3.3 Стабильные позвоночно-спинальные повреждения у детей

Проведен анализ клинического течения травмы у пострадавших детей со стабильными переломами позвоночника и повреждением спинного мозга (n=78).

Рисунок 10. Распределение пациентов по половому признаку в группе В

В группе В травматизм у мальчиков отмечался чаще на 48% (рисунок 10). Дети в подгруппе В1 (до 7 лет) составили 15 наблюдений. Вид травматизма в данной группе пациентов представлен в таблице 9.

В данной группе значительно преобладал бытовой травматизм 74 случая. Из них доля кататравмы составила 33,7% (n=25). Среди кататравмы особое место занимает 3 наблюдения так называемой «травмы ныряльщика» - особый механизм повреждения, характерный в большинстве случаев для нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника. Локализация повреждений в группе В показана в таблице 15.

Таблица 15. Локализация повреждений в группе В

В сравнении с группой А при позвоночно-спинальной травме переломы позвоночника преобладают на грудном уровне. Столь часто наблюдаемые

повреждения в шейном отделе при изолированном спинальном повреждении (группа А) составило в группе В всего 6,4 %. Наиболее редкое повреждение - ушиб спинного мозга на поясничном уровне при стабильном повреждении позвоночника. Мы не наблюдали ни одного такого пациента. Наиболее статистически достоверными показателями у данной категории пациентов выглядят значения повреждений шейного и грудо-поясничного уровня. Анализ нозологических форм в данной группе пациентов в зависимости от возраста показан в таблице 16.

Таблица 16. Распределение пациентов по нозологическим формам в группе В

В целом доля ушибов спинного мозга в данной группе составила 28,2%, что несколько меньше чем в группе А - 31,6 %. Значительно меньшее количество пациентов до 7 лет с ушибами спинного мозга в группе В объясняется физиологическими особенностями детского позвоночника, описанными в литературном обзоре.

Диагностические трудности в данной группе объясняются наложением клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга. Степень тяжести повреждения спинного мозга показана в таблице 17.

Таблица 17. Оценка степени повреждения спинного мозга по шкале Frankel у детей в группе В (n=78)

При анализе клинических проявлений сотрясения спинного мозга в группе В можно констатировать, что оно характеризуется типичностью признаков. Появлению клинических симптомов предшествует травма, после чего отмечалось возникновение проявлений, связанных с переломом позвоночника, боль в области повреждения и по ходу позвоночника, задержка дыхания на небольшой промежуток времени, появление болезненной осевой нагрузки и пальпации области остистых отростков и непосредственно неврологические спинальные проявления. На первый план выступала слабость в конечностях, которая чаще всего носит кратковременный характер и при сотрясении спинного мозга к моменту поступления выявлялась лишь при расспросе. Посттравматическая боль в спине иногда может быть интенсивной и выходит у таких пациентов на первый план: пострадавший занимает вынужденное положение, наблюдаемое ограничение движений в конечностях врач может связать именно с болью. Другим важным клиническим компонентом является наличие симптомов натяжения Нери и Лассега - не что иное, как болевые рефлекторно-мышечные феномены.

В группе А эти клинические проявления практически не отмечались. В группе В мы наблюдали симптомы натяжения при сотрясении спинного мозга у 13 пациентов из 44 наблюдений (30% случаев). Синдром Лермита и онемение конечностей в группе В отмечались не столь часто. Продолжительность клинических проявлений при сотрясении спинного мозга у данной группы пациентов короткая, но чаще носит более отчётливый характер, как правило, топически совпадает с локализацией перелома позвоночника. Тяжесть неврологических проявлений у данной группы пациентов не зависит от количества повреждённых позвонков. В некоторых случаях при МРТ диагностике выявлялись довольно серьёзные повреждения позвоночника (рисунок 11).

Рисунок 11. МРТ шейного отдела позвоночника пациента Т. 9 лет

У данного пациента с травмой «ныряльщика» выявлен компрессионный перелом тел С 4, С5, С6, С7 позвонков, посттравматическая дископатия С4-С5, С6-С7, гематома области задней продольной связки. Сотрясение спинного мозга. Уровень Е по шкале Frankel.

Рисунок 12. МРТ позвоночника пациента Т. 9 лет 34 дня после травмы

В дальнейшем у данного ребёнка наблюдалась положительная динамика- На рисунке 12 отображён регресс гематомы задней продольной связки. Сохраняются признаки компрессионного перелома тел С 4, С5, С6, С7 позвонков I-II степени.

В целом двигательные расстройства при сотрясении спинного мозга отмечались редко (12,5%). Продолжительность этих расстройств редко превышала 1 сутки и никогда не наблюдалась тяжесть неврологических расстройств выше категории D по шкале Frankel (рисунок 13).

