Травма спинного мозга

Жизнь после травмы спинного мозга
Реабилитация инвалидов-колясочников

Лечебные мероприятия, направленные на улучшение пенильной гемодинамики

Основная роль в патогенезе эректильных нарушений отводится расстройствам пенильной гемодинамики. Поскольку сосудистый фактор имеет огромное значение в патогенезе эректильной дисфункции, то понятны усилия многих исследователей, направленные на поиск методов восстановления пенильной гемодинамики. В процессе исследований было установлено, что в 44,4% случаев сосудистой формы эректильной дисфункции приходится на долю артериальных нарушений [242], 28,6 % - на долю венозных нарушений [174], и в 82% случаев - причиной нарушения эрекции является расстройство венозного и артериального русла [34]. В этой связи, восстановление артериального притока крови к половому члену при недостаточности артериального русла, нередко полностью восстанавливает утраченную функцию эрекции. Так по данным Емельянова Э.К. (1982) в результате реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям при атеросклерозе абдоминального отдела аорты, эрекция улучшилась у 78,8% пациентов (а при операции без реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям - только у 18,5%).

Чаще всего причиной артериальной недостаточности полового члена является атеросклероз [75]; Однако, атеросклероз является заболеванием системным и поражает не только крупные сосуды, поэтому почти всегда при артериальной форме эректильной дисфункции выявляется атеросклероз срамных и пенильных артерий [37, 75]. Понятно, что одно лишь восстановление кровотока по внутренним подвздошным артериям не может привести к существенному приросту притока артериальной крови к половому члену.

В связи с этим предложены методы реваскуляризации полового члена путем создания анастамозов между наружной подвздошной артерией и кавернозными телами, наружной подвздошной артерией и дорзальной артерией полового члена, между надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена [48, 116, 127, 191].

Не смотря на оптимистические результаты реваскуляризации кавернозных тел [48, 53], все чаще стали появляться указания на слабую эффективность этого метода лечения эректильной дисфункции [20, 45, 68, 77, 127, 141, 271]. Лечение венозной недостаточности гемодинамики полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из кавернозных тел при эрекции. Это может быть достигнуто как оперативными методами лечения, так иконсервативной терапией. Предложенные хирургические методы лечения в основном заключаются в перевязке глубокой дорзальной вены [23, 242, 247, 261, 267], подвздошных вен [261], санториниевого сплетения [219], а так же в комбинации этих методов [265]. Консервативная терапия заключается в использовании вазоактивной смеси, вводимой интракавернозно, иногда с использованием эластичного кольца, надеваемого на корень полового члена перед инъекцией [241]. Считается, что интракавернозная инъекция папаверина оказывает воздействие преимущественно на венозные сосуды полового члена, ограничивая отток крови [124]. Однако, учитывая тот факт, что поражение венозного русла редко бывает самостоятельной патологией гемоциркуляторного русла полового члена, ограничение кровотока по венам полового члена далеко не всегда приводит к восстановлению эрекции.

О слабой эффективности хирургического лечения венозной недостаточности полового члена путем блокирования венозного оттока имеются многочисленные указания [45, 115]. Наибольший эффект лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза получен при комбинации операции на артериях и венах полового члена. При этом большего внимания заслуживает операция по артериализации глубоких вен полового члена, способствующая улучшению артериального притока и ограничению венозного оттока из кавернозных тел [222, 238, 271].

Нарушение периферической гемодинамики того или иного генеза, приводит к тканевой гипоксии, следствием чего является склерозирование функциональных структур органов. Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. Гибель рецепторов автономного нейро-мышечного аппарата кавернозных тел, склерозирование гладкомышечных элементов и кавернозных синусов хотя и может являться единственной причиной эректильной недостаточности, однако в изолированном виде встречается редко. В то же время, эректильная дисфункция, развившаяся врезультате нарушения гемодинамики в половом члене, почти всегда в своем патогенезе имеет патологию нейромышечного аппарата кавернозных тел. В связи с этим, восстановление микроциркуляции или устранение гипоксии путем создания повышенной перфузии крови через губчатую ткань полового члена, может способствовать регенерации нейро-мышечного аппарата кавернозных тел.

