1.3. Психологические последствия спинальной травмы

Описано по Dorsett Р.А. Spinal Curd Injury: How Do People Cope. 2001

Какие разрушительные последствия влечет за собой спинальная травма в жизни пациентов? Эти последствия включают опыт обездвиженности, потерю физических возможностей, потерю контроля (над физическими функциями и собственной жизнью), потерю достоинства и независимости, потерю семейных и социальных ролей, утрату эмоционального равновесия, идентичности и спонтанности [225, 316]. Таким образом, разрушительные   последствия   спинальной   травмы   затрагивают основные сферы жизни пациентов — физическое и психическое здоровье, отношения с другими людьми и аспекты жизни в среде: проживание, транспорт, связь и пр. [86]. Физические ограничения при спинальной травме влекут за собой крушение надежд, ощущение никчемности и чувство беспомощности [332]. Снижается также самооценка и мотивация пациентов [197].

Утрата контроля

Утрата контроля, как последствие спинальной травмы, выступает широким спектром психологических проблем [166]. Центральной проблемой и самой мощной фрустрацией является потеря контроля пациента над своим телом: над сфинктерами, над своими эмоциями и над своими движениями.

Особенно беспокоит пациентов отсутствие возможности контролировать мочевой пузырь и кишечник, вызывающее сильные чувства беспомощности и стыда. Кроме того, наиболее частыми эмоциональными реакциями являются чувства гнева, замешательства и печали, провоцируемые особенностями ситуации вокруг пациента (физическая невозможность ответить на телефонный звонок, помощь родственников, ухаживающих за пациентом в мытье, приеме пищи, чтении и т.п.). Пациенты указывают на неконтролируемые эмоциональные вспышки в ситуации постоянной зависимости от окружающих его людей.

Период после спинальной травмы характеризуется противоречием между потребностью в получении помощи от других людей и потребностью достижения контроля над своей жизнью. Важно, чтобы пациент мог достигнуть контроля над своей жизнью посредством решений, влияющих на его жизнь.

Исследования показывают, что пациенты, имеющие ощущение контроля, достигают и лучших отдаленных результатов реабилитации [360].

Социальный работник и клинический психолог могут работать вместе с пациентом и его семьей для достижения достаточного контроля. Медицинские интервенции позволяют помочь в восстановлении необходимых функциональных навыков, однако ощущение контроля над жизнью часто является более значимым, чем восстановление физических навыков.

В госпитальной среде у пациента может возникнуть чувство собственной уязвимости и бессилия, в то время как у него имеется выраженная потребность в независимости и возможности принимать решения (на основании информации, понимания и знаний о своем состоянии).

Время от времени между пациентами и персоналом реабилитационного стационара возникают конфликты, связанные с потребностью в восстановлении контроля над своей жизнью. Клинический психолог помогает членам реабилитационной команды в понимании данной потребности пациентов и ослаблении давления административных требований на пациента, а также уважении его прав и его особенных потребностей. Традиционная практика давления на пациента в госпитальной среде создает ощущение бессилия и приводит к сопротивлению или к зависимой и пассивной позиции в отношении восстановления функций.

Важно, чтобы персонал восстановительного центра понимал значимость достижения независимости (возможности решать то, что касается его жизни) для пациента, а не только его согласия с правилами и расписанием. Клинический психолог и социальный работник становятся посредниками в достижении удовлетворяющих обе стороны отношений между пациентом и членами реабилитационной команды. Этому способствует обучение и супервизия[2] персонала.

Потеря физических возможностей и независимости

Устойчивый и надежный мир, к которому привыкли пациенты, рухнул [377]. Утрата физических возможностей влечет за собой потерю независимости пациента. Действия, которые ранее выполнял сам пациент, должны выполняться другими людьми [166]. Пациенты не могут дотянуться до необходимой вещи, выбрать одежду и одеться, приготовить пищу или отправиться за пределы дома. С особенным беспокойством воспринимается невозможность поддерживать личную гигиену. В этом случае фрустрация касается наиболее интимных сторон жизни пациента, уход за этой стороной жизни пациента нередко воспринимается им как насилие. Следствием этого становятся чувства стыда, беспомощности и безнадежности, гнева и тревоги. Другой аспект потери независимости –– это невозможность выйти за пределы дома в соответствии со своими желаниями.

На ощущение потери независимости очень сильно влияет утрата контроля за сфинктерами [148, 218]. Страх неожиданного и неконтролируемого мочеиспускания ограничивает активность пациентов вне дома. Стратегией восстановительного лечения в этот момент времени является постоянная тренировка остающихся здоровыми физических функций. Пациенты обучаются альтернативным способам управления телесными функциями (мочевой пузырь и кишечник).

Поскольку нарушение выделительных функций может быть долговременным или постоянным необходимо поддерживать веру пациентов в возможности восстановления для получения максимальной пользы от реабилитационной программы. Надежда на восстановление физических функций поддерживает мотивацию пациентов к изменению, которая является ключевым фактором процесса приспособления к последствиям спинальной травмы.

Важную роль в поддержание мотивации изменений в этот момент времени играют социальный работник и клинический психолог (психотерапевт). Эта работа координируется реабилитационной командой, однако сам пациент ответственен за определение собственных целей и смысла восстановительного процесса. Реабилитационный персонал, при этом, является ресурсом, который использует пациент для своего восстановления. Восстановление телесных функций и двигательных навыков достижимо лишь в том, случае, когда пациент использует имеющиеся условия для достижения своих целей.

Потеря достоинства

Пациенты со спинальной травмой часто указывают на ощущение потери своего достоинства и деперсонализацию (потерю личностной идентичности). Ощущение потери идентичности выражается чувствами собственной неадекватности, никчемности и незначимости, что влечет за собой снижение самооценки (166).