Рисунок 13. Доля пациентов категории D по шкале Frankel с сотрясением спинного мозга в группе В на первые сутки после поступления в стационар

При ушибах спинного мозга чаще всего на первый план выходили двигательные расстройства, которые регрессировали более длительный срок. В таблице 18 продемонстрировано, что при сохранении снижения силы более 3-х баллов, более 72 часов мы не наблюдали полного регресса и к сроку завершения стационарного лечения. Таким пациентам требовалась длительная реабилитация. В большинстве случаев наблюдалась отчётливая положительная динамика, в результате которой отмечался переход к моменту выписки с категории D в категорию Е по шкале Frankel.

Таблица 18. Динамика изменений неврологического статуса у пациентов с ушибами спинного мозга в группе В

Примечание. х2 - критерий сравнения для выявления различий между группами В1 и В2.

При анализе неврологического статуса установлено, что у части пациентов на первый план выходило не снижение мышечной силы, а наличие расстройств болевой чувствительности по сегментарному типу, совпадающих с уровнем повреждения, наличие патологических стопных симптомов, являющиеся основными критериями для постановки диагноза.

Для анализа сравнительных данных в основной группе и группе В в настоящем исследовании мы опирались на основные клинические проявления данного патологического процесса. За основу приняты объективные и субъективные диагностические критерии. К ним относятся жалобы и клинические симптомы, наблюдаемые у пациентов при поступлении в стационар, такие как преходящая слабость в конечностях, онемение в конечностях, чувство прохождения тока, наличие снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, патологические стопные знаки, нарушение функции тазовых органов, неврологический дефицит по шкале Frankel. В группу местных проявлений травмы позвоночника добавлены локальная боль при пальпации позвоночника и вынужденное положение тела после травмы. Результаты анализа приведены в таблице 19.

Согласно данным, полученным в ходе анализа, установлено, что в обеих группах преобладали типичные клинические проявления, такие как: слабость в конечностях 83% в группе А и в 88% случаев в группе В, а также изменение рефлексов при изолированной травме спинного мозга по нашим данным отмечалось в 97% случаев и в группе сравнения 90%. Также нами выявлено, что группе В чаще чем в группе А наблюдались пациенты с отсутствием грубой неврологической симптоматики (тип Е по шкале Frankel) 73% против 64%.

Таблица 19. Сравнительная характеристика клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга у детей

Столь значимые различия тяжести симптомов связаны со значительным преобладанием в группе А большей доли детей в возрасте до 7 лет, для которых характерны более тяжелые повреждения. С этим же связано преобладание чувствительных расстройств в группе В: дети до 7 лет, особенно пациенты до 3-х лет, не в состоянии отмечать расстройства болевой, температурной и других видов чувствительности в силу возраста. Статистический анализ указывает на достоверность следующих симптомов: ощущение прохождения тока (симптом Лермита), нарушение чувствительности, изменение сухожильных рефлексов, патологическая установка или вынужденное положение пациента.

С целью характеристики степени тяжести повреждения с позиции временного фактора проведен соответствующий анализ клинических данных вобеих группах. Основная часть пострадавших (96%) предъявляли «специфические» для спинальной травмы жалобы. У части пациентов эквивалентом наступившей слабости в нижних конечностях считали нарушение опоры: родители отмечали, что дети переставали самостоятельно передвигаться, а при попытке поставить их на ноги - подгибали нижние конечности. Несмотря на наличие жалоб, на догоспитальном этапе диагноз травмы спинного мозга устанавливался в единичных случаях, обычно при наличии значительного неврологического дефицита.

В приемном отделении все пострадавшие осматривались нейрохирургом, травматологом, при необходимости хирургом. Диагноз травматического повреждения спинного мозга выставлялся во всех случаях. При изолированных повреждениях спинного мозга по Frankel тип В, С во всех случаях устанавливался ушиб спинного мозга. При повреждении типа D по Frankel у половины пациентов отмечался полный регресс неврологических симптомов в течение трёх дней. Таким пациентам устанавливался диагноз сотрясения спинного мозга, при сохранении стойкого неврологического дефицита был установлен ушиб спинного мозга.

Таким образом, диагностика спинальной травмы у детей в нашем учреждении проводилась с учётом определённого временного отрезка. Определение тяжести травмы СМ в некоторых случаях было связано с трудностями интерпретации клинических признаков. Таблица 20 иллюстрирует результаты особенности первичной диагностики ушиба спинного мозга в группе А. К истинно положительным результатам в данном контексте относятся случаи, когда первичный диагноз ушиба спинного мозга совпадал с окончательным. Ложно положительные результаты, когда клинические проявления не позволяли исключить ушиб спинного мозга при первичном осмотре, но в дальнейшем, в ходе клинического наблюдения, диагноз изменён на сотрясение спинного мозга.

