Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Морфологическая характеристика венозного русла полового члена при эректильной дисфункции

Морфологические методы исследования в дифференциальной диагностике различных форм эректильной дисфункции приобретают в последние годы все более широкое распространение. Это связано, с одной стороны, с развитием биопсийной техники, а с другой, с высокой степенью достоверности получаемых результатов, особенно при использовании количественных морфометрических данных.

Наибольшее количество имеющихся к настоящему моменту литературных данных посвящено морфологическим исследованиям гемодинамики полового члена и кавернозных тел как основного функционального звена развития и поддержания нормальной эрекции.

Большинством исследователей особое место в гистогенезе нарушений пенильной гемодинамики отводится системному атеросклеротическому поражению, как правило, связанному с возрастными изменениями. При этом ряд авторов считает, что нарушение кровотока по артериям полового члена при атеросклерозе абдоминального отдела аорты является следствием низкого кровотока по внутренним подвздошным артериям [25]. Однако по данным других исследователей, полученным при изучении морфологии сосудистого русла полового члена, в 90-100% случаев при артериальной форме эректильной дисфункции имеется атеросклеротическое поражение самих пенильных артерий [75, 271], а по мнению Conti G., Virag R., [125], склероз сосудов полового члена является системным процессом. К такому же выводу приходят и другие исследователи, на большом материале показавшие очевидную связь таких системных процессов, как атеросклероз, сахарный диабет и некоторые другие системные заболевания, ведущие к ангиопатиям с нарушениями эрекции [7].

Результатом длительной ишемии кавернозных тел при атеросклеротическом поражении сосудов бассейна внутренних подвздошных артерий и самого полового члена является склерозирование губчатоговещества кавернозных тел [83]. Эти вторичные изменения, развивающиеся на фоне нарушенной гемодинамики кавернозных тел, могут являться основной причиной эректильной недостаточности. В таких случаях проведение операций, способствующих реваскуляризации полового члена, только усугубляет поражение кавернозной ткани в результате возникающей постоянной артериальной и венной гипертензии, что вызывает дальнейшее прогрессирование морфологических сдвигов и эректильной дисфункции.

В нарушениях возникновения, поддержания и прекращения эрекции при эректильной дисфункции разного типа артериальная и венозная гемодинамика полового члена играет различную роль. Это обусловлено особенностями механизма эрекции в норме. По современным представлениям, эрекция является нейроваскулярным феноменом, который реализуется путем расширения синусоидных капилляров, артериальной дилатацией, увеличением артериального притока и уменьшением венозного оттока [81, 196, 264]. В этой связи часть имеющихся к настоящему моменту исследований посвящено исключительно анализу морфофункционального состояния артериального русла полового члена при органической эректильной дисфункции, а часть - венозного. Причем повреждение венозного компонента, ведущее к нарушениям венозного оттока, венозным утечкам, венозной окклюзии, привлекает все более пристальное внимание [243].

В работах подчеркивается, что высокая венозная утечка может вызвать эрекционные расстройства даже в случае нормального артериального кровоснабжения. Подобные нарушения могут быть обусловлены морфологическими изменениями ткани пещеристых тел (дегенерацией гладкой мускулатуры), морфологическими изменениями белочной оболочки, что ведет к недостаточной компрессии гладкой мускулатуры, морфологическими нарушениями на уровне нейропередачи.

Электронно-микроскопические исследования показали, что интракавернозные гладкомышечные клетки связаны с помощью СтАР-соединений. В норме эта связь всех гладкомышечных волокон кавернозных тел обеспечивает их полное и синхронное сокращение, что видно на электромиограмме как потенциал с большой амплитудой. Электрическая активность нарушается при отсутствии этой синхронности в случае деструкции автономной иннервации. Кроме того, нарушение иннервации влечет за собой неполную релаксацию интрапещеристой мускулатуры, что провоцирует венозную утечку.

Между тем тщательный анализ структурно-функциональной сохранности кавернозной ткани наряду с исследованиями гемодинамики при сосудистой эректильной дисфункции позволяет утверждать, что в диагностике этого состояния методы оценки структурно-функционального состояния кавернозной ткани являются основными [83].

Подобный методический подход позволил обнаружить очевидную связь между морфологическим состоянием нервно-мышечного аппарата кавернозных тел и ответом на расслабляющую нервную стимуляцию в группе пациентов с неваскулогенной эректильной дисфункцией. Показано, что хотя плотность нервных волокон в этой группе достоверно не отличается от контрольных показателей, содержание гладкой мускулатуры сокращено. В группе с васкулогенной эректильной дисфункцией светооптически не обнаружено достоверных различий в степени иннервации и содержании гладкомышечных волокон по сравнению с контролем, однако полученные данные свидетельствуют о нарушении сократимости и релаксации гладкой мускулатуры в кавернозных телах импотентов с нарушенной гемодинамикой [220]. Авторы предполагают, что изменение реактивности гладких мышц, по-видимому, является этиологическим фактором эректильной дисфункции у таких больных и может являться одной из причин относительно малой результативности сосудистой хирургии в случае эректильной дисфункции.

Результаты другой работы, посвященной гистологическому исследованию биопсий полового члена пациентов в возрасте от 27 до 80 лет со вторичной эректильной дисфункцией, показали, что морфология кавернозных тел у пациентов с психогенной эректильной дисфункцией соответствует норме. У больных с органической эректильной дисфункцией гистологические повреждения разделялись на слабые, средние и сильные. Наиболее серьезные повреждения наблюдались в эректильной ткани, в особенности в гладкой мускулатуре трабекул и спиральных артерий, которая замещалась соединительной тканью и уменьшалась в объеме. Гистологические повреждения обнаруживались не только в случае артериальной, но и венозной утечки. Обнаружена корреляция между тяжестью нарушений и степенью эректильной дисфункции, хотя эти результаты и не были статистически достоверными [199]. По мнению авторов, биопсия кавернозных тел полового члена позволяет определять функциональное состояние гладкомышечной ткани кавернозных тел, целостность которой существенна в реализации механизма эрекции, осуществлении действия вазоактивных препаратов и для результатов сосудистой хирургии.

Имеется ряд наблюдений, в которых продемонстрировано значение морфологического исследования как единственного метода, позволяющего установить причину неожиданно возникающей эректильной дисфункции. Гистологический анализ иссеченной ткани кавернозных тел у ранее потентного мужчины, начавшего страдать эректильной дисфункцией через 5 месяцев после лучевой терапии полового члена по поводу болезни Пейрони, продемонстрировал обширный фиброз и артериальную васкулопатию. Компьютерная гистоморфометрия позволила выявить, что средний процент трабекулярной гладкомышечной области ко всей площади эректильной ткани составляет 26.5+15.8 (в норме от 40 до 52%).

Иммуногистохимическое окрашивание десмином подтвердило обширный фиброз. Авторы предполагают, что гипотетический механизм развития связанного с радиацией фиброза - ионизирующее повреждение эндотелиальных клеток лакунарных пространств и спиральных кавернозных артерий, которое повлекло за собой необратимые структурные изменения внеклеточного матрикса кавернозных тел [160].

Проведение гистологического анализа изменений глубоких дорзальных вен полового члена при венозной эректильной дисфункции обнаружили во всех исследованных случаях значительные сдвиги: нодулярную гипертрофию (в половине случаев), нодулярную атрофию, диффузную атрофию, диффузную гипертрофию и минимальные изменения. В целом доминирующим гистологическим изменением явилась гипертрофия мышечного паттерна и увеличение коллагенизации. Авторы подчеркивают, что ни одно из этих изменений не было распространенным в норме [98]. Причинно-следственные отношения между венозной утечкой и упомянутыми гистологическими сдвигами все еще остаются темой для дискуссии.

Имеются данные исследований роли эндотелиальной выстилки лакун пещеристых тел в механизмах эректильной дисфункции. Объективная количественная оценка процентного содержания эндотелиальных клеток в ткани кавернозных тел здоровых мужчин и мужчин-импотентов показала, что у здоровых мужчин среднее содержание эндотелиальных клеток составило 2,8%, в то время как у пациентов с венозной утечкой этот показатель был равен 2,4%, а у страдающих артериальными расстройствами -2,8%. Таким образом, объективная оценка количества кавернозных эндотелиальных клеток не выявила разницы у больных эректильной дисфункцией и здоровых мужчин [231].

Роль белочной оболочки в механизме эрекции кажется очень значительной, поскольку она обеспечивает сужение расположенных в ней вен, а также является защитной структурой для артериол и интракавернозных нервов. Пассивная функция, выполняемая белочной оболочкой, является результатом ее структуры, которая богата коллагеновыми волокнами, соединенными мостиками из эластических волокон. Оценка наличия структурных нарушений белочной оболочки у пациентов, страдающих психогенной, артериогенной и венозной эректильной дисфункцией, продемонстрировала значительное уменьшение эластических волокон умужчин-импотентов по сравнению с контрольной группой, состоящей из мужчин с нормальной эрекцией. По мнению авторов, такого рода структурные нарушения в белочной оболочке могут играть существенную роль в недостаточности эрекции [168].

Таким образом, приведенный анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени морфологические исследования изменений ткани кавернозных тел при различных формах сосудистой эректильной дисфункции немногочисленны и нередко противоречивы. При этом совершенно очевидно значение этих исследований в плане точной диагностики и оценки результатов лечения эректильной дисфункции. Остается практически неизученным аспект клинико-морфологической зависимости изменений в венозном русле полового члена.

В своей работе мы поставили задачу изучить характер морфологических изменений в венозном русле полового члена и венозного пузырно-простатического сплетения в зависимости от характера нарушений венозной гемодинамики, определяемой при допплерографии.

Для достижения поставленной цели были исследованы участки венозного пузырно-простатического сплетения у пациентов, оперированных по поводу рака предстательной железы (радикальная простатэктомия - 14 человек 48-66 лет) и по поводу рака мочевого пузыря (радикальная цистэктомия - 17 человек 36-73 лет), которым перед операцией выполняли исследование венозной гемодинамики полового члена. Кроме того, исследованы вены полового члена, участки которых взяты во время операции фаллопротезирования у пациентов с эректильной дисфункцией - 23 пациента 42-51 года. У всех больных имелись жалобы на нарушение эрекции различной продолжительность (от 6 месяцев до 4 лет).

На основании проведенного обследования у всех больных были выявлены венознозные нарушения пенильной гемодинамики, а у 29 человек отмечалось и нарушение артериальной гемодинамики полового члена. По выраженности нарушений венозной гемодинамики, определяемой клинически с использованием всех методов диагностики, включающих перфузионную кавернозометрию и динамическую кавернозографию все больные были разделены на три группы.

Первую группу составили мужчины, у которых при стандартных методах обследования венозного русла патологических изменений не найдено, а при допплерографии вен полового члена хотя и выявлялся ретроградный кровоток в фазе набухания полового члена, но он имел низкую скорость и быстро исчезал — 12 человек.

Вторую группу составили пациенты, у которых в фазе набухания определялся двунаправленный кровоток — 15 человек. Кроме того, у этих пациентов при перфузионной кавенозометрии скорость перфузии для поддержания эрекции была статистически достоверно выше, чем в группе здоровых мужчин, хотя и находилась в пределах нормы. При динамической кавернозографии патологического сброса крови в группе этих пациентов не обнаружено. В третью группу (27 человек) вошли пациенты, у которых при допплерографии в фазе набухания ретроградного кровотока не было, отмечался постоянный не исчезающий сброс венозной крови, а при динамической кавернозографии регистрировалась патологическая венозная утечка по глубоким пенильным венам.

Назад | Оглавление | Вперед

Похожие материалы

Дата публикации (обновления): 15 сентября 2016 г. 15:29

.


© Жизнь после травмы спинного мозга