1.6 Синдром SCIWORA - особый тип повреждения спинного мозга у детей

Травмы спинного мозга без изменений на R-граммах и КТ-граммах характерно именно для детского возраста [23 ,68, 74, 84, 91, 109, 114, 121, 122]. Данное повреждение характеризуется дисфункцией спинного мозга при нормальных результатах рентгенографического исследования позвоночника и компьютерной томографии.

В 1969 году в медицинской литературе упоминается наблюдение 29 детей с травматической нижней параплегией из клиники в Buckinghamshire в Англии. У 16 пациентов не было выявлено никаких изменений на рентгенограммах позвоночника [86]. Меламуд Э.Е. (1982) привел клиническое наблюдение - развитие тетрапареза у ребенка при травме шейного отдела позвоночника при отсутствии травматических изменений на рентгенограмме [40].

Впервые термин SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality) упоминается в статье Pang D. и Wilberger,J. E в 1982 году [105]. В этом сообщении авторы определяют его как возникновение острой травматической миелопатии при нормальных показателях рентгенологического исследования позвоночника и компьютерной томографии или наличие нестабильности за счёт связочного аппарата шейного отдела позвоночника, определяющегося на обычных спондилограммах.

В дальнейшем D. Pang с соавторами несколько расширил понятие синдрома Sciwora. В своём оригинальном сообщении авторы делают акценты на типовых повреждениях спинного мозга в детском возрасте, помимо синдрома Sciwora здесь упоминаются и другие травмы позвоночника, характерные для детского возраста: seat-belt повреждения, изолированные травмы связочного аппарата позвоночника, атланто-затылочную дислокацию и ротационный подвывих шейного отдела позвоночника [106]. Предпосылками для возникновения данного вида повреждения некоторые авторы считают упругий, гипермобильный позвоночник ребенка. При травме позвоночный столб может испытывать значительное перерастяжение, вследствие чего повреждается спинной мозг [93, 115, 121].

Другими патогенетическими факторами при данной патологии считается выраженная гидрофильность межпозвоночных дисков и фиброзных колец у детей раннего возраста, что способствует относительно безопасному растяжению позвоночника в момент травмы (Grabb P.A. 1994). Горизонтальное расположение суставных фасеток у детей до 16 лет может привести к временной компрессией спинного мозга у ребёнка. Слабость связочного аппарата позвоночника, клинообразные, не полностью оссифицированные позвонки также являются фактором, влияющим на возникновение Sciwora [20, 91, 107, 131].

Подвижность и эластичность позвоночника в детском возрасте объясняет относительно редкое его повреждение у детей раннего возраста и высокую частоту встречаемости изолированной спинальной травмы [100, 106, 114].

С внедрением в практику МРТ позвоночника при данной патологии термин Sciwora, по мнению S. Hoda (2010), становится не столь однозначным, так как при данном исследовании могут быть выявлены разрывы межпозвонкового диска, очаги контузии спинного мозга, гематомиелия травматической этиологии. В связи с этим автором предложено изменить терминологию и использовать термин SCIWONA (spinal cord injury without neuroimaging abnormality) [86].

В 2008 году появилось сообщение K.Yucesoy, где описанные повреждения имеют конкретную привязанность к данным повреждениям с анализом МРТ картины [137]. В 2010 году T. Trigylidas с соавторами предлагает заменить акроним SCIWORA на SCIWONA «spinal cord injury without neuroimaging abnormality», чтобы подчеркнуть важность результатов МРТ спинного мозга в прогнозировании исходов изолированной ОПСТ [128]. Термином Sciwora авторы предлагают называть повреждения, при которых имеются изменения в спинном мозге травматического характера по данным МРТ, но отсутствуют переломы позвоночника на спондилограммах и КТ-граммах. Таким образом, по мнению Trigylidas S.J. (2010), это редкая группа пациентов.

