Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Ультразвуковая допплерография артерий полового члена

Использование ультразвуковой допплерографии артерий полового члена в диагностике эректильной дисфункции дало значительный толчок в развитии представлений о состоянии гемодинамики полового члена в норме и при нарушениях эрекции.

Впервые эффект Допплера был использован при индикации артерий полового члена с целью измерения артериального давления [95]. Ценность метода определения пульсации артерий полового члена для диагностики сосудистой эректильной дисфункции отмечена Zorgniotti A.W.[271].

Высокая диагностическая ценность ингредиента систолического артериального давления на артериях полового члена и артерии плеча, а так же отношения систолического артериального давления на артериях полового члена к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии, получившего название пенобрахиального индекса (ПБИ), явилась причиной широкого распространения в диагностике нарушений эрекции этих методов исследования [25, 137, 182].

Отмечено, что при значении ПБИ менее 0,6-0,75 можно говорить об артериальной природе эректильной дисфункции [172. 183, 267].

Использование метода определения ПБИ с целью оценки артериального кровотока в половом члене позволило накопить значительный опыт, который показал, что измерение артериального давления на половом члене и вычисление ПБИ является отражением артериального кровотока только в дорсальных артериях, в то время как состояние эрекции зависит в большей степени от кровотока в глубокой артерии полового члена [162].

Кроме того, оценка артериального кровотока в половом члене по данным ПБИ совпадает с данными ангиографии только в 39% случаев [217], а по данным [96] ПБИ является неточным и плохо воспроизводимым тестом оценки кровотока в половом члене.

В этой связи при ультразвуковой допплерографии артерий полового члена рекомендуется определять индекс циркуляции крови, который вычисляется как отношение амплитуды с допплеровскои кривой на дорсальной артерии полового члена к амплитуде допплеровскои кривой на плечевой артерии , а так же линейную скорость кровотока и характер изменений допплеровскои кривой [96. 130].

На наш взгляд, методика ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом (УЗДГ-СА) допплеровскои кривой могла значительно расширить возможности оценки как кровотока по сосудам, так и состояния самих сосудов, что предопределило использование этой методики в наших исследованиях. Наибольшее значение в диагностике патологических состояний кровотока имеют показатели, характеризующие его линейную скорость, как во время систолы, так и во время диастолы сердца, величину сопротивления, испытываемого кровотоком со стороны сосудистой стенки и состояние потока крови в просвете сосуда (Рис.2).

Рис.2. Ультразвуковая допплерограмма артерии полового члена с указанием основных параметров, характеризующих кровоток. (Аппарат для ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом "Vasoflo - 3" фирмы "Sonicaid" (Великобритания).

Max A - максимальная высота пика допплеровской кривой во время систолы, характеризует линейную скорость кровотока и измеряется в kHz;

Мах Д - среднее значение из восьми последовательных минимальных частот за 20 мсек. до конца диастолы, измеряется в kHz;

Mode - интервал частоты (или скорости) в котором движется наибольшее число частиц крови; Mean - усредненная частота систолического пика;

RP (резистивный параметр) - разница между максимальной частотой систолического и диастолического пика, поделенная на величину систолического пика, то есть

RP = (Мах А - Max D) / Мах А

Этот показатель, известный и под названием "индекс Парселота" характеризует состояние сосуда дистальнее места индикации и не зависит от угла наклона датчика и его частоты;

Pi (индекс пульсационности) - отношение между разницей (от пика до пика) значений максимальной частоты и временным взвешенным средним значением максимальной частоты, то есть

Pi = F Мах (от пика до пика) / F Мах (среднее)

Вычисляется на каждом цикле и усредняется за выбранное число сердечных циклов. Этот индекс информативен при исследовании периферического кровотока, особенно в аортоподвздошном сегменте, он не зависит от угла наклона датчика и характеризует состояние периферического сопротивления кровотоку;

SB - спектральное расширение, подсчитывается как разница между максимальной частотой систолического пика и усредненной частотой, поделенных на значение систолического пика, то есть

SB = (Мах А - Mean) / Мах А

Рассчет этого показателя ведется в процентах, он показывает турбуляцию в кровотоке, то есть увеличивается разница между максимальной и средней частотами систолического пика. SB не зависит от угла наклона датчика и его частоты.

Поскольку ультразвуковая допплерография артерий полового члена разными авторами выполнялась с использованием различной аппаратуры, а полученные результаты трудносопоставимы, в своей практике мы пользовались данными, полученными при обследовании контрольной группы здоровых мужчин (28 человек) в возрасте 23-67 лет и 37 пациентов 21-43 лет с функциональными половыми расстройствами.

