и силы трения, затрудняющих выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используют системы блоков и гамачков, а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.

Особое внимание необходимо уделять выработке изолированных движений в суставах. Для этого используют прием легкого сопротивления активному движению, что позволяет методисту дифференцированно регулировать напряжение в отдельных мышечных группах. При этом необходимо следить за правильным дыханием (не допускать задержек дыхания, производить растяжение гипертоничных мышц на выдохе). Выполняются все возможные в данном суставе движения, темп движений медленный. Поскольку в основе выработки двигательных навыков лежит образование условных связей между различными корковыми анализаторами, то в гимнастических упражнениях широко используются различные формы афферентации (стимуляция проприо - и экстерорецепторов, наглядный показ и объяснение упражнений, упражнения перед зеркалом).

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. Однако нами наиболее часто применялась укладка парализованных конечностей при положении больного на спине. Также можно рекомендовать методику, предполагающую периодическую смену укладок конечностей в положении больного на спине и на здоровом боку.

Необходимо также понимать, что пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах парализованных конечностей. Наш опыт свидетельствует о том, для уменьшения мышечной гипертонии и предупреждения синкинезий пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким суставам.

В целом с пассивных движений необходимо начинать занятие лечебной гимнастикой; вслед за пассивными движениями переходят к выполнению активных. Основное требование - строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом и количеством повторений движения, степенью физического напряжения. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера, как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение:

1. 1. И. п. - лежа на спине. Сгибание бедра с сопротивлением сгибанию.
2. И. п. - лежа на спине. Встряхивание-потряхивание конечностей.
3. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при одновременном пассивном давлении коленных суставов (удержание).
4. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при согнутых тазобедренных и коленных суставах.
5. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя при отведенных и разогнутых ногах с ротированными кнаружи стопами в положении тыльного сгибания.
6. И. п. - лежа на животе. Подъем корпуса с прогибанием при вытянутых вперед руках при пассивной фиксации таза.
7. И. п. - лежа на животе. Подъем корпуса с опорой на руки при разведенных разогнутых и ротированных кнаружи ногах с тыльным сгибанием в стопах.
8. И. п. - лежа на животе. Подъем и прогиб корпуса при заведенных за спину руках с пассивным их удержанием.
9. И. п. - лежа на животе. Выполнение упражнения "ласточка".
10. И. п. - лежа на животе. При сгибательной установке в коленном суставе - приведение ноги с наружным вращением и разгибанием ее в коленном суставе.
11. И. п. - стоя на четвереньках. Пассивное поднимание диагональных конечностей.
12. И. п. - коленно-локтевое. Прогибы и выгибания.
13. И. п. - стоя на коленях. Отклонения туловища кзади.

Все занятия проводили в индивидуальной форме, в них включали тренировку координации, в них включали тренировку координации, развитие бытовых навыков, выполнение некоторых трудовых операций.

Кинезотерапию сочетали с массажем. Благоприятный физиологический фон для проведения двигательной реабилитации достигался применением методов физиотерапии, ИРТ, медикаментозной терапией.

При адекватной адаптации и переносимости тренировок, положительной динамике моторного восстановления, отсутствии ухудшения клинико-функционального статуса пациента, проводили ступенчатую (каждые последующие 5 тренировок) интенсификацию.

Дозировка и длительность курса определялись индивидуально с учетом данных разработанной системы оценки нарушенных двигательных функций у пациентов с последствиями ПСМТ.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 января 2017 г. 13:30

.

	Жизнь после травмы спинного мозга