Дискуссия по данному вопросу продолжается [122]. В связи с повсеместным введением в стандарт обследования при травме позвоночника МСКТ D. Dreizin (2015) c соавторами ввел ещё один уточняющий термин SCIWORCTET (spinal cord injury without CT evidence of trauma) [134]. По существу при данном спинальном повреждении не находят костных изменений при проведении КТ позвоночника.

Не менее интересным может показаться появление такого термина как «Синдром повреждения спинного мозга без очевидных признаков травмы». В иностранной литературе он получил название SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma) - означающий наличие клинических неврологических симптомов спинального повреждения, травматических изменений по данным МРТ без явно выраженного факта травмы, чаще встречаемый у пожилых людей и связанный с цервикальным стенозом, спондилитом, старением межпозвонковых дисков, наличием аномалий развития позвоночника.

По данным исследования В.С. Климова (2008) данные повреждения наблюдались в 3,68 % случаев [31]. Несмотря на это ещё в 1967 году Towbin A. сообщил о синдром внезапной смерти (SIDS) у младенцев 2-6 недельного возраста. В четырёх случаях вскрытие выявило эпидуральные кровоизлияния, простирающиеся от шейного до грудного отдела позвоночника. Никаких указаний на травму шейного отдела позвоночника не было, и автор предположил, что причиной повреждения является диспропорция: большая голова- малый шейный отдел позвоночника, которая является причиной самотравматизации (self-injury) [127].

В последние годы в печати появились сообщения о синдроме Sciwora у взрослых [66, 70, 71, 138] при котором предрасполагающими факторами также назван стеноз спинномозгового канала и возрастные изменения межпозвонковых дисков. Частота встречаемости синдрома Sciwora у детей оценивается по-разному.

S. Hoda (2010) сообщает о 20% детей старше 8 лет и 30% от всех спинальных повреждений у детей до 8 лет. Оценивая возрастную характеристику данного феномена, следует отметить тот факт, что чем моложе пострадавшие, тем чаще у них бывают повреждения спинного мозга, которые рентгенологически не выявляются: 42% - больные в возрасте до 9 лет, 14% - в возрасте 10-14 лет и 8%- в возрасте 15-17 лет. Случаи неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечались у 50% детей до 9 лет [85, 120]. При этом дети младшей возрастной группы имеют худший прогноз для восстановления [72, 76, 88, 94, 111].

Механизмы травматического воздействия при синдроме Sciwora (по S.Hoda 2010) следующие:

1. Прямая тракция спинного мозга (продольная тракция, растяжение или разрыв корешка);
2. Прямая компрессия спинного мозга может быть преходящей компрессией за счет протрузии дисков, преходящего подвывиха позвонка, растяжение связок позвоночника. Постоянная компрессия бывает при острой посттравматической нестабильности позвоночника без перелома, сдавлением травматическим оболочечным кровоизлиянием, выпадением межпозвоночного диска;
3. Косвенная травма спинного мозга за счет опосредованной передачи кинетической энергии, чаще наблюдается при сотрясении спинного мозга;
4. Сосудистые (ишемические) нарушения. Они варьируют от незначительного вазоспазма или спинальной артериальной гипотензии вплоть до инфаркта спинного мозга [86].

По мнению большинства авторов при синдроме Sciwora чаще повреждается шейный и грудной отдел позвоночника [44, 77, 113, 115, 125]. Повреждения в поясничном отделе редки и у детей преимущественно встречаются в возрасте 14 - 17 лет [122, 135].

В диагностике синдрома Sciwora важнейшее место уделяется анамнезу: устанавливается факт и механизм травмы, типичные жалобы. Провоцирующим фактором могут быть физические упражнения (кувырки, прыжки стойка на голове) без явного фактора травмы [32, 91]. К данному феномену применим термин-неподозреваемая травма, травма SCIWORET. Основой для диагностики являются неврологические нарушения, выявленные при осмотре. Клиническими особенностями изолированных спинальных повреждений являются различный характер неврологических нарушений от тетраплегии до легких преходящих двигательных нарушений, несоответствие топики неврологических нарушений и уровня предполагаемого повреждения позвоночника, быстрый регресс неврологической симптоматики, скрытый период развития неврологических симптомов от нескольких часов до 4-6 суток [86, 91, 95, 106].

