Современные подходы к объективной оценке выраженности двигательного дефицита и иных функциональных ограничений у пациентов с ПСМТ

Оценка характера неврологических нарушений

На момент проведения обследования у всех пациентов имели место различные клинические проявления, свойственные перенесенной тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы, при этом выявленные нарушения отличались значительной выраженностью того, либо иного функционального дефицита. Поэтому, проводимая нами оценка характера неврологических нарушений, в первую очередь, предусматривала объективную оценку выраженности двигательного дефицита и иных функциональных ограничений, развившихся у пациентов в результате повреждения спинного мозга.

Так, в когорте обследованных пациентов повреждение спинного мозга (СМ) на шейном констатировано у 12 пациентов (14,6%), на грудном - у 10 (12,2%), на поясничном уровне - у 60 (73,2 %).

Рисунок 1. Локализация повреждения спинного мозга у обследованных пациентов.

Двигательные нарушения имели место у всех пациентов, при этом, в зависимости от уровня повреждения СМ, были отмечены нижний парапарез/параплегия - у 72 (85,4%), тетррапарез/тетраплегия - у 12 (28,7%) пациентов.

Рисунок 2. Характер двигательных нарушений у обследованных пациентов.

При оценке тяжести неврологического дефицита, осуществляемой с применением шкалы ASIA/ IMSOP к группе «А» были отнесены 61 (74,3%) пациента, к группе «В» - 21 (25,6%) пациента.

Рисунок 3. Распределение обследованных пациентов по тяжести неврологического дефицита по шкале ASIA/ IMSOP.

Проведенная оценка выраженности локомоторных нарушений по индексу Хаузера свидетельствовала, что у 54 пациента (65,8%) степень двигательного дефицита соответствовала индексу 4/7, тогда как, у 28 (34,1%) - индексу 8/9.

Рисунок 4. Распределение обследованных пациентов по тяжести неврологического дефицита по индексу Хаузера.

Способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению

При этом у большинства пациентов в той или иной степени выраженности нарушения основных видов жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению.

При этом за способность к самостоятельному передвижению нами была принята способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.

Способность к самостоятельному передвижению по нашему мнению включала:

• способность ходить самостоятельно или с дополнительными средствами опоры со средним темпом ходьбы (2 - 3 км\час);
• способность к перемене и удерживанию положения тела (возможность вставать и садиться, опускаться на корточки, на колени и вставать, сохранять положение стоя и сидя, поддерживать принятую позу, совершать наклоны туловища);
• способность сохранения равновесия при передвижении и в состоянии покоя.

Соответственно ограничение самообслуживания возникало при нарушении статодинамической функции, обусловленные двигательными расстройствами (парез, паралич).

За способность к самообслуживанию нами принималась способность пациента самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.

Исходя из этого, способность к самообслуживанию включала:

1. Способность обеспечения персонального ухода:

• способность соблюдать личную гигиену (причесываться; умываться; чистить зубы; пользоваться ванной, душем, включая мытье всего тела, спины; ухаживать за руками и ногтями; соблюдать гигиену после физиологических отправлений; осуществлять уход, обусловленный полом);
• способность пользоваться одеждой (управляться с верхним и нижним бельем, чулочно-носочными изделиями, головным убором; застегивать пуговицы, крючки, молнии; надевать обувь; завязывать шнурки или вдевать их в ботинки; осуществлять уход за одеждой и обувью; пользоваться перчатками);
• способность принимать пищу (подносить пищу ко рту, жевать, глотать, подносить стакан ко рту, проглатывать жидкость);
• способность осуществлять контролируемое выделение мочи и кала;
• способность организовывать сон и отдых в постели (укладываться в постель, находиться в кровати, заправлять постель);

2. Способность обеспечения персональной сохранности:

• способность обеспечивать безопасность при пользовании домашними приборами, спичками, кранами;
• способность обеспечивать личную безопасность при пользовании лекарствами.

Вместе с тем, традиционные параметры оценки выраженности двигательных нарушений, в силу многообразия и тяжести функциональных расстройств у обследованных пациентов с ПСМТ, не отвечали в полной мере заявленным задачам двигательной реабилитации.

Поэтому нами был разработан новый универсальный подход к объективной оценке двигательных нарушений, позволяющий достоверно определить степень выраженности функциональных ограничений - применительно к выбору метода воздействия и объема восстановительных мероприятий.

Рисунок 5. Принцип использования возможности роботизированной системы «Locomat» в оценке выраженности двигательных нарушений.

Клинико-функциональная оценка нарушенных двигательных функций

Разработанная нами система клинико-функциональной оценки нарушенных двигательных функций основывалась на использовании  субшкалы «Опороспособность» теста «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме», теста «Мобильность ходьбы» и стандартных тестов «L-STIFF», «L-FORCE» и «L-ROM», входящих в программное обеспечение роботизированного тренажера «Lokomat» (Hocoma, Швейцария):

• L - STIFF: измеряет ригидность тазобедренного и коленного суставов пациента в момент осуществления движения нижней конечности по заданной траектории, записывая величину крутящего момента.

• L - FORCE: измеряет изометрическую силу, производимую пациентом.

• L - ROM: предоставляет точные измерения объема движения бедренного и коленного суставов пациента в пассивном состоянии без помощи приводов Locomat.

Рисунок 6. Пример оформления документирования объективных тестов.

При этом для пациентов, способных к минимальному самостоятельному передвижению предлагалось дополнительно применять тест одноминутной ходьбы с дополнительными средствами опоры.

Оценка степени ограничения функций верхних конечностей

При оценке степени ограничения функций верхних конечностей использовались данные, получаемые при проведении стандартных тестов роботизированного комплекса «Armeo» (Hocoma, Швейцария). Применялись следующие показатели:

• «первый порог значения силы хватания», отражающий, какая минимальная часть силы требуется для активации руки при выполнении функции схватывания;
• «второй порог силы хватания», который определялся, как процентное соотношение от максимальной калиброванной силы схватывания пациента при выполнении тестового упражнения;
• «захват супинации/пронации», который определял, процентное соотношение от максимального калибровочного значения угла пронации / супинации требуется для успешного выполнения тестового упражнения (стартовое положение руки под углом 90°).

Рисунок 7. Пример оформления оценочной шкалы роботизированной системы.

Таким образом, предложенные критерии оценки, в отличие от традиционных критериев, учитывают все основные составляющие биомеханики конечностей, но при этом также позволяют объективно оценить двигательные возможности при минимально сохранной двигательной функции конечностей.

Поскольку эффективность проводимой реабилитации определяется многими факторами, нами были проанализированы истории болезни стационарных пациентов, получавших восстановительное лечение по поводу последствий перенесенной ПСМТ, с целью выявления значимых факторов, способных оказывать влияние на конечный результат проводимого восстановительного лечения.

Также нами учитывалось соответствие поставленных врачом и достигнутых пациентом задач восстановительного лечения на данном этапе, в частности, определенного уровня восстановления локомоций.

Так, было установлено, что средний возраст пациентов на момент проведения стационарного лечения составил 34,6 ± 6,5 лет.

В зависимости от давности перенесенной позвоночно-спинальной травмы, можно было выделить три группы пациентов: I группа - пациенты с давностью травмы от 1,5 до 4-х месяцев, II группа - пациенты с давностью травмы от 4-х до 12 месяцев, III группа - пациенты с давностью более 1 года.

Более половины пациентов (52,8%) получали повторные курсы лечения с применением высокотехнологичных технологий восстановительного лечения, с интервалом между курсами лечения от 4 до 8 месяцев.

Вторичные гнойно -трофические осложнения - пролежни мягких тканей на момент обследования имелись (28,7%) пациентов, на наличие пролежней в прошлом указывали (44,8%) пациентов.

Сочетанные нарушения функции тазовых органов, включая нарушение эвакуационной функции кишечника и расстройства мочеиспускания, отмечались у всех пациентов (100%).

По способу опорожнения и методу дренирования мочевого пузыря пациенты разделялись следующим образом: самопроизвольное неконтролируемое мочеиспускание - 16,1%, периодическая катетеризация мочевого пузыря - 36,9%; выведение мочи при помощи постоянного уретрального катетера - 18,4% или через эпицистостому - 29,9%.

Анализ клинических и лабораторных данных показал следующее: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выявлен у 42,5% и в стадии обострения - у 28 (32,2%) пациентов, латентное течение пиелонефрита отмечено в 10,3% случаях.

Мочекаменная болезнь (МКБ) с локализацией в почках выявлена у 31,0% пациентов, МКБ с локализацией в мочевом пузыре - у 49,4%. Нейрогенный мочевой пузырь диагностирован у всех пациентов. Хронический цистит был выявлен у 62,1% пациентов.

Данные лабораторного исследования мочи свидетельствовали о наличии у всех пациентов лейкоцитурии (100,0%), эритроцитурии - у 67,8% пациентов, бактериурии - у 63,2%, гематурии - у 32,2%, макрогематурии - у 8,1%.

Нарушения в эмоциональной сфере

Важно отметить, что ограничение возможности передвижения расценивалось большинством пациентов как наиболее значимый фактор, ограничивающий их способность к самообслуживанию и в значительной степени определяющий зависимость от посторонней помощи, что оказывало существенное влияние на настроение, самооценку, оценку будущего, систему отношений с другими людьми.

Поэтому нарушения в эмоциональной сфере были облигатны для пациентов, перенесших ПСМТ, и являются важной составляющей клинической картины заболевания.

Так, при экспериментально-психологическом исследовании было установлено, что выраженность депрессии по шкале Бека (Беком А.Т., 1961) - «умеренная» отмечена в 29,2% случаев, «сильная» - в 62,3%, «максимальная» - в 7,6%.

Рисунок 8. Выраженность депрессии по шкале Бека у обследованных пациентов.

При диагностике личностной и реактивной тревожности (шкала самооценки Ч.Д.Спилберга, в модификации Ю.Л.Ханина (1976), уровень реактивной и личностной тревожности больных был высокий: личностная тревожность - 56,6±0,5; реактивная тревожность - 58,5±1,7.

Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимую обратную линейную связь результатов проведенной двигательной реабилитации у пациентов с ПСМТ и исходной выраженностью двигательных нарушений, величина которой колебалась в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (коэффициент корреляции «г» колебался от - 0,97 у пациентов с шейной локализацией травмы до - 0,66 при пояснично-крестцовом уровне повреждения).

Наряду с эти сильная связь была установлена с давностью перенесенной травмы (г = - 0,72), с возможностью применения в программе двигательной реабилитации высокотехнологичных методов лечения (роботизированных тренажеров) (г = - 0,68).

Также корреляционная связь имела достоверный характер при сопоставлении следующих показателей: результаты двигательной

реабилитации и наличие гнойно-трофических осложнений, расстройства мочеиспускания, активность воспалительного процесса в органах МВС, возраст пациента, исходный психологический статус пациентов (обратная зависимость).

Таким образом, данные полученные при уточнении особенностей клинико-функциональных нарушений, развивающихся у пациентов в результате перенесенной ПСМТ, выявленные наиболее значимые характеристики позвоночно-спинномозговой травмы, оказывающие негативное влияние на эффективность двигательной реабилитации, позволили предложить целенаправленные программы двигательной реабилитации для пациентов, перенесших ПСМТ, с применением современные технологии восстановительной медицины.

Три клинико-реабилитационные группы пациентов

Количественная оценка прогностически значимых признаков позволила выделить три клинико-реабилитационные группы пациентов, дифференцированные в соответствии с их реабилитационным прогнозом.

Нами учитывалась сумма баллов, полученных из следующих параметров:

• двигательные нарушения оценивали (от одного до трех в баллах), исходя из выраженност, определяемой по результатам исследования субшкалы «Опороспособность» теста «Инвентаризация функциональной подвижности при позвоночно-спинномозговой травме», теста «Мобильность ходьбы» и стандартных тестов «L- STIFF», «L-FORCE» и «L-ROM» («Lokomat» Hocoma, Швейцария), параметрам «первый порог значения силы хватания», «второй порог силы хватания», индексу «захват супинации/пронации» («Armeo» Hocoma, Швейцария);

• наличие гнойно-трофических осложнений условно оценивалось в 1 балл;

• расстройства мочеиспускания - от 1 до 3 баллов;

• активность воспалительного процесса в органах МВС - 1 балл;

• возраст пациента - 0,5 балла;

• низкие показатели тревоги и депрессии - минус 1 балл.

При величине суммарного значения от 0,75 до 2,00 пациента относили к первой клинико -реабилитационной группе, от 2,5 до 4,0 - ко второй и в случае величины суммарного значения от 4,5 до 7,5 - к третьей КРГ.

Таблица 2.

Бальная градация клинико-реабилитационных групп

Предварительно проведенная апробация свидетельствовала, что специфичность разработанного алгоритма превышала 95,3 ± 1,8 %, чувствительность - 86,6 ± 1,5 %.

Реабилитационный потенциал пациентов с ПСМТ

Также представляется необходимо отметить, что в приказе Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» - официальном документе, регламентирующем порядок организации медицинской реабилитации, широко используется понятие «реабилитационный потенциал», однако, на практическое использование такого обобщающего понятия, как «реабилитационный потенциал», и в том числе вследствие ПСМТ, нередко чрезвычайно затруднено.

Это обусловлено тем, что в данное понятие заложено большое число психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности пациента, а также характеристики социально-средовых факторов. Поэтому более правильным представляется, фрагментарная оценка различных составляющих реабилитационного потенциала, которые в совокупности могут дать обобщенную характеристику данного понятия, приемлемую для использования в практических целях.

Так, базовая анатомо-физиологическая составляющая реабилитационного потенциала основана на сомато-личностных особенностях, свойственных данному индивиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. При этом психофизиологическая (клинико-функциональная) составляющая реабилитационного потенциала представляет собой совокупность сохранных функций и личностных особенностей организма, которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, касающихся восстановления определенных видов жизнедеятельности.

Следовательно, психофизиологическая составляющая реабилитационного потенциала в таком понимании является также внутренним фактором, определяемым на уровне индивида. При определении психофизиологической составляющей реабилитационного потенциала необходимо основываться на реабилитационных возможностях индивида относительно основных видов жизнедеятельности: передвижения, обучения, общения, ориентации, самообслуживания, контроля за своим поведением, участия в труде. При таком подходе создается возможность дифференцированно оценить степень выраженности ограничения основных видов жизнедеятельности и определить реабилитационные возможности организма, касающиеся восстановления или поддержания конкретных их видов. Эти понятия неразделимы, так как, определяя степень ограничения жизнедеятельности, мы одновременно решаем вопросы, связанные с возможностью восстановления этих ограничений, т.е. реабилитационные возможности.

Исходя из этого, интегральная оценка реабилитационных возможностей в отношении восстановления конкретных видов жизнедеятельности у пациентов с ПСМТ должна быть обобщенной, отражающей их уровень на основании четких количественных показателей, в частности - полученных в результате предложенного комплекса исследований.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 15 января 2017 г. 13:30

.

	Жизнь после травмы спинного мозга