Жизнь после травмы спинного мозга
Частота травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в развитых странах составляет от 11,5 до 53,4 случаев на 1 миллион населения (Tator С.Н., Benzel Е.С., 2001). В Санкт-Петербурге по данным B.П. Берснева с соавт. (1998г.) травму позвоночника ежегодно получают 300-330 человек. Е.Н. Кондаков с соавт. (2002) показал, что удельный вес травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) составляет 36,8% случаев.
Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в структуре спинальной травмы. Многообразие клинических форм травмы шейного отдела позвоночника, высокая летальность и грубая инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области. (Перльмуттер О.А., 2000г.; Полищук Н.Е. с соавт., 2001г.; Benzel Е.С. et al., 1989; Apfelbaum R., 1992; Menezes A.H. et al., 1994). Достижения научно- технического прогресса существенно расширили возможности нейрорадиологии, обеспечив доступность прямой верификации невральных образований (Холин А.В. с соавт., 1995; Макаров А.Ю. с соавт., 2002; Clark C. et al., 1983). Несмотря на совершенствование диагностики повреждений, постоянное обновление технологии хирургических вмешательств результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными (Луцик А.А. с соавт., 1995; Dickman С.А. et al., 1995; Sonntag V. et al., 1996; Greenberg M.S. et al., 2001). Поэтому к этой проблеме постоянно приковано внимание ведущих отечественных и зарубежных нейрохирургов (Луцик А.А. с соавт., 1995; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004; Levine A.M., Edwards С.С., 1986; Dickman C.A. et al., 1991).
Особенно актуальной остается проблема выбора оптимального диагностического алгоритма, технологии оперативного пособия, протокола оценки результатов лечения (Шевелев И.Н. с соавт., 1997; Давыдов Е.А., 1998; Юндин В.И. с соавт., 2002; Крылов В.В. с соавт., 2003; Гринь А.А. с соавт., 2004). В зарубежной литературе приводятся рациональные алгоритмы обследования и лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (Menezes А.Н., 1994; Tator С.Н., 1996;; Anderson P.А., 2001; Greenberg M.S., 2001).
Высокая стоимость диагностических процедур, медикаментозных средств нейропротективного действия, самой технологии оперативного пособия являются важными аргументами, определяющими необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение таких лечебно-диагностических алгоритмов, которые с одной стороны, позволят не упустить возможность помочь пострадавшему, а с другой стороны - избежать неоправданной технократизации лечебного процесса. В настоящее время практикующим врачам, оказывающим неотложную хирургическую помощь этой категории больных, сложно выбрать рациональный и достаточный объем диагностических методик и лечебных мероприятий, адекватных характеру травмы.
Не определены четкие протоколы оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника, в зависимости от характера клинико-неврологических и ортопедических нарушений, адаптированные к условиям системы здравоохранения в регионах Российской Федерации и максимально приближенные к принятым международным стандартам. В Тульской области не проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Что и послужило поводом для проведения настоящего исследования. -
Улучшение функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации (на примере Тульской области).
1. Исследовать преимущества и недостатки системы оказания помощи пострадавшим с острой позвоночной спинномозговой травмой (ПСМТ) в Тульской области.
2. Выполнить ьслинико - эпидемиологический анализ острой цервикальной ПСМТ.
3. Систематизировать пострадавших по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях и обосновать оптимальные лечебнодиагностические алгоритмы для выделенных групп.
4. Обосновать объективные критерии эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой цервикальной ПСМТ по срокам и этапам их выполнения.
5. Разработать и внедрить в практическую деятельность протоколы количественной оценки тяжести травмы и результатов лечения
Разработана адаптированная к условиям Тульской области рациональная схема диагностических и лечебных мероприятий для однородных групп пострадавших, объединённых на основе схожих клинико-морфологических проявлений травмы шейного отдела позвоночника.
Проведено патоморфологическое исследование, доказавшее влияние тактики лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника на динамику морфологических проявлений в тканях спинного мозга.
Впервые на большом клиническом материале проведен клиникоэпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации с оценкой отдаленных функциональных результатов лечения с применением унифицированных международных протоколов.
Применены современные опции обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, адаптированные к условиям региона Российской Федерации, в системе организационных и лечебно-диагностических мероприятий на этапе специализированной нейрохирургической помощи в регионе.
Внедрены в систему специализированной нейрохирургической помощи в регионе алгоритмы лечения пострадавших с травмой ШОП и спинного мозга, на основании выделенных клинико-морфологических групп. Предложенное разделение пострадавших по доминирующему клиническому синдрому способствует улучшению результатов лечения этой группы больных.
Разработан алгоритм патоморфологического исследования тканей шейного отдела спинного мозга с применением метода полуколичественного анализа у лиц, погибших в результате механической травмы шейного отдела позвоночника.
1. Частота встречаемости острой цервикальной ПСМТ в Тульской области среди постоянного взрослого населения составляет 0,48 на 10 ООО жителей. Из них у 54,7% доминирующим клиническим синдромом являются неврологические нарушения, а у 13,4% - ортопедический ущерб. 31,9% имеют стабильные костно-связочные повреждения без неврологического дефицита.
2. Улучшение результатов лечения пострадавших с острой ПСМТ в Тульской области может быть достигнуто концентрацией больных в специализированном отделении в первые 24 часа после травмы и введением общих принципов систематизации и эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи по срокам ее выполнения и этапам медицинской эвакуации.
3. По нуждаемости в однородных лечебно-диагностических мероприятиях пострадавшие с неврологическими нарушениями могут быть разделены на 2 группы:
А) с полным нарушением проводимости спинного мозга - класс А по ASIA.
Б) с неполным нарушением проводимости - классы В, С и D.
4. Лечение больных «класса А» должно быть подчинено принципу - «спасение жизни», поскольку неотложные операции на поврежденном спинальном сегменте у пострадавших «класса А» характеризуются худшими исходами по сравнению с функциональным методом лечения.
5. Учет результатов лечения больных с ПСМТ необходимо обосновывать (критерии эффективности лечения) состоянием проводимости спинного мозга (ASIA, JOA, PSIMFS), ортопедическим статусом (White-Panjabi) и степенью функциональной адаптации (Hirabajashi, Карнофски).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (г.Тула, 2004г.); Научно- практической конференции «Новые медицинские технологии» (г.Москва, 2004г.); Десятом юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); «XXII Annual Meeting» European Section of Cervical Spine Research Society (Берлин, 2006г.); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.), Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).
Основные положения диссертации включены в проект протокола по лечению острой ПСМТ, разработанный координационным советом по нейрохирургии при комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, и используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии СПб МАПО. Дифференцированные лечебнодиагностические алгоритмы для пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений больниц города Тулы и Тульской области.
На конференции молодых ученых России, проведенной в рамках Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.) доклад по теме настоящего исследования «Патоморфологические признаки нарушения микроциркуляции, как фактор патогенеза травматической болезни шейного отдела спинного мозга» был удостоен I места.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц, 34 рисунка и 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, 65 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования нейрохирургам ГМПБ № 2 Степаненко Виталию Васильевичу и Аксенову Андрею Викторовичу, врачу патологоанатому МУЗ МСЧ №1 г. Тулы Винокурову Владимиру Ушеровичу, врачу судебно-медицинскому эксперту ГУЗ ТОБСМЭ Телкову Валентину Евгеньевичу.
Оглавление | Вперед
Дата публикации (обновления): 22 февраля 2017 г. 11:19
.