Последняя особенность относиться к вторичным изменениям со стороны спинного мозга, что может быть признаком характерным для ушиба спинного мозга [39]. Другое объяснение данного феномена связано с преходящими сосудистыми (ишемическими) нарушениями локального характера, в частности область СМ, кровоснабжаемая артерией Adamkiewicz [109]. Ещё одной особенностью данных повреждений является возможность многоуровневых травматических поражений спинного мозга. В литературе описана так называемая бифокальная травма спинного мозга при отсутствии перелома позвоночника при автотравме у 5-ти летнего ребёнка [118]. В данном случае выявлены клинические проявления на шейном и поясничном уровне, подтвержденные МР-томографией. Atilgan M. (2012) описал другой вариант синдрома SCIWORA с многоуровневым повреждением спинного мозга у ребёнка 3-х лет, также сбитого автомашиной с полным перерывом спинного мозга на уровне Th3-4 и Th6-7. Автор указывает на затруднение понимания механизма данной травмы с точки зрения судебномедицинской реконструкции [69].

Ряд авторов отмечает трудности МР-диагностики у детей раннего возраста: отсутствие изменений мягких тканей в области предполагаемой травмы, нечёткая неврологическая симптоматика приводит к ошибкам при определении отдела спинного мозга, который необходимо подвергнуть МРТ сканированию [101, 110]. В связи с этим во многих литературных источниках подчёркивается определённый алгоритм диагностических действий: рентгеновское обследование позвоночника, в том числе с захватом и смежных отделов позвоночника. В наиболее сложных случаях требуется обследование всего позвоночного столба [121], а при отсутствии изменений на рентгенограммах должно быть проведено МРТ позвоночника и спинного мозга [34, 66, 117, 134].

В последнее время многие исследователи склоняются к мнению, что пациентам, находящимся в травматической коме необходимо проводить МСКТ или МРТ шейного отдела позвоночника в течение первых суток после травмы, так называемая МСКТ по программе «с головы до пят» [1, 26, 39, 55]. Изменения, выявляемые при МРТ сканировании при синдроме SCIWORA зарубежные авторы подразделяют на интраневральные и экстрaневральные [83, 125]. МРТ исследование спинного мозга в большинстве случаев не выявляет органические изменения [72, 95, 119, 123, 136], либо выявляет интрамедуллярные кровоизлияний или отёк спинного мозга или их сочетание [115, 120]. В ряде случаев имеют место быть микрокровоизлияния в сочетании с незначительными клиническими проявлениями травмы, нежели гематомиелия [76, 83].

Экстраневральные нарушения описаны как травматическая протрузия межпозвонкового диска, повреждение задней продольной связки позвоночника [95]. По мнению Grabb P.A. (1994) наличие гематомиелии, затрагивающее половину поперечника спинного мозга, является прогностически неблагоприятным признаком для восстановления утраченных функций у детей. Причем чем меньше возраст ребёнка, тем более сложным может протекать процесс нормализации неврологического статуса [83]. При синдроме SCIWORA не выявляется никаких значимых факторов компрессии спинного мозга [123]. По мнению Hoda S. (2010) нет необходимости проводить миелографию и селективную ангиографию - эти виды обследования давно исключены из диагностического алгоритма [86].

В комплекс урологических исследований при наличии стойких тазовых нарушениях, необходимых для оценки состояния мочевой системы, входят экскреторная урография, ретроградная цистография, цистоманометрия, измерения скорости потока мочи, определение величины сопротивления уретры и сфинктера мочевого пузыря. Полученные в результате указанных исследований данные позволяют сделать вывод о форме нейрогенных расстройств акта мочеиспускания, степени выраженности патологического процесса и сущности компенсаторных реакций, а также о возможностях восстановления нарушенного акта мочеиспускания и рациональности применения того или иного метода лечения [36].

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 02 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга