1.5 Диагностика повреждения позвоночника и спинного мозга

Клинические проявления повреждений позвоночника и спинного мозга подробно описаны в многочисленных руководствах. Однако, несмотря на это, достаточно часто возникают трудности диагностики, связанные с анатомофизиологическими особенностями детей. Другой отличительной чертой повреждения спинного мозга является вероятность быстрого регресса неврологических признаков повреждений спинного мозга. Для объективизации применяют нейрофизиологические методы (ЭМГ, нейроурологическое исследование, исследование вызванных потенциалов).

По мнению Арутюнова А.И. (1979) расстройства функций тазовых органов наблюдаются у 92,1% больных. Сложность патофизиологических механизмов нейрогенных дисфункций, связанная не только со степенью травмы спинного мозга, уровнем его повреждения, но и с включением многообразных компенсаторных механизмов, обусловила разнообразие проявлений нейрогенных дисфункций мочевого пузыря [7, 36, 42, 49].

По уровню поражения различных отделов нервной системы нейрогенные везикулоуретральные дисфункции разделяют на следующие группы:

1. Поражение периферических нервов и дистальных отделов спинного мозга (конуса и конского хвоста);
2. Центральное поражение ниже моста головного мозга;
3. Центральные поражения выше моста головного мозга.

Нарушения функций нижних мочевых путей могут носить различный характер, основными из которых являются:

• детрузорно-сфинктерная диссенергия;
• арефлексия мочевого пузыря;
• гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря.

Клиника данных расстройств многообразна и может проявляться в виде задержек мочи, частым мочеиспусканием (более 8 раз в сутки), недержанием незначительного объема мочи, императивными позывами, уменьшением времени возможного удержания мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольным прерыванием мочеиспускания, никтурией, ночным недержанием. Чаще всего при травмах СМ отмечаются учащенные мочеиспускания и императивные позывы, а также уменьшение времени возможного удержания мочи при позыве, возможно частичное недержание мочи при физической нагрузке [24].

В стадию спинального шока угнетается вся рефлекторная деятельность спинного мозга, исчезают спинальные рефлексы мочеиспускания, наблюдается острая задержка мочи. При ПСМТ с повреждением спинного мозга выше Th 12 формируется гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, при этом утрачивается произвольная регуляция мочеиспускания. При травме спинного мозга с повреждением спинальных центров мочеиспускания происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря. Отток мочи затруднен, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря. Но так называемые «чистые» формы нарушения функции мочевого пузыря встречаются не всегда, что может быть связано с многоуровневыми повреждениями спинного мозга [42].

Значение электромиографии (ЭМГ) в диагностике спинальной травмы подчеркнуто в работах Амелиной О.А (1998), Ларькина И.И.(2009). Этот метод позволяет исследовать биоэлектрические потенциалы, возникающие в скелетных мышцах исследуемого, при возбуждении мышечных волокон с последующей регистрацией электрической активности мышц. На сегодняшний день эта уникальная методика единственная в своём роде позволяет оценить функциональную целостность нервно-мышечного аппарата, возможный характер, распространённость и степень выраженности патологического процесса.

Пациентам со спинальными повреждениями в обязательном порядке проводится рентгенография позвоночника, которая при необходимости дополняется МСКТ и МРТ исследованиями. Данные исследования позволяют выявить повреждение позвоночника, оценить его стабильность. МРТ исследование позволяет уточнить не только вид и степень повреждения позвоночника и его элементов, но и спинного мозга.[1, 21, 22, 28, 75, 82, 100]. Повреждение спинного мозга проявляется в виде его компрессии, отека, геморрагии, контузии, частичного или полного перерыва, что отражается на характере и интенсивности МР-сигнала [50, 94].

По мнению Т.А. Ахадова (2000) выделены 4 типа изменений спинного мозга при травме:

• Тип 1 - на Т2ВИ имеется участок с центральным гипоинтенсивным МР-сигналом, окруженным ободком с гиперинтенсивным сигналом, Т1ВИ - вся зона повреждения дает неоднородный сигнал, все это соответствует истинной геморрагии.
• Тип 2 - на Т2ВИ вся зона поражения имеет гиперинтенсивный МР-сигнал, Т1ВИ - сигнал изоинтенсивен нормальному спинному мозгу, что является признаком отека. Первые два типа по мнению автора могут быстро регрессировать.
• Тип 3 - на Т2ВИ имеется толстый гиперинтенсивный ободок с центральным изоинтенсивным нормальному спинному мозгу сигналом, на Т1ВИ - сигнал изоинтенсивный, морфологическим субстратом являются контузия и петехиальные кровоизлияния. Изменения 3 типа через 7-10 дней после травмы частично исчезают.
• Тип 4 - характерно полное «отсутствие» МР-сигнала - перерыв спинного мозга, контуры которого на уровне повреждения размыты, что лучше визуализируется на T1BM. T2BM могут быть малоинформативными [8, 22].

В исходе травматического процесса характерны стойкие изменения МР-сигнала в виде интрамедуллярных кист, фибрознокистозных изменений спинного мозга при формировании которых возможна некоторая положительная динамика в неврологическом статусе. Выявление МР-признаков атрофии спинного мозга демонстрирует неблагоприятный прогноз для восстановления [34].

У детей описаны следующие возможные МРТ изменения:

• Повреждение 4-го типа наиболее характерно для детей до 4 лет и не сопровождается повреждением позвоночника.
• Повреждение типа 3 встречается у детей в 50%.
• Отек спинного мозга (повреждение типа 2) встречается редко.

Кроме того, авторы указывают на возможность отсутствия изменений при МРТ исследовании пациентов с клиническими признаками повреждения спинного мозга [72, 95, 119, 122].

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 02 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга