1.3 Лечение эректильной дисфункции у пожилых мужчин

Проведения лечебных мероприятий ЭД у пожилых мужчин должно быть комплексным и индивидуальным, с учетом особенностей течения ЭД и других видов сексуальных нарушений. Безусловно, ведущая роль должна принадлежать патогенетической терапии.

Известно, что ЭД у пожилых мужчин сочетается с обратимыми факторами риска ЭД (избыточный вес, гиподинамия, гиперлипидемия, гипертензия, сахарных диабет, метаболический синдром, курение и т.д.) и приемом лекарственных препаратов. Общепризнанным фактом является то, что коррекция выявленных факторов риска ЭД может привести к регрессии ЭД и к усилению эффекта патогенетической терапии ингибиторами ФДЭ- 5 типа [162,81]. У части пациентов коррекция неблагоприятных факторов риска ЭД позволяет добиться полного восстановления эректильной функции [140,62,65]. Учитывая важность эндотелиальной дисфункции в патофизиологии ЭД у пожилых мужчин и её потенциальную обратимость, научные исследования были направлены на разработку методов лечения эндотелиальной дисфункции. Исследователи на клинических и экспериментальных опытах показали, что к улучшению эндотелиальной функции могут вести различные действия: физические упражнения, коррекция диеты, прекращение курения, устранение нарушений липидного обмена [82].

Очевидно, что коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, в виде отказа от курения, увеличения физической активности, коррекция диеты и нормализация массы тела сопровождается улучшением эндотелиальной функции [51,134,157]. Так Sasaki и соав. выявили, что нормализация массы тела и регулярная физическая нагрузка сопровождаются ^ улучшением эндотелиальной функции [157]. Улучшение состояния эндотелия происходит как при снижении веса с использованием низкокалорийной диеты, так и при сочетании диетических рекомендаций с увеличением объёма физических упражнений, причём в последнем случае эффективность воздействия на эндотелиальную функцию более высока. Так Hamdy и соавт., через 6 месяцев после начала подобного лечения у 24 человек с ожирением и инсулинорезистентностью, отметили увеличение средних значений посткомпрессионных изменений диаметра плечевых артерий с 7,9% до 12,9%, что также сопровождалось значительным снижением веса и инсулинорезистентности. Данные этой работы указывают на существование прямой связи между тяжестью обменных нарушений и эндотелиальной дисфункцией [95]. Согласно литературным данным, отказ от курения приводит к улучшению эректильной функции, что можно объяснить нормализацией эндотелиальной функции у данной категории больных [143].

Имеются литературные данные о возможности улучшения функционального состояния эндотелия в результате применения гиполипидемических препаратов, что указывает на возможность наличия у них благоприятных эффектов и на эректильную функцию [95].

Нормализация массы тела у пожилых больных с ЭД является важным условием восстановления эректильной функции. Уменьшение массы тела на 10-15% от исходной дает выраженный терапевтический эффект за счет снижения количества висцерального жира и регресса системной гиперинсулинемии [62,65].

Согласно литературным данным, препараты для лечения ожирения, должны не усугублять имеющиеся со стороны половой функции нарушения, сочетаться с препаратами, направленными на улучшение эрекции, а также обладать минимальными побочными эффектами [21,24,146].

В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для длительной терапии ожирения - орлистат и сибутрамин.

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, действующие на центральные механизмы насыщения. Единственный представитель этой группы — сибутрамин.

2. Ингибиторы панкреатической липазы, изменяющие всасывание пищевых продуктов (орлистат).

Сибутрамин (торговое название "Меридиа" Abbott, США) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Результаты многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования клинической эффективности применения сибутрамина с целью снижения и поддержания массы тела в течение 2 лет (Sibutramin Trail in Obesity Reduction and Maintenance — STORM) показали, что 93% исследуемых в группе сибутрамина достигли клинически значимого уменьшения массы тела (на 15%) [97]. По некоторым данным длительный прием сибутрамина в дозе 15 мг в сутки улучшает эректильную функцию [11].

Орлистат (торговое название - Ксеникал, F.Hoffman- La Roche, Швейцария) — конкурентный ингибитор липазы, снижающий всасывание жира в кишечнике. Результаты 4 летнего исследования XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) показали, что применение орлистата в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности способствует более эффективному уменьшению массы тела, улучшению показателей липидного и углеводного обменов? Кроме того, нормализуется уровень АД [163].

В литературе есть данные о том, что до 25% случаев возникновения ЭД обусловлено приемом лекарственных препаратов, в том числе гипотензивных [142]. Возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и неселективных бета-адреноблакаторов [63,76,150].

В то же время, применение таких гипотензивных препаратов, как ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов, приводит к повышению биодоступности N0 в результате снижения синтеза ангиотензина II, а также за счет повышения концентрации брадикинина [2,3,135].

Антиоксидантным влиянием и соответственно положительным действием на эндотелий обладают препараты из группы блокаторов кальциевых каналов [136,164].

В литературе описаны многочисленные исследования, доказывающие возможность лечения дисфункции эндотелия с применением витаминов, в том числе витамина С, Е и фолиевой кислоты [52,64,106]. Все перечисленные вмтамины обладают мощными антиоксидантными свойствами. Угнетая синтез липидов низкой плотности и повышая активность эндотелиальной NO-синтетазы, витамины С и Е широко используются для профилактики и лечения нарушений функций эндотелия [100]. Интересна роль фолиевой кислоты в метаболизме гомоцистеина, повышение концентрации которого является одним из сосудистых факторов риска. Фолат, обладая антиоксидантным действием, повышая активность эндотелиальной NO-синтетазы [137,158,166] и снижая концентрацию гомоцистеина [40,178], благоприятно действует на эндотелиальную функцию.

Препаратами выбора в лечении ЭД в ^-настоящее время являются пероральные селективные ингибиторы фермента фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) [22,138]. Этот тип данного фермента является преобладающим в гладкомышечной ткани кавернозных тел. В результате его воздействия происходит распад цГМФ, что ведёт к повышению внутриклеточной концентрации кальция и сокращению гладкомышечных клеток. Угнетение данного фермента снижает тонус гладкомышечных клеток, способствуя развитию эрекции [176]. Важно отметить, что данные препараты не оказывают своего действия в отсутствие сексуального возбуждения, так как они сами по себе не увеличивают концентрации NO в кавернозной ткани, а лишь усиливают его действие.

Первым препаратом из группы пероральпых селективных ингибиторов ФДЭ-5, появление которого стало началом новой эры в лечении ЭД, стал силденафил (Виагра, Pfizer). В настоящее время одобрены для клинического применения ещё два препарата из данной группы — тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, Bayer& GlaxoSmithKline).

Учитывая одинаковый механизм действия всех трёх препаратов, для их сравнения важны фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. По данным исследований in vitro наиболее мощным ингибитором ФДЭ-5 является Левитра. Кроме того, Левитра также и самый селективный препарат в своей группе, в то время как Виагра и Сиалис способны в терапевтических концентрациях угнетать активность ФДЭ-6 и ФДЭ-11, соответственно [77]. Фармакокинетические характеристики препаратов Виагра и Левитра схожи, однако, по данным последних исследований, Левитра начинает оказывать своё проэректильное действие уже через 10 минут после приёма [139], в то время как для Виагры этот показатель составляет не менее 30 минут. Кроме того, в отличие от Виагры, приём жирной пищи и алкоголя оказывает минимальное влияние на абсорбцию Левитры в желудочно-кишечном тракте. Наиболее важной с клинической точки зрения особенностью Сиалиса является более длительный период его действия, достигающий 36 часов.

Указанные фармакологические особенности препаратов имеют большое клиническое значение. Исследования показали, что в общей популяции эффективность всех трёх препаратов из группы ингибиторов ФДЭ 5 типа является примерно одинаковой. Эффективность ФДЭ-5 ингибиторов находится в пределах 46,5-87% в зависимости от дозы препарата, формы и тяжести ЭД [53,96]. Однако, настоящее время не существует рандомизированных сравнительных исследований, доказывающих преимущество того или иного ингибитора ФДЭ-5. Учитывая отсутствие четких рекомендаций по применению ингибиторов ФДЭ-5, при назначении необходимо оценивать время наступления эффекта, длительность действия препаратов и индивидуальный выбор пациента. По проведенным клиническим и экспериментальным исследованиям, отсутствие эффекта при однократном приеме препарата еще не указывает на окончательную неэффективность этих препаратов. Для оценки одного препарата необходим не меньше чем четырёхкратный его прием, подобирать препарат у конкретного пациента следует индивидуально [179]. Несмотря на высокую эффективность ингибиторов ФДЭ-5, есть составляющая 20-40% от общего числа пациентов категория больных, которые не удовлетворенны результатами применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа [66]. Если брать эти цифры как абсолютное значение, то оно весьма велико, учитывая высокую распространённость эректильной дисфункции [117].

Для успешного применения ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа у пожилых мужчин необходимо определить форму ЭД и факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на эффект этих препаратов. Некоторые исследования были направлены на выявление факторов, снижающих эффективность ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа. В одной из работ было показано влияние исходной тяжести эректильной дисфункции и возраста пациентов, у которых встречается органическая форма эректильной дисфункции [54]. Также оценивалось основное заболевание, причины эректильной дисфункции, - такие как СД и радикальная простатэктомия [67,151]. В исследовании, охватившем 244 пациентов с эректильной дисфункцией с применением силденафила, эффективность препарата была невысокой у мужчин с органической формой эректильной дисфункции [137]. Также в других исследованиях получены данные о неблагоприятном влиянии на эффективность препаратов возраста, курения и исходной тяжести эректильной дисфункции, оценивавшейся по данным Международного Индекса Эректильной Функции [54]. Но значимость всех вышеперечисленные факторов была относительно невысокой, соответственно эти данных недостаточно для выбора метода лечения эректильной дисфункции.

У больных с тяжёлыми для лечения формами ЭД, в частности с ЭД, развившееся вследствие СД или после радикальной простатэктомии, чётко определяется тенденция к более высокой эффективности Левитры [18,83]. Учитывая обсуждавшуюся выше сложность патогенеза ЭД у пожилых пациентов, можно ожидать более высокой эффективности Левитры и у этой категории больных. Это предположение подтверждается результатами первых сравнительных исследований эффективности всех трёх ингибиторов ФДЭ-5, доложенными на 7 конгрессе Европейского Общества Сексуальной Медицины (ESSM) [55]. Что же касается большей продолжительности действия Сиалиса, то можно предполагать, что для пожилых больных этот фактор не играет определяющей роли.

Характер и частота развития побочных эффектов при приёме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 не имеют существенных различий. Эти препараты хорошо переносятся и не вызывают стойких побочных эффектов при длительном использовании [56,57]. Наиболее частыми неблагоприятными эффектами, связанными, по-видимому, с угнетением ФДЭ-5, в небольших количествах содержащейся в гладкомышечной ткани за пределами полового члена, являются головные боли, покраснение лица, заложенность носа и диспепсические расстройства. В то же время, вследствие воздействия на ФДЭ-6 при приёме Виагры возможны нарушения зрения. Последствия возможного влияния Сиалиса на ФДЭ-11 в настоящее время не изучены [145].

Таким образом, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа являются основными препаратами консервативного лечения ЭД у пожилых мужчин. Также эти препараты используются у пожилых мужчин в сочетании с другими видами лечения ЭД.

Несмотря на доминирующую роль пероральных ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ЭД в настоящее время, следует вкратце остановиться и на других методах лечения. Эти методы характеризуются рядом недостатков и должны применяться лишь в случае неэффективности или наличия противопоказаний к применению ингибиторов ФДЭ-5. Так, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, несмотря на достаточно высокую эффективность, являются инвазивным методом лечения, во многих случаях сопровождающимся болями в месте инъекции и способны приводить к осложнениям, наиболее важными среди которых являются приапизм и формирование фиброзных бляшек [114]. Основным показанием к назначению интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов является прием больными нитратов. Применение вакуумных устройств характеризуется неестественностью самой эрекции, а также частыми болями и формированием кровоподтёков в месте расположения сдавливающего кольца. Выполнение операций на сосудах полового члена показано лишь пациентам в возрасте моложе 40 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, и совершенно неприменимо у пожилых больных. Психосексуальная терапия в данной группе пациентов также малоприменима, так как в подавляющем большинстве случаев эректильные нарушения имеют органическое происхождение. У небольшой части пожилых мужчин с наличием клинических и лабораторных признаков гипогонадизма возможно проведение гормональной терапии [84]. И, наконец, протезирование полового члена, несмотря на высокую эффективность, характеризуется инвазивностью и необратимостью и должно применяться лишь при полной неэффективности всех других методов лечения.

По мере накопления знаний о молекулярных механизмах эректильной функции и дисфункции стали появляться исследования, (Посвященные генной терапии при ЭД. Так, Champion и соавт., применяя аденовирус для переноса генетического материала в клетки кавернозных тел пожилых крыс, отметили улучшение качества эрекций при стимуляции кавернозных нервов после введения крысам генов aNOC и пептида, связанного с геном кальциотонина [58,41]. Данная область является чрезвычайно перспективной и нуждается в дальнейшем изучении.

Резюме:

Таким образом, распространённость ЭД имеет чёткую тенденцию к росту по мере старения, что связано как с возрастными изменениями системного и местного характера, так и с накоплением сопутствующих заболеваний, оказывающих выраженное неблагоприятное действие на эректильную функцию, среди которых наибольшее значение имеют СД и ССЗ. Частое сочетание ЭД с СД и ССЗ может быть связано с развитием у данной категории больных эндотелиальной дисфункции. В современной литературе нет четких данных об объеме методов диагностики ЭД у пожилых больных. Кроме того, не существует единого мнения о принципах патогенетической терапии ЭД у пожилых больных.

Таким образом, все вышеперечисленные факты обосновывают необходимость дальнейшего изучения аспектов патогенеза, диагностики и лечения ЭД у пожилых больных.

Абдыкеримов Б.К. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин

Назад | Оглавление | Вперед

Похожие материалы

• Эректильная дисфункция у пожилых мужчин

• Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику (Овчинников Р.И.,)

• Влияние регуляторного приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на эректильную и эндотелиальную функции у больных с артериогенной эректильной дисфункцией (Гасанов Р.В.)

• Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных (Живов А.В.)

Дата публикации: 15 января 2017

.

	Жизнь после травмы спинного мозга