В состоянии покоя измеряли систолическое артериальное давление на дорзальных и глубоких артериях полового члена, для чего использовалиманжетку шириной 3 см, входящую в комплект диагностической аппаратуры, и вычисляли пенобрахиальный индекс (ПБИ). У здоровых мужчин разница между систолическим давлением на дорзальных и глубоких артериях полового члена не превышала ±2,5 мм рт.ст.

У пациентов с функциональными расстройствами эрекции эта разница составила ±5 мм рт.ст., что возможно связано с недостаточностью тонуса симпатической нервной системы у этой категории мужчин. ПБИ пациентов с функциональной эректильной дисфункцией равнялся 0,888±0,008 и статистически достоверно не отличался от ПБИ здоровых мужчин (р > 0,5), который был равен (0,886±0,007). Характер допплеровской кривой как у здоровых мужчин, так и у пациентов с функциональными половыми расстройствами одинаков на глубоких и дорзальных артериях полового члена.

Однако следует отметить, что ультразвуковая локация глубоких артерий полового члена несколько более трудна, чем дорзальных артерий, хотя только у трех человек нам не удалось зарегистрировать кровоток по левой глубокой артерии, а у одного на обеих глубоких артериях полового члена, и только при инициации эрекции по этим артериям регистрировался нормальный кровоток. Тип кровотока на артериях полового члена относится к магистральному неизмененному и характеризуется наличием на допплерограмме первой антеградной фазы кровотока с достоверно высокой пиковой частотой, второй ретроградной (реверсивной) фазы кровотока.

Параметры кровотока характеризуются нормальным временем подъема и падения пульса и их отношением между собой, отношением пиковой частоты к длительности первой фазы, антеградным и ретроградным ускорением, инцизурой на нисходящем колене УЗДГ-комплекса. Кроме того при этом типе кровотока по артериям полового члена на допплерограмме отсутствует диастолическая составляющая.

На основании проведенных исследований, мы считаем возможным выделить магистральный измененный и коллатеральный типы нарушений артериального кровотока. На допплерограмме магистральный измененныйтип кровотока характеризуется отсутствием второй реверсивной фазы кровотока, расширением и деформацией УЗДГ-комплекса за счет увеличения времени падения пульса или увеличения времени подъема и падения пульса, снижением пиковой частоты УЗДГ-комплекса, наличием диастолической составляющей (Рис.3).

Рисунок З. Магистральный измененный тип кровотока в артериях полового члена. (Аппарат для ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом "Vasoflo - 3" фирмы "Sonicaid" (Великобритания).

Коллатеральный тип кровотока характеризуется резким снижением пиковой частоты, наличием у всех больных диастолической составляющей и резким увеличением времени первой фазы (время подъема пульса+время падения пульса) (Рис.4).

С целью количественной оценки кровотока на артериях полового члена при ультразвуковой допплерографии определяли линейную скорость кровотока, которая пропорциональна максимальной амплитуде комплекса (Мах А) на допплерограмме, резистивный параметр (RP) и индекс пульсационности (Pi), как наиболее точно характеризующие состояние периферического сопротивления кровотоку. При статистической обработке этих данных получены средние показатели для каждой группы артерий полового члена (Табл. 10, 11).

Рисунок 4. Коллатеральный тип кровотока по артериям полового члена. (Аппарат для ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом "Vasoflo - 3" фирмы "Sonicaid" (Великобритания).

Таблица 10. Показатели кровотока по артериям полового члена в состоянии покоя у здоровых мужчин (М±м).

Показатели допплерограммы

Дорзальные артерии полового члена N = 28

Глубокие артерии полового члена N = 25

Е

Max A (kHz)

1,362±0,074

1,398±0,078

>0.5

RP

0,963±0,005

0,953±0,008

>0,6

Pi

8,144±0,600

13,31±1,766

<0,001

Таблица 11. Показатели кровотока по артериям полового члена в состоянии покоя у пациентов с функциональными нарушениями эрекции (М±ч).

Показатели допплерограммы

Дорзальные артерии полового члена N = 37

Глубокие артерии полового члена

N = 36

Е

Max A (kHz)

1,295±0,089

1,416±0,082

<0,5

RP

0,965±0,016

0,945±0,007

>0,5

Pi

12,67±0,953

18,57±2,112

<0,001

При сопоставлении показателей УЗДГ-СА, полученных при исследовании артерий полового члена (глубоких и дорзальных), статистически достоверных различий со стороны Мах А и RP не получено. Статистически достоверно высокий показатель Pi на глубоких артериях как в группе здоровых, так и при функциональных половых нарушениях,свидетельствует о высоком сопротивлении кровотоку со стороны кавернозных тел, синусы которых находятся в спавшемся состоянии.

Вопреки общепризнанному мнению о том, что в неэрегированном половом члене большая часть крови протекает по дорзальным артериям, а глубокие артерии полового члена находятся в спавшемся состоянии [162, 188], полученные нами результаты позволяют рекомендовать исследование кровотока как по дорзальным, так и по глубоким артериям полового члена.

При изучении гемодинамических изменений по артериям полового члена в процессе эрекции, вызванной визуальной сексуальной стимуляцией (7 человек) и после интракавернозной фармакологической нагрузки с 40 мг папаверина гидрохлорида (31 человек), получены данные, позволившие расширить представление о механизме эрекции.

В период туменисценции происходит нарастание линейной скорости кровотока по дорзальным и глубоким артериям полового члена, максимальная величина которой почти вдвое превышает исходный показатель. Резистивный параметр и индекс пульсационности постепенно снижаются, причем индекс пульсационности по отношению к исходному показателю снижается в 4-6 раз (Табл. 12).

Таблица 12.

Изменение гемодинамики по глубоким и дорзальным артериям полового члена при эрекции у здоровых мужчин и пациентов с функциональными половыми расстройствами (М±м).

Показатели

допплерограммы

В состоянии эрекции

В состоянии покоя

Р

N = 38

N = 35

Max A (kHz)

1,399±0,090

2,468±0,170

<0,001

RP

0,998±0,001

0,767±0,018

<0,001

Pi

11,99±1,431

2,403±0,296

<0,001

На допплерограмме одновременно с нарастанием линейной скорости кровотока отмечается постепенное уменьшение реверсивной фазы и появление диастолической составляющей. Характер кровотока приобретает тип магистрального "гиперэргического". Другими словами, в момент развития эрекции, движение крови по артериям полового члена приобретает постоянное, строго направленное движение как в фазе систолы сердца, так и в фазе диастолы. Это обусловлено релаксацией кавернозных тел и активным "присасыванием" крови.

На допплерограмме кривая приобретает характерный вид, когда нисходящее ее колено даже в фазе диастолы не опускается до изолинии. Описанная картина изменений кровотока в период туменисценции характерна как для глубоких, так и для дорзальных артерий полового члена. Гемодинамика в общих подвздошных артериях, общих бедренных артериях и артериях плеча практически остается без изменений на протяжении всего периода эрекции, кроме незначительного снижения линейной скорости кровотока в фазе детуменисценции после ИКФН (Табл. 13). Вероятнее всего это явление вызвано действием папаверина, попавшего в общий кровоток.

Таблица 13.

Состояние кровотока по данным УЗДГ-СА на бедренных артериях у здоровых мужчин (М±м).

Показатели

допплерограммы

До ИКФН

После ИКФН

Р

N = 28

N = 28

Max A (kHz)

3,759±0,312

3,592±0,323

>0,5

RP

0,962±0,013

0,968±0,005

>0,5

Pi

13,06±0,990

12,64+1,221

>0,5

По достижении пика эрекции линейная скорость кровотока на дорзальных артериях полового члена вновь снижается до исходного уровня или незначительно превышает его, а на глубоких артериях полового члена линейная скорость кровотока становится значительно ниже исходного показателя. Одновременно с этим увеличивается индекс пульсационности, который становится значительно выше исходного уровня. На дорзальных артериях полового члена индекс пульсационности по достижении пика эрекции так же увеличивается, но остается ниже показателя, регистрируемого на этих артериях в состоянии покоя. Характердопплеровской кривой приобретает свой изначальный вид, но с умеренно сниженной амплитудой. В период детуменисценции происходит постепенное восстановление исходных показателей допплерограммы как на дорзальных, так и на глубоких артериях полового члена, причем на дорзальных артериях восстановление кровотока происходит значительно быстрее (через 15-20 минут), в то время как на глубоких артериях исходные параметры допплерограммы устанавливаются лишь к 60-80 минуте.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об участии в эрекции не только глубоких артерий полового члена, как это принято считать [249], но и дорзальных. Это подтверждается тем, что после ИКФН или визуальной сексуальной стимуляции кровоток на a.a.dorsalis et profunda penis изменяется синхронно. Можно предположить, что только благодаря более развитой сети артериовенозных анастамозов в системе дорзальных артерий [7], гемодинамические изменения в процессе эрекции в этих артериях менее выражены, чем в системе глубоких артерий полового члена. Отсутствие гемодинамических изменений в системе общих подвздошных артерий и артерий плеча в период эрекции свидетельствует об автономности процессов, происходящих в сосудистой системе полового члена.

Проведенные исследования у здоровых мужчин и пациентов с функциональными половыми расстройствами показали, что после интракавернозной фармакологической нагрузки степень выраженности Мах А относительно исходного показателя довольно вариабельна и не может служить достоверным диагностическим признаком, как это считает Кротовский Г.С [48]. По их мнению, отсутствие прироста Мах А после ИКФН менее чем на 50% от исходного, свидетельствует об артериальной природе эректильных нарушений. Однако показатель линейной скорости кровотока отличается высокой зависимостью от угла расположения ультразвукового датчика относительно потока крови в сосуде, что делает его малопригодным для сопоставления у разных больных и у одного и тогоже пациента при повторных исследованиях. Наши исследования здоровых мужчин и пациентов с функциональными половыми расстройствами выявили значительный разброс величины прироста Мах А в процентном отношении к исходному уровню при ИКФН (Табл. 14). В 39,3% случаев у здоровых мужчин и 37,8% случаев у пациентов с функциональными нарушениями половой функции увеличение Мах А было менее чем на 50%. Поэтому, на наш взгляд, более высокую диагностическую ценность представляет индекс пульсационности, который у здоровых мужчин и пациентов с функциональными половыми расстройствами после интракавернозной фармакологической нагрузки снижается в 4-6 раз.

Состояние артериального кровообращения с помощью ультразвукового лоцирования сосудов полового члена изучено у 104 больных, 72 из которых страдали изолированной венозной эректильной дисфункцией (1 группа), 32 - смешанной сосудистой (артерио-венозной) эректильной дисфункцией (II группа). (Табл. 15, 16).

Во II группе во всех возрастных группах показатели ПБИ на обеих артериях полового члена не превышали 0,67+0,03 справа (диапазон: 0,41-0,67) и 0,66±0,03 слева (диапазон: 0,40-0,66).

Таким образом, у больных с венозной эректильной дисфункцией, по данным допплерометрии артерий полового члена, был подтвержден нормальный артериальный кровоток в половом члене. У больных же со смешанной артерио-венозной эректильной дисфункцией показатели ПБИ во всех наблюдениях не превышали 0,7, то есть являлись патологическими. Эта свидетельствовало о нарушении артериальной гемодинамики полового члена и, по сути, являлось одним из оснований к критерием включения этих больных во II клиническую группу.

Таблица 14.

Увеличение линейной скорости кровотока по артериям полового члена при ИКФН у здоровых мужчин и пациентов с функциональными половыми расстройствами относительно исходного значения

увеличение линейной скорости кровотока

Для изучения органной гемодинамики в половом члене, всем пациентам с нарушением эрекции была выполнена ультразвуковая допплерография дорсальных и глубоких артерий полового члена с регистрацией допплеровской кривой и спектральным анализом ее. Качественная оценка состояния артериальной гемодинамики полового члена по типу кровотока выявила определенную зависимость от характера сосудистых нарушений в нем.

Таблица 15.

Показатели пенильно-брахиального индекса у больных с венозной эректильной дисфункцией

Таблица 16.

Показатели пенильно-брахиального индекса у больных с артерио-венозной эректильной дисфункцией

При этом наибольшие гемодинамические нарушения отмечались у пациентов со смешанной артериовенозной эректильной дисфункцией (пациенты II группы) (Табл. 17).

Таблица 17.

Качественная характеристика кровотока по артериям полового члена при УЗДГ-СА у больных с эректильной дисфункцией

При качественном анализе допплерограмм артерий полового члена у пациентов с изолированной венознообусловленной эректильной дисфункцией, магистральный неизмененный тип кровотока имел место у 89,5% человек, а магистральный измененный - только у 10,5% пациентов. В подавляющем большинстве случаев характер кровотока по каждой из артерий полового члена был идентичен, однако для оценки гемодинамики брали значение, соответствующее средней арифметической величине от значений на всех артериях полового члена. Полученные данные были статистически обработаны для каждой группы пациентов и сопоставлены с аналогичными показателями здоровых мужчин. При количественном анализе допплерограмм артерий полового члена в группе этих пациентов полученные результаты во многом сходны с данными пациентов II группы, однако линейная скорость кровотока и Pi у пациентов I группы в состоянии покоя статистически достоверно превышает аналогичный показатель у здоровых мужчин (р<0,2 и р<0,05 соответственно), хотя RP почти не отличается от нормы (Табл.18).

Таблица 18.

Основные показатели УЗДГ-СА артерий полового члена в состоянии покоя при венознообусловленной эректильной дисфункции (М±м).

Показатели УЗДГ-СА

Пациенты с изолированной венознообусловленной эректильной дисфункцией п=86

Здоровые мужчины п=28

Р

Max A (kHz)

RP

Pi

1,449±0,094

0,963±0,017

9,637±1,156

1,280±0,089

0,967±0,006

7,208±0,007

<0,2

>0,5

<0,05

При интракавернозной фармакологической нагрузке реакция полового члена и кавернозных тел у больных с изолированной венознообусловленной эректильной дисфункцией типичная, мало отличается от реакции у здоровых мужчин. (Табл.19).

Таблица 19.

Изменения параметров кровотока по артериям полового члена у больных при венознообусловленной эректильной дисфункции (М±м).

Показатели
УЗДГ-СА

До ИКФН
n=86

После ИКФН
n=52

Р

Max A (Khz)

1,449±0,094

2,163±0,168

<0,001

RP

0,963±0,017

0,803±0,042

<0,001

Pi

9,637+1,156

2,598±0,442

<0,001

Таким образом, по данным УЗДГ-СА у больных изолированной венознообусловленной эректильной дисфункцией выявлено повышение тонуса артерий полового члена в состоянии покоя, однако при ИКФН получен адекватный ответ с их стороны и со стороны кавернозных тел. Это свидетельствует о меньшей заинтересованности артериального русла в генезе эректильных нарушений у этих пациентов.

При сопоставлении полученных показателей второй группы пациентов с аналогичными показателями здоровых мужчин отмечено, что линейная скорость кровотока по артериям полового члена в состояниипокоя у этих пациентов статистически достоверно ниже, чем у здоровых мужчин (р < 0,2), а индекс пульсационности отличается незначительно (р > 0,5) (Табл. 20).

Таблица 20.

Основные показатели УЗДГ-СА артерий полового члена в состоянии покоя у больных со смешанной формой сосудистой эректильной дисфункции (М±м).

Показатели УЗДГ-СА

Пациенты со смешанной формой сосудистой эректильной дисфункции п=101

Здоровые мужчины п=28

Р

Max A (kHz)

RP

Pi

1,081 ±0,137

0,977±0,007

7,452±1,150

1,280±0,089

0,967±0,006

7,208±0,007

<0,2

<0,2

>0,5

При интракавернозной фармакологической нагрузке у больных второй группы отмечается типичная реакция сосудов полового члена и кавернозных тел - возрастание линейной скорости кровотока, снижение резистивного параметра и индекса пульсационности. Однако эти изменения значительно отличаются от изменений, наблюдаемых при ИКФН у здоровых мужчин, у которых линейная скорость кровотока по артериям полового члена увеличивается, a RP и Pi значительно снижаются (Табл. 21).

Таблица 21.

Изменения параметров кровотока по артериям полового члена у больных со смешанной формой сосудистой эректильной дисфункции после ИКФН по данным УЗДГ-СА (М±м).

Показатели УЗДГ-СА

До ИКФН п=101

После ИКФН п=56

Р

Max A (kHz)

1,081 ±0,132

1,738+0,231

<0,02

RP

0,977±0,007

0,944±0,020

<0,1

Pi

7,452±1,150

1,526±0,22б

<0,001

Таким образом, на основании ультразвуковой допплерографии и спектрального анализа у больных со смешанной формой сосудистой эректильной дисфункции установлено существенное снижение кровотокапо артериям полового члена при сохраненных функциональных возможностях кавернозных тел.

Проведенные исследования характера артериальной гемодинамики полового члена методом ультразвуковой допплерографии у больных с различными формами сосудистой эректильной дисфункции позволяют сделать вывод о нарушениях артериального притока в половине случаев, а функциональная возможность кавернозных тел в большинстве случаев сохранена. При изолированной форме венознообусловленной эректильной дисфункции у большинства пациентов методом УЗДГ-СА нарушений артериального кровоснабжения и функциональной способности кавернозных тел не обнаружено.

Венозно-обусловленная эректильная дисфункция

Предыдущая страница | Следующая страница

Дата публикации (обновления): 04 августа 2016 г. 13:25

.


© Жизнь после травмы спинного мозга