Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Методы исследования венозной эректильной дисфункции

Комплекс обследования больных включал клинические урологические, кардиологические, неврологические и сексологические методики, используемые в медицинской практике. В целях изучения психологических особенностей личности больных, проводилось тестирование по методике миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI - Minnesota Miltiplastic Personary Inventory) в адаптированном на русский язык варианте [6].

Об андрогенной функции яичек и аденогипофиза судили по концентрации в крови лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона и пролактина. Наиболее достоверные сведения о содержании этих гормонов в крови позволяют получить радиоиммунологические методы их определения [61, 227]. С этой целью были использованы наборы LHK-PR, FSHK-PR, HPROLK-PR и TESTOK-125 фирмы "ORIS" (Франция).

Обследование пациентов включало изучение состояния центральной и периферической нервной системы, состояние центральной и регионарной гемодинамики, состояние гемодинамики непосредственно полового члена.

Нейрофункциональное состояние коры головного мозга оценивали с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась на 8-канальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе фирмы "Медикор" (Венгрия).

Методика исследования состояния коры головного мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ)

Пациент находится в экранированной затемненной кабине в состоянии расслабленного покоя, в индивидуально регулируемом кресле в положении полулежа. Использовались неполяризующиеся электроды в виде круглых пластинок диаметром 12 и толщиной 1мм, изготовленные из специального сплава. Контакт с кожей головы осуществлялся через марлевые прокладки, смоченные в физиологическом растворе с добавлением кальцинированной соды. Электроды фиксировались с помощью резинового шлема. Расположение электродов на голове соответствовало международной схеме 10-20. За 5 дней до исследования больному отменялись все седативные препараты. Для исключения влияния на результаты суточных изменений функций организма, исследования проводились в одно время - утром между 8.30 и 11.30 часами. После наложения электродов, непосредственно перед записью, больной находился в полном покое в течение 10 минут. Применялся биполярный метод отведения биопотенциалов, наиболее удобный для записи быстрых колебаний. Порядок записи был следующим: в течение 1-й минуты записывалась фоновая "интактная" ЭЭГ, на этом отрезке времени проводилась проба с открыванием глаз (далее глаза были постоянно закрыты). Затем на протяжении 2-х минут после фоновой записи производилась легочная гипервентиляция с регистрацией ЭЭГ через 1 и 2 минуты после начала гипервентиляции. Через 1 минуту после окончания гипервентиляции давался прерывистый, белый, одноимпульсный свет с продолжительностью импульса 0,05 сек и с частотой 6, 10, 16, 20 и 24вспышки в секунду, через 3-5 сек, последовательно. Кварцевая лампа располагалась на расстоянии 30 см от глаз испытуемого. Интенсивность (сила) света составляла 3,8 дж. Интерпретация ЭЭГ проводилась в следующем порядке: чтение фоновой ЭЭГ с определением типа. Затем оценка функциональных проб, подсчет количества параметров фотореактивности. Изменение ЭЭГ при световой стимуляции подразделены на три вида [94]: 1-й - десинхронизация с депрессией амплитуды - реакция десинхронизации; 2-й усвоение ритма стимуляции - реакция усвоения. Разновидностью этой реакции является гармоническое усвоение ритма, выражающееся в формировании кратных частоте стимула гармоник в сторону учащения (супергармоника) или урежения (субгармоника); 3-й вид реактивности - реакция полиамплитудной дизритмии, отличающаяся появлением апериодической активности с неустойчивой амплитудой. Продолжительность описанных видов реактивности составляла не менее 2,5 сек., что соответствовало 30-50% времени предъявления одной частоты. Время латентного периода фотореакции определялось от первой вспышки света до начала ответных изменений ЭЭГ. Методика расчета латентного периода заключалась в определении его при каждой частоте стимула с последующим вычислением средней арифметической. Наряду с латентным периодом определялось время следового усвоения ритма и время десинхронизации последействия, которая представляет собой депрессию амплитуды ЭЭГ, наступающую после прекращения фотостимуляции.

О состоянии афферентного и эфферентного отделов соматической нервной системы, а так же о состоянии мотонейронов спинного мозга судили по результатам электромиографического исследования мышц нижних конечностей, иннервация которых осуществляется сегментами L1-S2 спинного мозга, и по результатам электромиографии бульбокавернозного рефлекса, являющегося разновидностью Н-рефлекса.

Электромиографические исследования латентного времени бульбокавернозного рефлекса выполняли на электромиографической диагностической системе Neurocid-M CID 1541 (Куба) по компьютерной программе, прилагаемой фирмой.

Методика электромиографического исследования латентного времени бульбокавернозного рефлекса

Больной находится в положении лежа на спине со слегка разведенными бедрами в состоянии мышечной релаксации. Половые органы и промежность обрабатываются раствором антисептика. На головку полового члена накладываются пластинчатые увлажненные раздражающие электроды на расстоянии 5-7 мм друг от друга (дистально - катод, проксимально - анод). Увлажненный нейтральный электрод накладывается на голень пациента. Регистрирующий внутримышечный игольчатый биполярный электрод вводится в бульбокавернозную мышцу. После 10-минутной адаптации пациента к обстановке на раздражающие электроды подаются импульсы электрического тока подпороговой величины (для каждого пациента подбирается индивидуально) частота которых определена программой. Ответы бульбокавернозной мышцы на каждое раздражение обрабатываются компьютером и на монитор выводится усредненный результат в виде кривой. Система позволяет трехкратное исследование с получением объединенного графика кривых ответа бульбокавернозной мышцы. После исследования область инъекции игольчатого электрода обрабатывается раствором антисептика.

Суммарная электромиография m. quadriceps femori, т. biceps femori, т. tibialis anterior и т. triceps surae выполнялась на электромиографической системе "Medicor MG-440" (Венгрия), снабженной осциллографом, звуковым датчиком и пишущим устройством "Bioscript". Методика исследования.

Больной находится в положении лежа на спине в положении мышечной релаксации. На кожу в области исследуемой мышцы накладываются контактные биполярные электроды. Для улучшения контакта с кожей используется электропроводящий гель. Увлажненный нейтральный электрод накладывается на голень. После 10-минутнойадаптации пациента к обстановке производится регистрация сигналов электрической активности соответствующих мышц при статическом напряжении и в покое для каждой мышцы в отдельности. Электромиограммы оценивали по классификации Ю.С.Юсевич (1957).

Состояние общего вегетативного тонуса оценивали на основании кардиоинтервалографии на пульсовом оксиметре "OPTIM-420" с компьютерной обработкой данных по программе ИПФАН (Нижний Новгород), разработанной на основе работ Р.М.Баевского (1989). Принцип действия прибора основан на использовании метода двухволновой оптической спектроскопии и анализе периферических фотоплетизмографических кривых. Оптическое излучение от двух импульсных источников красного и ближнего инфракрасного диапазона, расположенных в фотоэлектрическом пальцевом датчике, проходя через кровенаполненную ткань (кончик пальца пациента), ослабляется в тканях и модулируется пульсирующим потоком артериальной крови. Часть прошедшего через кровенаполненную ткань оптического излучения попадает на фотоприемник, находящийся на противоположной от источников излучения стороне пальцевого датчика, который преобразует его в электрический ток. Электрический сигнал с датчика обрабатывается в блоке электронной обработки, в результате чего выделяются пульсовые составляющие в "красном" и "инфракрасном" каналах.

Методика исследования состояния общего вегетативного тонуса на основании кардиоинтервалографии

Исследование проводится в состоянии покоя - сидя, стоя или лежа (стандартно - сидя). В целях достижения устойчивого состояния покоя пациенту необходимо дать не менее 10 минут на адаптацию к обстановке. Во время записи нужно исключить разговор, любые движения обследуемого, дыхание должно быть произвольным. После подключения аппаратуры к сети оптический датчик надевается на палец таким образом, чтобы фотодиод плотно прилегал к подушечке дистальной фаланги пальца.Методика хорошо совместима с другими видами функциональных исследований, что позволяет оптимальное использование компьютера.

Изучение сегментарной вегетативной иннервации половых органов осуществляли с помощью исследования кожно-гальванического рефлекса в нашей модификации.

Методика исследования кожно-гальванического рефлекса

Больной укладывается на спину с разведенными в стороны бедрами. Половые органы обрабатываются раствором антисептика и на половой член надевается специальное электродное устройство, позволяющее создать надежный контакт с кожей полового члена. Электродное устройство представляет собой кольцо из органического стекла или другого изолирующего материала, с внутренним диаметром 4-5 см. По диаметру кольца с противоположных сторон расположены электроды, свободно перемещающиеся по своей продольной оси, что позволяет надежно фиксировать половой член и создать хороший контакт с кожей. Для улучшения качества контакта электроды обрабатываются электропроводящим гелем. Увлажненный нейтральный электрод закрепляется на коже голени. Раздражающий электрод устанавливается на область срединного нерва любого предплечья. Исследование осуществляется на электромиографе "Medicor MG-440". На осциллографе фиксируется латентный период и амплитуда ответа вызванного кожного потенциала после раздражения срединного нерва импульсным электрическим током подпороговой величины (в каждом случае подбирается индивидуально).

Папавериновый диагностический тест

Больной укладывается в положение лежа на спине. В виде одиночной пункции одного из пещеристых тел по латеральной стороне вводится папаверин иглой №2663/8 0,45 х 10, присоединенной к шприцу объемом 5мл. Местная анестезия не проводится. Всем пациентам была сделана одна инъекция в дозе 40 мг для проведения дифференциального диагноза сосудистой и психогенной эректильной дисфункцией.

Состояние гемодинамики полового члена оценивали на основании ультразвуковой допплерографии артерий полового члена и реофаллографии.

Ультразвуковая допплерография

Среди диагностических исследований по поводу патологии периферического кровообращения простым, точным и гибким в эксплуатации была признана ультразвуковая методика с использованием эффекта Допплера. Точность этого исследования составила 95,4% и подтверждена данными селективной ангиографии [174]. Принцип метода основан на смещении частоты ультразвукового сигнала, отраженного движущимися частицам. Применение ультразвукового исследования в диагностике эректильной дисфункции значительно расширило взгляд клиницистов на патогенез нарушения эрекции и позволило объективизировать сосудистые нарушения, не прибегая к инвазивным методам исследования. Наибольшее распространение метод ультразвуковой допплерографии получил при определении пенобрахиального индекса (ПБИ), величины отношения систолического артериального давления на половом члене к величине систолического артериального давления на плечевой артерии [137, 182, ]. Обследование группы здоровых мужчин позволило установить нормальные параметры ПБИ, которые находятся в пределах 1,07-0,78 [26]. Принято считать, что ПБИ менее 0,6-0,75 говорит о сосудистой природе эректильной дисфункции [172, 183,267].

Методика исследования

Больной укладывается в положение на спине. После 5-минутного отдыха, имеющего целью адаптацию больного к диагностической ситуации и стабилизации центральной гемодинамики, измеряют дважды АД на правой и левой верхних конечностях. Выбирают для анализа среднеезначение из двух показателей.

На проксимальную треть полового члена надевают пневматическую манжетку и соединяют ее со сфигмоманометром. Дистальную площадку ультразвукового зонда обрабатывают глицерином для лучшего контакта с кожей и производят поиск дорзальной артерии в области типичного расположения: дорзально-наружная поверхность члена в области венечной борозды, ориентируясь при этом на данные пальцевой пальпации. Зонд располагают под углом 60° к поверхности органа навстречу артериальному кровотоку. Прижатие зонда к органу должно быть мягким, ибо чрезмерно плотное придавливание зонда может перекрыть кровоток в артерии, что обусловит ложноотрицательный результат исследования.

При успешном лоцировании сосуда оценивают уровень шумов. Нагнетают в манжетку воздух, поднимая давление до величин, превышающих давление на руке на 30-40 мм рт. ст., или ориентируясь на исчезновение шумов над артерией. После этого выпускают из манжетки воздух и определяют уровень систолического давления в сосуде по восстановлению его пульсации. Измерение систолического давления в артерии производят три раза.

Аналогично исследуют контрлатеральную артерию. Из 3-х измерений каждой артерии выводят средний показатель с точностью до 5 мм рт. ст. Повторяют измерение АД в плечевой артерии.

Исследование проводится врачом и медицинской сестрой, занимает 10-15 минут в типичных ситуациях.

По окончании исследования на основании полученных данных об артериальном давлении пенильных и брахиальных артерий рассчитывается пенильно-брахиальный индекс (ПБИ) для каждой пенильной артерии:

ПБИ = (АД пенильной артерии) / (АД брахиальной артерии)

Накопленный опыт применения ПБИ в диагностике артериальной недостаточности полового члена позволил придти к заключению о том, что этим методом можно выявить лишь грубые изменения артериального кровотока. Совпадения диагнозов на основании ПБИ с данными ангиографического исследования полового члена составило 39% [217], кроме того, считается, что ПБИ является отражением артериального кровотока в дорсальной артерии полового члена, в то время как состояние эрекции характеризуется кровотоком по глубоким его артериям [162]. Неточность метода определения ПБИ и плохая его воспроизводимость [96] не позволяют рекомендовать его в качестве метода объективной оценки артериальной гемодинамики в половом члене при эректильной дисфункции.

Методика допплерографии артерий полового члена

Наиболее совершенным методом ультразвуковой диагностики кровотока по артериям полового члена, дающим высокую диагностическую точность, следует считать ультразвуковую допплерографию со спектральным анализом (УЗДГ-СА). Измеряемые параметры допплерограммы позволяют судить не только о состоянии кровотока в точке ультразвуковой локации, но и о состоянии кровотока проксимальнее и дистальнее этой зоны. Исследование выполняли на аппарате для ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом "Vasoflo - 3" фирмы "Sonicaid" (Великобритания) и с помощью ультразвуковых систем «Aloka-3500» и «Aloka-4000» (Япония) с использованием линейного датчика 7,5 МГц.

Исследование выполняется так же, как при определении ПБИ, с тем лишь исключением, что производится индикация всех артерий полового члена с помощью карандашного датчика как в покое, так и после интракавернозной инъекции вазоактивной смеси. Отраженный от движущихся частиц ультразвуковой сигнал улавливается датчиком и обрабатывается компьютером, на дисплее которого появляется кривая допплерограммы со всеми параметрами спектрального ее анализа.

Методика реофаллографии

Если ультразвуковая допплерография позволяет оценить кровоток по отдельно взятой артерии, то реофаллография дает представление о тканевом кровотоке в половом члене. Кроме того, при реографии имеется возможность одновременного определения кровотока на разных уровнях его по отношению к сердцу. С этой целью мы выполняли одновременно грудную, тазовую и пенильную реограммы с использованием ленточных электродов и специального электродного устройства для реофаллограммы.

Можно было проследить изменения качественных и количественных характеристик кровотока от центра к периферии, то есть от сердца к половому члену.

Больной укладывается на кушетку в положение лежа на спину. Ленточные электроды для грудной реографии располагаются на шее пациента и на уровне ареол грудных желез. Ленточные электроды для тазовой реограммы располагаются на расстоянии 10 см друг от друга, причем верхний электрод охватывает таз на уровне передневерхних остей подвздошных костей. Электродное устройство для реофаллограммы укрепляется на половом члене, после предварительной обработки его раствором антисептика. Электроды для электрокардиограммы укрепляются в стандартном 2 отведении (обе руки и нога). Электроды для реограммы соединяются с реографом РГ 1-01 и регистрирующим устройством - 8-канальным чернилопишущим электроэнцефалографом фирмы "Medicor".

После 10-минутной адаптации пациента к окружающей обстановке производили регистрацию реограмм. Запись выполняли на выдохе больного с задержкой дыхания, что позволяло исключить помехи, создаваемые движением при акте дыхания. Реофаллограмму выполняли отдельно с каждого кавернозного тела. Фармакологическая нагрузка выполнялась с 0,005 нитроглицерина под язык, после чего регистрация реограммы производилась через 3 минуты с соблюдением тех же условий, что и в покое.

Венозную фазу гемодинамики полового члена оценивали на основании наиболее признанных методов исследования - динамической кавернозографии и перфузионной кавернозометрии.

Методика динамической кавернозографии

Больного укладывают в горизонтальное положение на спину с плотно сомкнутыми нижними конечностями. Головку полового члена обнажают от крайней плоти и обворачивают по всей окружности лентой липкого пластыря. К этой липкой ленте боковыми поверхностями головки фиксируют две ленты липкого пластыря длиной по 15 см, противоположные концы которых прикрепляют к внутренним поверхностям обеих бедер после натяжения полового члена.

Обрабатывают раствором антисептика кожу правой боковой поверхности полового члена в области венечной борозды. На 1 см проксимальнее ее строго по боковой поверхности производят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина - "лимонную корочку" диаметром 0,5 см. Продвигая иглу строго перпендикулярно продольной оси полового члена, вводят 1-2 мл новокаина, затем перфорируют плотную белочную оболочку, симптом "проваливания иглы" свидетельствует о попадании ее в спонгиозную ткань правого кавернозного тела.

Вводят по игле 20 мл 76% р-ра верографина, снимки выполняют через 30 секунд, 1 минуту. После этого иглу извлекают и половой член неплотно бинтуют. Продолжают выполнение снимков на 3, 10, 60, 90 минуты. Все снимки производят в передне-заднем положении полового члена, за исключением одного - на 3 минуте, тогда приподнимают левую половину туловища над рентгеновским столом на 30°, правую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставе, а половой член укладывают на правое бедро правой боковой поверхностью книзу, фиксируют к бедру липким пластырем и производят снимок в боковой проекции полового члена, после чего больного укладывают в переднее положение. Поокончании исследования с полового члена снимают липкий пластырь и плотно бинтуют.

Методика перфузионной кавернометрии

В положении лежа на спине после обработки кожи полового члена раствором антисептика производится чрезкожная пункция обоих кавернозных тел двумя иглами типа "бабочка" (19 калибр) в дорзокаудальном направлении. Одна игла в дальнейшем служит для измерения интракавернозного давления, вторую иглу подключают к роликовому насосу для перфузии физиологического раствора. При этом используют аппарат "Кавомат" (Германия). По мере поступления жидкости в кавернозные тела вызывается эрекция. На аппарате фиксируются скорость перфузии, объем перфузионной жидкости, при котором возникает туменисценция и эрекция, с регистрацией интракавернозного давления.

В норме эрекция возникает при скорости перфузии 80-120 мл/мин, поддержание эрекции - 40-60 мл/мин, а при этом интракавернозное давление колеблется от 70 до 85 мм рт. ст.

После окончания исследования иглы извлекаются, а место инъекции обрабатывается раствором антисептика, затем производится тугое бинтование полового члена на 1,5-2 часа.

Ультразвуковая допплерография вен полового члена

Методика проведения исследования аналогична допплерографии артерий полового члена, с той лишь разницей, что изменения гемодинамики после интракавернозной инъекции вазоактивной смеси регистрируют непрерывно с момента проведения инъекции в течение 10 минут.

Таким образом, диагностика эректильной дисфункции, являясь многофакторной и мультидисциплинарной, предъявляет к врачу урологу новые требования по овладению вышеизложенными методиками и широкому применению их на практике. Обучение этим методикам достаточно трудоемко. Однака- расширяет возможности современной урологии.

Венозно-обусловленная эректильная дисфункция, ранняя диагностика и лечение

Предыдущая страница | Следующая страница

Дата публикации: 15 января 2017

.


© Жизнь после травмы спинного мозга