3.2 Характеристика изолированной спинальной травмы

При изолированной спинальной травме вследствие высокой гипермобильности позвоночного столба в момент нанесения травмы повреждается относительно статичный спинной мозг. Распределение пациентов по полу (группа А) представлено на рисунке 1. Травматизм в данной группе преобладал у мальчиков на 18%

Рис. 1. Распределение пациентов по половому признаку в группе А

Важнейшим аспектом для данного вида травмы является локализация повреждения. В связи с тем, что при данном типе повреждения мы не наблюдаем изменений на спондилограммах, то на первый план в первичной диагностике выходит сбор анамнестических данных, уточнение локализации повреждения. В группе А локализация повреждений показана в таблице 9.

Таблица 9. Локализация повреждений у пациентов с изолированной травмой спинного мозга группа А (синдром Sciwora)

Как иллюстрирует таблица 9, при данном виде повреждения чаще страдает наиболее «гипермобильный» шейный отдел позвоночника. При сотрясении спинного мозга мы наблюдаем явное превалирование шейной локализации повреждений. При ушибе спинного мозга эти показатели выравниваются. Поясничный отдел при синдроме Sciwora страдает редко, преимущественно на уровне L1-L2. В ряде случаев точно локализовать повреждения оказалось затруднительно в силу возрастных особенностей. Одновременно с этим необходимо отметить, что в двух случаях при сотрясении спинного мозга имело место сочетание повреждений двух отделов (грудо-поясничные). При ушибе спинного мозга в двух случаях наблюдалась шейно-грудная травма и два случая грудо-поясничных повреждений. Степень неврологического дефицита по шкале Frankel уровень расстройств варьировался от легкого типа Е до тяжелых расстройств тип В (таблица 10).

Таблица 10. Оценка степени неврологического дефицита по шкале Frankel у детей в группе А (синдромом SCIWORA)

В данном случае выявлено, что у детей старше 7 лет в подгруппе А2 спинальная травма имела более легкое течение, чем в подгруппе А1 (дети до 7 лет). При анализе повреждений типа Sciwora по нозологиям выявлены следующие показатели (таблица 11).

Таблица 11. Распределение пациентов по нозологическим формам в группе А

Как видно из таблицы 11 доли детей до 7 лет с ушибами спинного мозга в группе А составила 65%. В подгруппе А2 ушиб спинного мозга наблюдался в 26,1% случаев. У детей до трех лет выявление сотрясения спинного мозга представляет особые объективные трудности.

Клинический пример 1

Пациентка Н., возраст 2 года (история болезни № 22811) поступила в ГДКБ № 3 8.11.10 по неотложной помощи с жалобами на боли в спине. Со слов матери пострадавшей, на ребенка за 1 час до обращения упал телевизор на спину. После этого ребёнок стал беспокоиться. Состояние средней тяжести. Девочка к осмотру негативна. Кожный покров обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По внутренним органам без патологических изменений. Локально: поверхностные ссадины на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Пальпация остистых отростков на всём протяжении позвоночника болезненная. При изменении положения туловища усиления болей не наблюдается. При осмотре на каталке движения в нижних конечностях сохранены. На спондилограммах грудного отдела позвоночника: костно-травматической патологии не выявлено. Диагноз при поступлении: ушиб нижнегрудного отдела позвоночника. Пациентка госпитализирована в травматологическое отделение, уложена на щит. В течение первых часов после травмы сохранялся выраженный болевой синдром. Утром отметили, что ребенок самостоятельно не может встать на ноги. С момента травмы более 14 часов у ребёнка отмечалась задержка мочи. Проведено обезболивание. Вызван нейрохирург для срочной консультации. В неврологическом статусе выявлено снижение коленных и ахилловых рефлексов. Болевая чувствительность на нижних конечностях сохранена. Нижний парапарез - сила мышц 3,5-4 баллов. Оценка по Frankel уровень D. Диагноз: Осложненная позвоночно-спинальная травма. Ушиб грудного отдела позвоночника. Сотрясение спинного мозга. Перевод в нейрохирургическое отделение. Назначен курс консервативного лечения. В течение 2-х суток состояние улучшилось: сила мышц в пределах нормы. Умеренно снижены коленные рефлексы. Мочится самостоятельно, стул после клизмы. Проведена МРТ позвоночника и спинного мозга: патологических изменений не выявлено (рисунок 2).

Рисунок 2. МР-томография позвоночника и спинного мозга пациентки Н. возраст 2 года. 2-е сутки после травмы

Данное наблюдение иллюстрирует наличие так называемого феномена отсроченного появления неврологических симптомов, характерного для изолированной травмы спинного мозга у детей, описанного в литературном обзоре.

Характеризуя сотрясение спинного мозга при синдроме Sciwora, следует ещё раз вернуться к диагностическим критериям его по Zwimpfer (1990). Факт травмы, предшествующий неврологическому дефициту, не оспаривается. Тем не менее, мы располагали наблюдениями, при которых дети не давали указаний на более или менее значимую травму. При этом спинальная симптоматика возникала после выполнения спортивных упражнений типа кувырок, мостик, прыжки. В таких случаях ведущим является тракционный механизм и сопутствующие ему преходящие ишемические нарушения спинного мозга. К этому же типу травм можно отнести повреждения типа «ремня безопасности».

Согласно второму критерию соответствия уровня повреждения и неврологического дефицита, выявлены следующие показатели. При сотрясении спинного мозга наиболее частым объективным клиническим проявлением являлось изменение со стороны сухожильных рефлексов. Чаще это снижение коленных и ахилловых рефлексов. Это наиболее достоверный, ведущий признак сотрясения спинного мозга (%2i=8,62, рх<0,05), он отмечался у 75% пациентов. В ряде случаев у детей выявлялась гиперрефлексия, достигавшая клонусов стоп. Все случаи, при которых отмечалось повышение сухожильных рефлексов, относились к повреждениям на грудном и шейном уровне. Вторым характерным клиническим симптомом являлась преходящая слабость в конечностях, развившаяся после травмы позвоночника. Причём слабость в верхних конечностях при сотрясении спинного мозга часто носила кратковременный характер и наблюдалась исключительно при шейной травме. Слабость в нижних конечностях у ряда пациентов сопровождалась их онемением. Не менее значительным обстоятельством являлось наличие парезов. Этот объективный показатель удерживался у пациентов не более 48 часов. В редких случаях при травме на шейном уровне мы наблюдали патологические стопные симптомы (n=4). Симптом Бабинского выявлялся при первичном осмотре и у всех пациентов регрессировал в течение 24 часов. У двух пациентов с растяжением связочного аппарата шейного отдела позвоночника был зафиксирован симптом Горнера, который регрессировал в течение 48 часов. Основные клинические проявления при сотрясении спинного мозга у исследуемых пациентов обозначены в таблице 12.

Таблица 12. Анализ клинических проявлений при сотрясении спинного мозга в группе А при поступлении в стационар

Примечание. х21 - критерий сравнения хи - квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением шейного и грудного отелов позвоночника соответственно, при необходимости - с поправкой Йейтса, р1 - соответствующая x2i предельная ошибка, х22 - критерий сравнения хи - квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением грудного и поясничного отелов позвоночника соответственно, при необходимости - с поправкой Йейтса, р2 - соответствующая х22 предельная ошибка, х2з - критерий сравнения хи - квадрат для трех групп сравнения, при сравнении групп пациентов с повреждением поясничного и шейного отелов позвоночника соответственно, при необходимости - с поправкой Йейтса, рз - соответствующая х2з предельная ошибка.

При изучении нарушений чувствительности выявлено следующее: выделены субъективные (чувство «прохождения тока», парестезии, онемение в конечностях) 22,6% и объективные расстройства - гипостезии 11,3%, которые часто не совпадали с уровнем повреждения и носили кратковременный, преходящий характер. Нарушения функции тазовых органов при сотрясении спинного мозга у детей довольно сложно выявить и интерпретировать. Мы наблюдали эти симптомы в 3-х случаях. Два эпизода острой задержки мочи, разрешившейся в течении 12 часов, и один эпизод непроизвольного мочеиспускания. Во всех случаях при сотрясении спинного мозга мы наблюдали сохранение неврологической симптоматики не более 72 часов, в подавляющем числе случаев симптомы регрессировали в первые часы. Уровень неврологических расстройств при сотрясении спинного мозга никогда не превышал категорию D по шкале Frankel. В целом следует отметить, что большинство симптомов при сотрясении спинного мозга являются неспецифичными, подчас субъективными и не зависящими от локализации повреждения. В таблице 13 представлена динамика регресса отдельных симптомов при сотрясении спинного мозга в группе А в остром периоде травмы через 3, 24 и 72 часа после поступления в стационар.

Таблица 13. Характеристика регресса неврологических симптомов у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга

Нами были установлены наиболее статистически достоверные показатели, выявленные в динамике к концу трёх суток (72 часа): изменения сухожильных рефлексов и нарушения функции органов малого таза в первые 3 часа пребывания в стационаре, особенно ярко эти проявления наблюдаются у детей младше 7 лет, что наглядно показано на графиках (рисунок 3,4).

Рисунок 3. Изменения рефлексов у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга младше и старше 7 лет

Примечание: по оси абсцисс: 1,2,3 - точки исследования - соответственно 3, 24, 72 часа после травмы, по оси ординат - доля пациентов с наличием данного симптома.

Рисунок 4. Нарушение функции органов малого таза у пациентов группы А при сотрясении спинного мозга младше и старше 7 лет

Примечание: по оси абсцисс: 1,2,3 - точки исследования - соответственно 3, 24, 72 часа после травмы, по оси ординат - доля пациентов с наличием данного симптома. Распределение пострадавших по шкале Frankel представлены на рисунке 5

Рисунок 5. Доля пациентов категории D при оценки по шкале Frankel в группе А при первичном осмотре при сотрясении спинного мозга

При сотрясении спинного мозга доля пациентов в группе А, у которых наблюдалось незначительное снижение мышечной силы (4 балла), составила 18%.

Таким образом, при изолированной травме спинного мозга критерии Zwimpfer соответствуют нашим представлениям о сотрясении спинного мозга с поправкой на уровень и механизм повреждения, которые при данном виде травмы определить сложно. В некоторых случаях сотрясение спинного мозга у данной группы больных при шейно-затылочном разгибательном механизме может протекать под маской легкой ЧМТ.

Клинический пример 2

Пациентка О., 14 лет (история болезни № 4066) поступила в приёмное отделение по неотложной помощи 18.02.11 с жалобами на головокружение, онемение ног, сонливость. За сутки до поступления упала на улице с высоты своего роста, ударилась затылком, переразогнув шею. Потери сознания не было, отмечались фотопсии, слабость в конечностях, чувство «прохождения тока». Обратилась в травмпункт, откуда с подозрением на черепномозговую травму была направлена в ГДКБ №3.

Состояние при поступлении удовлетворительное. В ясном сознании, голова не болит. Локально: болезненность задней группы мышц шейного отдела позвоночника без ограничений движения головы. В неврологическом статусе. Зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Мышечный тонус и сила в верхних конечностях 5 баллов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы с ног низкие. Парезов, нарушений чувствительности, тазовых расстройств нет. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. При отоневрологическом обследовании без фокальной симптоматики - признаков черепно- мозговой травмы не выявлено. Проведено МРТ позвоночника и спинного мозга. Признаков повреждения позвоночника на шейном уровне не выявлено. Отмечаются признаки дегенеративнодистрофических изменений шейного отдела позвоночника (рисунок 6).

Рисунок 6. Результат МРТ исследования пациентки О. 14 лет. Признаков повреждений шейного отдела позвоночника не выявлено. Дегенеративно - дистрофические изменения шейного отдела позвоночника без травматических изменений со стороны спинного мозга

Проведено нейроурологическое обследование: признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - гиперрефлекторный адаптированного тип. Урофлоуметрия: мочеиспускание по необструктивному типу. Клинический диагноз: Осложненная позвоночно - спинальная травма. Сотрясение спинного мозга. Растяжение связок шейного отдела позвоночника. За время наблюдения неврологическая симптоматика регрессировала в течение 2-х суток. На 10 день пациентка выписана в стабильном состоянии.

Ушиб спинного мозга при изолированной спинальной травме у детей характеризуется более стойким неврологическим дефицитом, тем не менее в первые сутки после травмы возникают определённые диагностические сложности, связанные с оценкой степени повреждения спинного мозга.

Важную роль в определении тяжести травмы играет фаза патологического процесса. В первые часы после травмы пациенты и с ушибом спинного мозга и с сотрясением спинного мозга могут находиться в фазе клинической декомпенсации. Только динамическое наблюдение, качественная оценка неврологического статуса, проведение дообследования может дать более полную диагностическую картину.

При анализе клинических проявлений в обеих подгруппах с позиции динамики патологического процесса определяется быстрая изменчивость неврологического статуса, что может привести к недооценке тяжести повреждения спинного мозга при первичном осмотре. С другой стороны, у детей возможен относительно быстрый регресс неврологической симптоматики, что в итоге затрудняет применение общепринятых диагностических критериев (72 часа с момента травмы). При оценке клинических проявлений по шкале Frankel не выявлено ни одного пациента с поражением категории А - мышечная сила 0 баллов, нарушение всех видов чувствительности. С учётом фактора времени в течение 72 часов происходил переход в 48% случаев от уровня расстройств С до уровня D и с уровня D до уровня Е. Характеристика регресса неврологических проявлений приведена в таблице 14.

Наиболее статистически достоверными выглядят показатели при наличии неврологических нарушений типа Е по Frankel, это пациенты, у которых субъективные симптомы преобладали над объективными. В большинстве случаев важную роль играл фактор времени: неврологическая симптоматика менялась быстро, что создавало определённые диагностические затруднения. У детей в подгруппе А1 неврологический дефицит на момент поступления в стационар был более отчётливый, тип Е по шкале Frankel практически не наблюдался.

Таблица 14. Динамика неврологический проявлений по шкале Frankel у пациентов с ушибом спинного мозга в группе А (n=44)

Примечание. х2 - критерий сравнения для выявления различий между подгруппами А1 и А2.

Клинический пример 3

Пациент К., 14 лет (история болезни № 19884) поступил в приёмное отделение по неотложной помощи 13.10.11 с жалобами на полную обездвиженность и онемение ног. Два часа до поступления упал в школе на лестнице с высоты своего роста, ударился спиной. Сразу после травмы отмечалось учащенное дыхание и артериальная гипотония, выраженная боль в поясничном отделе позвоночника. Слабость в конечностях развилась через некоторое время. Состояние при поступлении тяжелое. В сознании, умеренное оглушение. Локально: болезненность при пальпации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. В неврологическом статусе: зрачки равные. Движения глазных яблок в полном объёме. Мышечный тонус и сила в верхних конечностях до 5 баллов. Брюшные рефлексы живые. Кремастерный рефлекс отсутствует с 2-х сторон. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей отсутствуют. Глубокий нижний парапарез до 1-1,5 балла силы в дистальном отделе. Отсутствие поверхностной чувствительности с уровня L1 (Frankel В). В связи с тяжестью состояния сразу было проведено МРТ позвоночника (рисунок 7). Признаков повреждения позвоночника на нижнегрудном и поясничном уровне не выявлено, признаки травматической контузии спинного мозга на уровне Th 12-L1 в виде повышения интенсивности МР сигнала в режиме Т2.

Рисунок 7. Результат МРТ исследования пациента К.,14 лет с диагнозом Ушиб грудо-поясничного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга

Клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Осложнённая позвоночно-спинальная травма. Ушиб грудо-поясничного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга. В динамике после лечения к исходу первых суток появилось нарастание силы в нижних конечностях до 3-х баллов. Симптом Лассега угол до 15°. Задержки мочеиспускания не было, задержка стула до 2-х суток. Уровень снижения чувствительности сместился до L4 (шкала Frankel C). В дальнейшем до 5 суток сохранялось снижение сухожильных рефлексов с нижних конечностей. Симптом Лассега увеличение угла до 60°. Регрессировали чувствительные и двигательные расстройства. Со значительным улучшением выписан из отделения на 25 день (оценка по Frankel E).

Качественная оценка неврологического статуса у пациентов с ушибом спинного мозга в группе А характеризовалась с позиций сегментарного поражения спинного мозга, а именно, наличием парезов определённого уровня и расстройства поверхностных видов чувствительности. Топически уровень повреждения позвоночника и сегментарного неврологического дефицита совпадал на грудном и поясничном уровне. На шейном уровне расстройства поверхностных видов чувствительности при ушибах спинного мозга часто носили мозаичный характер и не совпадали с уровнем предполагаемого повреждения в 46 % случаев. Мы не наблюдали ни одного случая выпадения глубоких видов чувствительности у исследуемых детей. Патологические стопные знаки являлись важнейшим диагностическим критерием при постановке диагноза в данной группе пациентов. Мы наблюдали наличие этих симптомов у 15 пациентов. Чаще всего выявлялся симптом Бабинского (рисунок 8), значительно реже симптом Оппенгейма, который был выявлен у двух детей.

Рисунок 8. Выявление патологического симптома Бабинского у ребёнка с ушибом спинного мозга

Патологические стопные симптомы у пациентов с расстройством нервной системы по Frankel уровень D редко удерживались дольше 72 часов. При ушибах спинного мозга с неврологическим дефицитом по Frankel C мы наблюдали длительный регресс от 10 до 18 суток на фоне проводимого лечения.

Симптом Горнера (рисунок 9) при ушибе шейного отдела спинного мозга наблюдался в 1 случае с наличием тетрапареза и патологических симптомов и свидетельствовал о тяжелом повреждении спинного мозга с подтвержденным на МРТ очагом поражения.

Рисунок 9. Синдром Горнера у ребёнка с ушибом спинного мозга

В катамнезе у данной пациентки через 5 лет после травмы миоз со стороны очага повреждения сохранялся. Уровень неврологических расстройств по Frankel D. Оценка по шкале Карновского 80 %.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 04 августа 2017 г.

	Жизнь после травмы спинного мозга