Пациенты оказываются лишенными возможности активно участвовать в действиях, которые выражают их индивидуальность. Кроме того, по оценке пациентов, в инвалидной коляске они не могут быть достаточно авторитетными из-за уменьшения роста, а также становятся «невидимыми» для других людей, как уникальные личности. Пациенты Dickson [166] сообщали о том, что их воспринимают не только, как людей с физическими, но, одновременно, и как людей с психическими нарушениями.

Отсутствие представлений о спинальной травме и ее последствиях у населения приводит к тому, что пациенты оказываются в социальной изоляции. Кроме того, окружающие испытывают беспомощность, дискомфорт, а часто и чувство вины за свое здоровье в присутствии пациента со спинальной травмой, что гоже приводит к уменьшению социальной сети пациента.

Потеря достоинства связана еще и с недостаточной чувствительностью персонала в условиях госпитальной рутины. Объектное отношение к пациенту вызывает у него ощущение потери своей личной идентичности, в то время как способность пациента поддерживать свое достоинство является важнейшей для достижения хорошей самооценки и уважения к себе.

Есть несколько факторов, которые обуславливают потерю достоинства [243]. Одним из них является убеждение медицинского персонала в том, что пациент получил травму не случайно, а как результат своего неправильного поведения (несчастный случай, автокатастрофа, опьянение и т.п.). Такие убеждения приводят к объектному (не личностному, а формальному) отношению к пациенту.

В стационаре пациент со спинальной травмой лишен привычного социального контекста. Он лишен физических возможностей и привычной социальной поддержки, не может функционировать как полноценный и компетентный индивидуум, вследствие чего испытывает эмоциональный дистресс.

Он не чувствует уважения, которое демонстрировали ему окружающие в обычной обстановке. Проблема нередко заключается еще и в том, что медицинский персонал часто теряет свою чувствительность к таким интимным аспектам жизни пациента со спинальной травмой как сексуальность, опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

Уважение к индивидуальным различиям, внутренним предпочтениям каждой личности, потребность в сохранении уважения и конфиденциальности должны стать универсальными ценностями для медицинского персонала реабилитационного центра.

Как и все члены реабилитационной команды, клинический психолог и социальный работник наблюдают за соблюдением этих норм и ценностей, обсуждая с персоналом проблемные ситуации.

Потеря социальных и семейных ролей

Потеря или изменение семейных и социальных ролей разрушительно влияет на жизнь пациента и его приспособление к последствиям спинальной травмы.

Потеря пациентом значимых ролей приводит его к чувству собственной ненужности, неучастия в жизни близких и друзей.

Пациенты по-разному справляются с такими утратами и нуждаются в переосмыслении ценных для них социальных ролей. Если же двигательные навыки и физические силы восстанавливаются, пациенты вновь занимают прежние роди. Очень важно, чтобы голос пациента о важности для него семейных и социальных ролей был услышан, чтобы он мог постепенно развить социальные отношения и найти новые, имеющие для него смысл, роли. Члены реабилитационной команды помогают пациенту в поиске новых ролей. В этом процессе особенно важна поддержка семьи и друзей.

Утрата эмоционального равновесия

Депрессия, как уже было сказано выше (глава 1.2), является наиболее частой реакцией на спинальную травму и, в большинстве случаев, проходит через определенное время. Другими эмоциональными ответами па травму являются тревога, страх, растерянность и гнев. У людей, которые до травмы хорошо приспосабливались к изменениям в своей жизни и никогда не испытывали депрессии (и других сильных эмоциональных реакций), после спинальной травмы может нарушиться их обычное состояние эмоционального равновесия. Пациенты переживают печаль, горе и в этом периоде большое значение имеет эмоциональная поддержка, которую оказывают пациенту реабилитационный персонал и клинический психолог.

Сразу после травмы важна также информационная поддержка для пациента и поддержка, обучение и тренинги, адресованные их семьям. Пациенты часто нуждаются в информации о том, что их эмоциональное состояние является нормальной реакцией на травму. Они также нуждаются в том, чтобы достичь контроля и увидеть возможности и перспективы лечения. События, которые происходят в жизни пациентов со спинальной травмой, нередко обуславливают нарушения эмоционального равновесия (разводы, отказы от заключения брака инвалидность и т.п.). На ранних стадиях спинальной травмы копинг-ресурсы истощены и подобные жизненные события вызывают кризис и эмоциональные ответы, которые не говорят еще о способности к копингу[3] и приспособлению. Со временем способность справляться с жизненным кризисом становится более стабильной.

Нарушения эмоционального равновесия у пациентов с последствиями спинальной травмы выражается в потере надежды и смысла жизни и появлении суицидальных мыслей. Некоторые пациенты говорят об этом, представляя свою будущую жизнь в инвалидной коляске. Профилактика суицида — особая забота психолога на ранних стадиях спинальной травмы.

Еще одной проблемой является хроническая боль, и опыт хронической боли характерен для пациентов с суицидальными мыслями и тенденциями (хроническая боль наблюдается у суицидентов в 50% случаев). Смерть для них является только путем к освобождению от боли. Если невозможно подобрать эффективные обезболивающие средства, то необходимо обучать пациентов стратегиям управления болью.

Еще одной проблемой, обуславливающей чувство безнадежности, является ограничение возможностей: утрата финансовой безопасности, профессиональной работы, общения с другими людьми. Если копинг-стратегии индивидуума не оказываются эффективными для восстановления надежды, возрастает риск суицида (особенно после выписки из стационара).

Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы

Дата публикации (обновления): 30 сентября 2018 г. 13:39

.

	Жизнь после травмы спинного мозга