Медико-социальные последствия спинальной травмы

Спинальная травма влечет за собой разрушительные последствия, затрагивающие все сферы жизни человека - физическое и психическое здоровье, отношения с другими людьми и взаимодействие со средой - проживание, транспорт, связь и др.

Для понимания психологического контекста спинальной травмы необходимо рассмотреть, какие соматические изменения происходят с пациентом, перенесшим спинальную травму.

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) или спинальной травмой понимается повреждение позвоночника и спинного мозга.

Результатом спинальной травмы является травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) — все изменения в организме, наступившие после спинальной травмы и связанные с ней, комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу (Леонтьев, 2003)

Поражения спинного мозга вследствие травмы - один из наиболее тяжелых видов травм. Частота спинальных травм составляет 2,6 - 14,5 на 100 000 населения. У мужчин встречается в 3-4 раза чаще. Боле 80% - пострадавшие молодого трудоспособного возраста (до 40 лет). Подростки и молодые люди составляют 10% и 20% соответственно от общего числа получивших травму. Летальность - высокая (17-23% в остром периоде травмы). Последствия для пострадавших - тяжелые и стойкие (70-80% становятся инвалидами с преобладанием I и II групп инвалидности). На спинальную травму в структуре всей первичной неврологической инвалидности приходится 5,7 - 5,9%. Более чем в половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет, т.е. наиболее социально активные и трудоспособные (Лившиц, 1990).

За последние 70 лет количество пострадавших от спинальной травмы увеличилось в 200 раз. Самой частой причиной ПСМТ являются ДТП (35%), далее - падение с высоты (32%) и травмы на производстве - сдавление, завалы, удары по позвоночнику (20%), затем спортивные травмы - ныряние, борьба, экстремальные виды спорта (10%) (Леонтьев, 2003).

Согласно “Протоколу ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периоде» выделяют следующие периоды травматической болезни спинного мозга (Сельцовский, 2007):

• Острый период (первые 3 суток)
• Ранний период (от 3 суток до 4 недель)
• Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)
• Восстановительный период (после 3 месяцев)
• Поздний период (более 3 лет)

В острый, ранний и промежуточный периоды больному оказывается помощь в стационаре, где пациент находится в отделении интенсивной терапии, или нейрохирургии. В восстановительный или поздний периоды пациент переводится на реабилитацию в стационар, или амбулаторный реабилитационный центр, - в зависимости от своего состояния.

Выделяются следующие повреждения спинного мозга в результате травмы (Амелина, 1998):

• сотрясения - обратимые сегментарные и легкие проводниковые нарушения, которые восстанавливаются в течение 5-7 суток;
• ушибы легкой, средней и тяжелой степени - характеризуются возникновением обратимых и необратимых изменений, проявляющихся синдромами полного, или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
• сдавления - сопровождаются возникновением очагов некроза, кровоизлияния и синдромами полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.
• морфологические перерывы спинного мозга - как анатомический, так и аксональный, когда при внешней сохранности нарушены проводящие пути и возникает картина полного нарушения проводимости спинного мозга.

Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности (Waters, 1993).

Повреждения спинного мозга на шейном уровне являются как правило тяжелыми (ушиб, сдавление) и в 35 - 70% случаев летальными (Луцик, 1994). У выживших пациентов наблюдается тетраплегия - двигательные нарушения верхних и нижних конечностей, нарушения чувствительности, тазовых функций и, часто, дыхательных функцй вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц. При повреждении спинного мозга на уровне C5 сегмента возможно сгибание руки в локтевом суставе, С6 - сгибание в локтевом и разгибание кисти, C7 - прибавляется сгибание кисти и разгибание пальцев. С8 - сохранение сгибания пальцев кисти. Пациенты с травмой выше уровня C8 практически полностью лишены способностей к самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе и помощи в своей повседневной деятельности: мытье, одевание, принятие пищи, опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

Повреждение спинного мозга на уровне грудного отдела в зависимости от локализации приводят к параплегии нижних конечностей, нарушениям чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми проводниковыми расстройствами. Повреждение на уровне среднегрудного отдела может привести к повреждению функции дыхательных мышц и как следствие, к угнетению дыхания. Повреждение верхне- и среднегрудного отдела сопровождается параличом мышц спины, уровня Th10-12 - мышц брюшного пресса.

При полном повреждении спинного мозга выше уровня Th9 восстановление движений в ногах считается маловероятным, а при уровне Th12 и ниже велика вероятность самостоятельно вставать и передвигаться с использованием средств опоры. (Белова, 2000). Несмотря на то, что двигательное восстановление таких больных возможно, на практике такое происходит редко, поскольку процесс восстановления ходьбы трудоемкий и длительный, поэтому не включен в стандарты медицинской помощи этой категории больных даже в случае частичного нарушения проводимости спинного мозга. Устойчивое передвижение в инвалидной коляске является критерием качества лечебно - реабилитационных мероприятий. Хотя двигательное восстановление необходимо для предотвращения усугубления трофических и урологических расстройств. (Булюбаш, 2011)

Повреждение поясничного утолщения вызывает вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. У этих больных потенциал к восстановлению ходьбы наибольший.

Инфекционно-воспалительные осложнения встречаются у 5-40% больных и связаны в первую очередь с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также пролежневым процессом, протекающим по типу гнойной раны (Джуманов и соавт., 2008).

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. У 35-63% больных ТБСМ развиваются пролежни и трофические язвы, которые ухудшают вследствие интоксикации организма как общее соматическое состояние, так и тормозят процесс реабилитации. У 26% больных с пролежнями развивается остеомиелит. В 20 - 25% случаев септические осложнения, возникшие вследствие пролежней приводят к смерти. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Усугубляются сердечно-сосудистые заболевания. У 47-100% больных развивается тромбоз глубоких вен, довольно часто приводящий к летальному исходу. При повреждении выше уровня Th6 часто развивается вегетативная дизрефлексия, при которой болевая либо проприоцептивная импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая мощную симпатическую активность, которая приводит к спазму периферических сосудов и сосудов внутренних органов, который, в свою очередь вызывает резкий подъем артериального давления, потерю сознания острой сердечной недостаточности и внутримозговые кровоизлияния.

Нарушения функции тазовых органов присутствуют у пациентов с спинальной травмой в большинстве случаев. Они проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации (Сеничев и соавт., 2004) Нарушения мочеиспускания, постоянная катетеризация и проведение инвазивных процедур способствует развитию восходящей уроинфекции и служить причиной смерти больного. Частота инфекции мочевыводящих путей у пациентов с миелопатией составляет от 70% до 100% по данным разных авторов, что приводит к хроническому циститу и хроническому пиелонефриту с периодическими обострениями.

Ортопедические последствия спинальной травмы в виде изменений в межпозвонковых дисках, суставах и связках, нестабильности, вывихов, подвывихов, вторичном стенозе позвоночного канала с компрессией спинного мозга, кифосклиотической деформацией сопровождаются стойким болевым синдромом, функциональной несостоятельностью позвоночника, ограничением мобильности. Это, в свою очередь, часто требует дополнительных хирургических вмешательств.

Больший процент изменений в неврологической картине происходит в течение первого и второго года после травмы. Так, у 70 % пострадавших отмечается частичное или полное восстановление функций, у 21 % состояние существенно не меняется, и лишь у 9 % происходит ухудшение. В последующие годы (более 3 лет) у 50% пациентов сохраняется неврологический дефицит, у 30 % продолжается медленное улучшение и приспособление к дефекту, а у 20 % неврологическая картина ухудшается (Амелина, 1992).

Фактором, значительно ухудшающим качество жизни пациентов после спинальной травмы, помимо медицинских последствий, являются социальные проблемы, с которыми сталкивается пострадавший уже на ранних этапах восстановительного лечения. К ним относятся прямые и косвенные потери - затраты, связанные непосредственно с оплатой лечения, временная или постоянная нетрудоспособность, ограничение профессиональных возможностей, ограничение связей и прочее. В результате нарушения функций пациент со спинальной травмой становится не способен выполнять привычную для него роль в социуме. Социальная дезадаптация вырадается в трудностях социальной интеграции. Социальная реабилитация включает в себя задачи социально-средовой ориентации (обучение навыкам персонального ухода, самооблуживанию, передвижению), подбор вспомогательных приспособлений и специального реабилитационного оборудования, социо-культурную реабилитацию.

Для оценки степени нарушения социального функционирования и эффективности реабилитации используется шкала критериев жизнедеятельности (Цыкунов и соавт., 2010).

Выделяется 6 основных критериев жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, способность к передвижению, способность к общению, способность к ориентировке, способность к обучению, способность к труду. Все критерии оцениваются по 5 бальной шкале (от сохранности до значительно выраженного нарушения способности) и включают параметр оценки необходимых технических средств для компенсации существующих ограничений. Эффективной считается реабилитация, в которой достигнута компенсация нарушенной функции, т.е. если пациент овладел необходимыми навыками использования технических средств. Таким образом, овладение пациентом навыком управления коляской, компенсация функции руки для пациентов с тетраплегией существенно улучшает качество жизни и является показателем успешности реабилитации. Каждая из способностей может быть нарушена изолированно или сопровождаться другими ограничениями, влияющими на уровень социальной адаптации. Нарушение или ограничение этих способностей ведет к невозможности выполнять обычную для человека роль в социальной жизни и ведет к социальным последствиям нарушения здоровья - «социальной недостаточности». Так, например, функция передвижения включает такие параметры, как расстояние, на которое может передвигаться человек, темп передвижения, необходимость посторонней помощи, возможность использования транспорта и т.д. Нарушение этой функции ведет к ограничению самостоятельного активного передвижения в пространстве, мобильности. Критерий самообслуживания и физической независимости оценивает нужду пациента в посторонней помощи и уходе, объемы и частоту такой помощи. Ограничение физической независимости проявляется в неспособности соблюдать личную гигиену, осуществлять физиологические отправления, питаться, проявлять активность в социальнобытовой деятельности, учебе, работе, творчестве. Способность к общению характеризуется возможностью контактов с широким кругом лиц (включая родственников, друзей, коллег, новых знакомых). После спинальной травмы нарушение способности к общению возникает зачастую вторично, вследствие затруднений в самообслуживании и передвижении. Ограничение этой способности проявляется в трудностях поддержания контактов с родственниками, друзьями, коллегами, установки новых контактов, интеграции в различные социальные группы, что приводит к социальной изоляции. Способность к обучению и труду выражается в возможности усваивать новые и применять существующие навыки, объем и форму обучения и труда.

Способности пациента жить вне медицинской среды без опеки близких и социальных служб также является важным критерием социальной интеграции пациентов со спинальной травмой. Gordon (2007) выделяет несколько факторов социальной интеграции: характеристики среды и социальной сети (обустройство дома, участие близких), профессиональная активность и экономическая самостоятельность, социальная и бытовая активность пациента.

Согласно исследованиям, пациенты молодого возраста чаще возвращаются к работе или трудоустраиваются, легче меняют профессиональный профиль (Gordon, Brown, 2007; Lidal, 2007). Также, на это влияет степень нарушения двигательной функции, наличие социальной поддержки и необходимого оборудования и транспорта. Тем не менее, исследование процесса социальной интеграции (Dijkers,1995) показало, что только 16 % пациентов трудоустраиваются в течение первого года после травмы и только 8% начинают профессиональное обучение. 70 % пациентов со спинальной травмой оценивают себя как неработоспособных, в течение 10 лет это количество незначительно сокращается:так, треть пациентов трудоустраивается и 15% повышают свой образовательный уровень. Хотя спинальная травма не всегда является барьером для возвращения к труду, многие пациенты рассматривают ее как непреодолимое препятствие для профессиональной деятельности (Булюбаш, 2011). Социальные и личностные факторы такого поведения остаются неизученными, что делает их исследование крайне актуальным.

Таким образом, спинальная травма влечет за собой комплекс медицинских и социальных последствий, в результате которых пациент со спинальной травмой сталкивается с целым комплексом физических ограничений, связанных со сложностью или невозможностью передвижения, самообслуживания, утратой контроля за физиологическими функциями своего организма, хроническими воспалительными процессами, болевым синдромом и утратой привычного образа жизни, что является серьезным вызовом для выживания, а также, для физической, и психологической адаптации в условиях ограниченных болезнью возможностей.

Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 08 июля 2017 г. 12:53

.

	Жизнь после травмы спинного мозга