Ложно отрицательный результат - пациенты, которым первоначально был выставлен диагноз сотрясение спинного мозга, но в ходе наблюдение был изменён на ушиб спинного мозга. К истинно отрицательным результатам следует отнести всех пациентов, которым первично выставлено сотрясение спинного мозга, и этот диагноз не был никак изменён. Таким образом, составлены таблицы для анализа временного фактора для каждой нозологии и для каждой группы.

Таблица 20. Анализ результатов первичного клинического осмотра детей с ушибом спинного мозга в группе А

Данная таблица демонстрирует то, что в большинстве случаев диагноз был установлен при первичном осмотре и в дальнейшем изменён не был, между тем у троих пациентов наблюдалась гипердиагностика, и диагноз был изменён на «сотрясение спинного мозга» в течение 72 часов. К истинно отрицательным показателям мы отнесли пациентов, которым выставлен окончательный диагноз сотрясение спинного мозга.

Подобный анализ проведён при сотрясении спинного мозга в группе А, данные исследования приведены в таблице 22. На фоне «специфических» жалоб обоснование диагноза производится при тщательной оценке и последующем анализе неврологических симптомов, механизма травмы, данных МРТ и ЭМГ. Клинико-диагностическая оценка с позиции фактора времени в группе В несколько отличается, что отражено в таблице 21.

Таблица 21. Анализ временного фактора при ушибе спинного мозга у детей в группе В

Результаты вычислений показателей исследуемых групп показаны в таблице 22.

Таблица 22. Клинико-диагностические данные показателей чувствительности, специфичности, точности в исследуемых группах

Данная таблица иллюстрирует, какова точность установки диагноза при первичном осмотре пациентов. Для группы В при ушибе спинного мозга и при сотрясении спинного мозга показатели чувствительности, специфичности и точности достаточно высоки и приближаются к 100%.

Таким образом, при тщательном локальном и неврологическом осмотре в совокупности с адекватным анализом рентгенографии позвоночника установить точный диагноз спинальной травмы у данной группы пациентов при первичном обследовании достаточно несложно. При изолированной спинальной травме точность установки правильного диагноза при ушибе спинного мозга составило 88,7%, а при сотрясении спинного мозга приближалось к 67 %, таким образом, возможны диагностические неточности при установке первичного диагноза.

Результаты нашего исследования продемонстрировали значение временного фактора, для определения степени тяжести изолированного повреждения спинного мозга.

При первичном осмотре в 23% случаев степень тяжести повреждения определялась неверно, что связано с возможностью быстрого регресса неврологического дефицита. При сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев степень повреждения спинного мозга устанавливается верно, что связано с более четкой картиной локального повреждения спинного мозга.

Оценка степени адаптации по Карновскому проводилась с учетом данных первичного осмотра и динамики в процессе лечения в обеих группах. Данные оценки адаптации в группе А показаны в сочетании с показателями шкалы Frankel и представлены в таблице 23.

Таблица 23. Оценка пострадавших по шкале Карновского при поступлении и выписке в группе А (синдром SCIWORA)

Как видно из анализа, в большинстве случаев низкие показатели адаптации наблюдались у детей с выраженным неврологическим дефицитом по шкале Frankel, а также на адаптацию влияли такие факторы, как возраст и наличие болевого синдрома. Эффективность лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко.

В группе А уровень адаптации по шкале Карновского при поступлении составил 80,0 баллов, при выписке - 100,0 баллов; в исследуемой группе выявлена статистически достоверная динамика (р<0,0001, Z=10,23, критерий Вилкоксона). Графически динамика изображена на рисунке 14.

Рисунок 14. Графическая оценка уровня адаптации по шкале Карновского в группе А при поступлении и выписке из стационара

При стабильных позвоночно-спинальных повреждениях наблюдается картина, схожая с более чёткими корреляциями адаптации и неврологического дефицита. Оценка пациентов группы В по шкале Карновского показана в таблице 24.

Таблица 24. Оценка пострадавших по шкале Карновского при поступлении и выписке в группе В (стабильная позвоночно- спинальная травма)

Уровень адаптации по шкале Карновского в группе В при поступлении составил 80,0 баллов, при выписке - 100,0 баллов; в исследуемой группе выявлена статистически достоверная динамика (р<0,0001, Z=7,67, критерий Вилкоксона). Графически динамика изображена на рисунке 15

Рисунок 15. Графическая оценка адаптации по шкале Карновского в группе В при поступлении и при выписке из стационара

Установлено, что статистически значимых различий в оценке адаптации по шкале Карновского между группами А и В не было как при поступлении (р=0,88, Z=0,152, критерий Манна-Уитни), так и при выписке (р=0,10, Z=1,65, критерий Манна-Уитни).

Проводя оценку результатов лечения, следует отметить, что все пострадавшие выписаны из стационара при стабильных показателях витальных функций. Оценка эффективности лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 04 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга