1.2. Хроническая артериальная гипотензия

1.2.1. Эпидемиология, классификация

Заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с нарушением артериального давления привлекают внимание специалистов различных направлений, что связано с высокой актуальностью данных нарушений, патофизиологической значимостью ССС для организма в целом, необходимостью междисциплинарного подхода в изучении и лечении этих заболеваний. Относительно большее внимание уделяется артериальной гипертензии, однако в настоящее время значительный интерес исследователей и клиницистов привлекают проблемы, связанные с пониженным артериальным давлением - артериальной гипотензией (6, 19,23,36, 66).

Наибольшее количество исследований, связанных с проблемой артериальной гипотензии, было посвящено изучению ортостатической гипотензии как первичного, так и вторичного характера - состоянию, проявляющемуся падением артериального давления в вертикальном положении, сочетающимся с тяжелой неврологической и общесоматической симптоматикой. В меньшей степени в научной литературе обсуждались проблемы, связанные с хронической артериальной гипотензией - первичной артериальной гипотензией (по терминологии, употребляемой в нашей стране и некоторых других странах Европы - Италия, Германия), или хронической конституциональной гипотензией - по терминологии, принятой в англоязычной литературе (1,139,234,244,256,260,362,452,536,564).

В настоящее время проблема хронической артериальной гипотензии привлекает все большее внимания, что обусловлено относительно широкой представленностью хронической артериальной гипотензии в популяции у лиц наиболее трудоспособной возрастной категории: до 20 лет - женщины - 16,6%, мужчины - 2,4%; 21-30 лет - 38,5% и 14,5%; 31- 40 лет - 18,1% и 3,9%, 41-50 лет - 4,4% и 1,95% соответственно, и сопряженностью артериальной гипотензии с целым рядом неблагоприятных состояний (отставание в физическом и половом развитии детей, патологическое протеканием беременности, раннее развитие атеросклероза церебральных сосудов, гиперкоагуляционная способность крови, риск ишемиче

ской болезни сердца и труднокурабельной артериальной гипертензии). Привлекают внимание также и экономические проблемы частого снижения трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста в связи с проявлениями артериальной гипотензии. Изучение артериальной гипотензии и методов ее коррекции приобрело особое значение в последнее время после установления тесной связи хронической артериальной гипотензии с синдромом хронической усталости (26, 64, 94, 96,137, 138, 172, 173, 190,193, 547, 610).

Приоритет в описании хронической артериальной гипотензии как особого патологического состояния принадлежит итальянскому ученому Andrea Ferranini (1903 г.), который выделял следующие клинические симптомы «хронической или перманентной гипотонии»: общую слабость, головокружение, акроцианоз, обмороки и висцероптоз. М. Hers (1910 г.) разделил гипотензию на первичную и вторичную, как симптом какого-либо другого заболевания, и высказывал предположение о наличии невроза у больных с хронической артериальной гипотензией. Проблемой хронической артериальной гипотензии в это время занимались исследователи целого ряда стран Старого и Нового света: Б.И. Блюменау, Э.В. Готье из клиники А.А. Остроумова (Россия), Ферранини (Италия), Бишоп (Америка), Герц, Мюнцер (Германия), Потэн, Вакез, Сержан (Франция). После периода первых работ интерес к проблеме несколько ослабел.

Следующий этап в изучении артериальной гипотонии (двадцатые - сороковые годы нашего столетия) связан с появлением значительного числа публикаций таких исследователей как Н.Д. Стражеско, Дюма, Бергман, Мюллер, Иоахим, Куршман, Мартини, Лиан, Блондель, П.В. Свирский, Киш, Г.Ф. Ланг, отражающих вопросы этиологии, патогенеза и клиники гипотонческих состояний. В это время обозначились противоречия в вопросах нозологической самостоятельности хронической артериальной гипотензии, нижних границах нормального артериального давления, терминологии.

В нашей стране изучение артериальной гипотензии связано с именами Е.В. Блюменау (1891г.), считавшего, что хроническая артериальная гипотензия является следствием расширения сосудов и снижения их сократительной способности,

Э.В. Готье (1899г.), описавшего симптоматологию хронической артериальной гипотензии, Н.Д. Стражеско (1912г.), введшего термин «артериальная гипотония» у нас в стране, Н.А. Шерешевского (1914г.), описавшего клинику симптоматической гипотензии при адиссоновой болезни, Г.Ф. Лангом (1938г.), подчеркивавшего роль нейрогенного фактора в генезе хронической артериальной гипотензии, и более поздних авторов Н.С. Молчанова (1962г.), Е.Н. Панченко (1978г.).

Современный этап изучения гипотонических состояний характеризуется развитием инструментально-диагностической базы регистрации АД: внедрением в медицинскую практику суточного мониторирования артериального давления, широким интересом и относительными успехами в изучении ортостатической гипотензии, нарастающим научным интересом к проблемам, связанным с хронической артериальной гипотензией. Несмотря на практически столетний период изучения артериальной гипотензии, до настоящего времени нет единого мнения в вопросе - является ли хроническая артериальная гипотензия самостоятельной болезнью, имеющей собственный симптомокомплекс и патогенез, или симптомы, имеющие место при хронической артериальной гипотензии, неспецифичны. В настоящее время среди практикующих врачей и исследователей Италии, Германии и Австралии артериальная гипотензия рассматривается как самостоятельное заболевание, требующее специфического лечения, в то время как в Англии и США артериальная гипотензия рассматривается как проявление других заболеваний или в рамках ортостатической гипотензии, а также как результат неадекватного назначения гипотензивных препаратов (66, 76, 143-146, 157, 460,591,596).

В нашей стране также существуют разногласия по вопросу о нозологической самостоятельности артериальной гипотензии; однако, в настоящее время большинство авторов выделяют первичную артериальную гипотензию (ПАГ) как самостоятельное заболевание. Причина этих разногласий заключается в том, что далеко не всегда относительно постоянное снижение АД сопровождается четко очерченной клинической симптоматикой. Целый ряд исследователей отмечает, что артериальная гипотензия может протекать бессимптомно, не вызывая ни физической, ни социальной дезадаптации. В связи с этим встает вопрос, что является определяющим в постановке диагноза ПАГ, где граница между хронической артериальной гипотензией как физиологическим состоянием, и артериальной гипотензией как болезни. Этим обусловлено наличие целого ряда терминов для обозначения относительно постоянного снижения АД: первичная артериальная гипотензия, эссенциальная гипотензия, конституциональная гипотензия, идиопатиче- ская артериальная гипотензия, хроническая артериальная гипотензия, гипотоническая болезнь, нейро-циркуляторная астения. Различие этих терминов подразумевает различные точки зрения авторов на нозологическую самостоятельность данного состояния (145, 175, 320, 471, 495, 508).

В нашей работе мы отдаем предпочтение термину хроническая артериальная гипотензия, принятому в ряде европейских стран. Это связано с тем, что термин первичная артериальная гипотензия, употребляемый в нашей стране, в англоязычной научной литературе используется для обозначения идиопатической ортостатической гипотензии Эглстона-Бредбери, что создает частую теминологи- ческую путаницу. Предметом настоящего исследования является первичная артериальная гипотензия (по определению Н.С. Молчанова) или хроническая артериальная гипотензия. По данным разных авторов распространенность артериальной гипотензии в популяции колеблется в пределах от 0,6% - 29,1% у взрослых и 3,1% - 20,9% у детей. (Калоева З.Д., 1989 г., Кукош Н.С., 1982 г., Шутеева, Ахметжанова Х.М., 1998 г., Самочулова Т.Б., 1998 г., Pilgrim, Annica). Такое различие данных объясняется: 1) различием в критериях постановки диагноза, 2) разной представленностью артериальной гипотензии в возрастных группах, 3) этно- географическими особенностями.

Процентная представленность в возрастных группах по данным Голикова Б.М. с соавт. (1994 г.) - до 20 лет: 16,6% - женщины, 2,4% - мужчины; 21-30 лет 38,5% - женщины, 14,5% - мужчины; 31-40 лет: 18,1% - женщины, 3,9 - мужчины; 41-50 лет: 4,4% - женщин, 1,95% - мужчины. По данным Шутеевой Т.В., обследовавшей лиц молодого возраста распространенность артериальной гипотензии в популяции следующая: 17-19 лет - 10%; 20-22г. - 52%; 23-25 лет-25%; 26-28лет- 13%. Таким образом, хроническая артериальная гипотензия чаще встречается у женщин в возрасте с 21 до 30 лет, чаще у жителей города, чем у сельских жителей (10-15% и 2-5% соответственно). При анализе встречаемости артериальной гипотензии у людей разных профессиональных групп было показано, что наиболее часто хроническая артериальная гипотензия определяется у лиц. профессия которых связана с постоянным психическим напряжением, шумом, вибрацией, перегреванием (78,139).

В МКБ 10 артериальная гипотензия помещена в разделе болезней системы кровообращения:

X. Болезни системы кровообращения.

I 95-1 99 Другие и не уточненные болезни системы кровообращения.

I 95. Гипотензия

I 95.0. Идиопатическая гипотензия

I 95.1. Ортостатическая гипотензия

I 95.2. Гипотензия, вызванная лекарственными препаратами

I 95.8. Другие виды хронической гипотензии

I 95.9. Гипотензия не уточненная

Предложено большое количество различных классификаций артериальной гипотензии, в основу которых были положены различные принципы: этиологический, патогенетический и клинический (27). В настоящее время как зарубежные, так и отечественные авторы чаще всего разделяют артериальную гипотензию на первичную (эссенциальную, идиопатическую) и вторичную (симптоматическую), а также хроническую (относительно стабильно текущую) и артериальную гипотензию, связанную с нарушением постурального контроля (ортостатическую). В связи с повышенным интересом к ортостатической гипотензии именно данный раздел получил наиболее полную классификацию в современной научной литературе за рубежом. Чаще других используется классификация Робертсона:

Классификация ортостатической гипотензии (Robertson. 1992)

А. Первичная автономная невропатия

1. синдром Бредбери - Эглстона

2. синдром Шая - Дрейджера

3. синдром Райли - Дея

4. дефицит допамин-Р-гидроксилазы

5. дефицит моноаминоксидазы

6. острая пандизавтономия

B. Г иповолемические нарушения

1. геморрагия или потеря плазмы

2. повышенный диурез

3. избыточный диализ

4. идиопатическая гиповолемия

C. Эндокринологические заболевания

1. сахарный диабет

2. болезнь Аддисона

3. первичный альдостеронизм

4. гипоальдостеронизм

5. феохромоцитома

6. реноваскулярная гипертензия

D. Разные причины

1. лекарственные препараты

2. длительное нахождение в постели

3. пролапс митрального клапана

4. амилоидозная порфирия

5. гипокинезия

6. потеря веса

7. связанное с возрастом снижение барорецепторной чувствительности

E. Поражения сосудов

1. отсутствие венозных клапанов

2. артерио-венозная мальформация

3. избыточная вазодилятация

4. мастоцитоз

5. гипербрадикинизм

6. карциноидный синдром

7. варикозное расширение вен

8. множественные инфаркты головного мозга

F. Неврологические заболевания

1. параселлярные опухоли

2. опухоль задней черепной ямки

3. энцефалопатия Вернике

4. болезнь Паркинсона

5. поражения ствола мозга

6. спинная сухотка

7. сирингомиелия

8. травматические и воспалительные миелопатии

9. синдром Холмса-Эйди

10. синдром Гийена - Барре

11. хроническая воспалительная полирадикулоневропатия

12. вторичные полиневропатия

G. Дисфункция барорецепторов

1. глоссофарингеальный синкопе

2. никтурический синкопе

3. синокаротидный синкопе

4. синкопе при глотании

5. рефлекс Безольда-Яриша

Заслуживает внимания также классификация O’Brien (1997 г.), акцентирующая внимание на состоянии вегетативной нервной системы. По данной классификации ортостатическая гипотензия разделена на состояния, связанные и несвязанные с нарушениями ВНС. К ортостатической гипотензии несвязанной с поражением вегетативной нервной системы относятся: гиповолемия, нарушения сердечного ритма, гипертензия, вазодилятация, дисфункция надпочечников, прием препаратов и т.д. Ортостатическая гипотензия, связанная с нарушениями вегетативной нервной системы разделена на вазовагальную (синдром каротидного синуса, никтурический синкопе, рефлекс Безольда-Яриша), первичную автономную недостаточность (синдромы Шая-Драйджера, Бредбери-Эглстона, Райли-Дея и т.д.), вторичную автономную недостаточность (диабет, амилоидоз, паранеопла- стические процессы и т.д.). В современной зарубежной литературе классификации перманентной артериальной гипотензии нет, также нет общепринятой единой классификации, объединяющей случаи хронической и эпизодической артериальной гипотензи (498, 501,505).

В нашей стране наиболее часто используется классификация, предложенная Н.С. Молчановым в 1962 году. Она предусматривает деление всех случаев артериальной гипотензии на физиологическую и патологическую. Под физиологической гипотензией понимается стойкое снижение артериального давления, не сопровождающееся нарушением самочувствия, снижением трудоспособности, объективными симптомами со стороны сердечно-сосудистой и других систем. Такая гипотензия встречается у жителей высокогорья, у рабочих горячих цехов, у летчиков, у хорошо тренированных спортсменов. При появлении каких-либо жалоб и объективных симптомов, связанных с низким АД, гипотензия (гипотония) рассматривается как патологическая, которая в свою очередь делится на острую и хроническую (106, 108, 110, 143, 144, 146).

Классификация Н.С. Молчанова

1. Физиологическая гипотония

1.1. Как индивидуальный вариант нормы

1.2. Повышенной тренированности (у спортсменов)

1.3. Адаптивная (например, у жителей высокогорья)

2. Патологическая гипотония

2.1. Первичная гипотония

а) с нестойким обратимым течением

б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь)

в) с ортостатическим синдромом

2.2. Симптоматическая

а) острая (например, менингосепсис, кровоизлияние в надпочечники, резкая отмена глюкокортикоидов и т.д.)

б) хроническая (например, туберкулез, амилоидоз, дистрофические процессы)

в) с выраженным ортостатическим синдромом

Достоинством данной классификации является: 1) рассмотрение артериальной гипотензии, как проблемы в целом, 2) выделение физиологической гипотензии, 3) разделение патологической гипотензии на первичную и вторичную, 4) острую и хроническую. Например, синдромы Райли-Дея, Эглстона-Бредбери, которые не имели четкого клинического описания во время создания классификации

Н.С. Молчановым, можно отнести к патологической первичной артериальной гипотензии с ортостатическим синдромом; ортостатическую артериальную гипотензию при сахарном диабете - к патологической симптоматической артериальной гипотензии с ортостатическим синдромом.

В целом можно заключить, что классификация Н.С. Молчанова достаточно актуальна на современном этапе исследования артериальной гипотензии. Однако, эта классификация в силу своей давности не учитывает всех новейших научных достижений в изучении ортостатической гипотензии, получивших отражение в других, более современных классификациях (например, Робертсона и О’Браена).

Н.С. Молчанов четко выделял первичную хроническую артериальную гипотензию, как самостоятельный патологический процесс (болезнь), характеризующийся собственным симптомокомплексом: «Нейроциркуляторная или первичная гипотония (нейроциркуляторная дистония гипотонического типа) - самостоятельное заболевание, при котором понижение артериального давления обусловлено нарушением функции аппарата, регулирующего систему кровообращения, и возникает первично».

С точки зрения Н.С. Молчанова существует перманентная физиологическая гипотензия (например, как индивидуальный вариант нормы), протекающая без симптомов и не являющаяся болезнью, и патологическая первичная гипотензия, протекающая перманентно с определенным симптомокомплексом. Н.С. Молчанов не установил четкой связи между этими двумя состояниями, из его работ нельзя сделать вывод, что физиологическая гипотензия может переходить в ПАГ. Вопрос о переходе физиологической артериальной гипотензии в ПАГ был изучен Р.Д. Ге- расимчуком, который считал, что физиологическая артериальная гипотензия при неблагоприятных условиях может переходить в ПАГ. В последующих исследованиях, выполненных отечественными авторами, были предприняты попытки выделить в ПАГ особые клинические подтипы. Образцова М.С. выделила церебральную, кардиальную, смешанную формы, а по течению - транзиторную, лабильную и стабильную стадии ПАГ. Рафалович М.Ф. предложил выделять четыре формы гипотонических состояний: астеническую, церебральную, кардиальную и смешанную; по степени компенсации - компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированнюю. Г.Г. Бахтадзе предложил выделять следующие клинические формы ПАГ - начальную (легкую) гипотензию, средней тяжести и тяжелую или гипотензию с нарушением компенсации.

Окнин В.Ю. Нарушения вегетативной регуляции системного артериального давления и их фармакологическая коррекция.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 05 мая 2016 г. 15:54

.

	Жизнь после травмы спинного мозга