Широкое распространение получил метод с использованием локального отрицательного давления (ЛОД), позволяющий вызвать усиленный приток артериальной крови к кавернозным телам вплоть до наступления полной эрекции [5, 90]. Использование в процессе ЛОД-терапии вазоактивных препаратов, вводимых в половой член путем электрофореза [85] значительно повышает эффективность лечения. О значительном улучшении пенильной гемодинамики после использования компламина в смеси с андрогенами, вводимого путем фонофореза в кресцовую область паравертебрально у больных с хронической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей сообщает Н.Н.Филиппович (1990). Местное применение нитроглицерина путем аппликаций его на головку и тело полового члена значительно улучшает показатели допплерограммы, получаемой с его артерий [260, 261], и в ряде случаев вызывает хороший терапевтический эффект [121, 270].

При стандартном комплексном обследовании 114 мужчин 26-68 лет с нарушением эрекции органического характера отсутствие полноценной эрекции после интракавернозной инъекции папаверина отмечено у 102 человек (89,4%) из которых 18 человек имели нарушение только артериального компонента, 20 человек - только венозного компонента гемодинамики полового члена. У 31 пациента были патологические изменения как венозного, так и артериального отделов кровеносной системы полового члена, кроме того, у 3 из них отмечались нейрогенные расстройства. Таким образом, только у 33 пациентов из 102 человек (12,7%) стандартными методами исследования не выявлено существенныхнарушений пенильной гемодинамики, хотя инъекция 60 мг папаверина интракавернозно не вызывала у них полноценной эрекции.

Исследование венозной гемодинамики после интракавернозного введения папаверина выявило в этой группе пациентов нарушения, которые характеризовались отсутствием ретроградного кровотока по пенильным венам в фазе инициации эрекции у 24 пациентов, у остальных девяти человек кровоток был двунаправленным, причем ретроградный компонент исчезал очень быстро. Таким образом, было выявлено функциональное нарушение венозной гемодинамики полового члена с помощью ультразвуковой допплерографии вен полового члена.

Для улучшения микроциркуляции в пещеристых телах и регенерации рецепторного аппарата эндотелия венозных сосудов и синусов кавернозных тел полового члена проводилось интракавернозное введение 20 мг курантила ежедневно в течение шести дней, а так же интракавернозная перфузия 500,0 озонированного физиологического раствора, один раз в три дня - четыре процедуры. Интракавернозное введение препаратов обосновано тем, что кровоток через пещеристые тела полового члена, находящегося в расслабленном состоянии, крайне низкий [162, 188], что препятствует созданию терапевтической дозы препарата при других способах его введения. Кроме того, инфузия озонированного раствора, обладающего мощным стимулирующим регенерацию свойством, позволяет создать повышенное давление в кавернозных телах при увеличении скорости введения, что способствует проникновению препарата и в микроциркуляторное русло полового члена. Кроме того, единственный путь попадания лекарственного препарата в венозное русло полового члена, это интракавернозная инъекция.

После первого курса интракавернозной инъекционной терапии и интракавернозной инфузии озонированного физиологического раствора у девяти из 33 пациентов восстановились спонтанные и адекватные эрекции, у 17 человек стало возможным индуцирование эрекции интракавернознымвведением 20 мг папаверина, а у семерых - введением 60 мг папаверина. После повторного курса лечения через 1 месяц спонтанные и адекватные эрекции восстановились у пятнадцати человек из 33 леченных, у восьми пациентов эрекция вызывалась инъекцией 20 мг папаверина, у троих - 40 мг и у семи пациентов — приемом препаратов — ингибиторов ФДЭ5.

Изучение динамики изменений кровотока в половом члене методом реофаллографии и УЗДГ-СА с ИКФН выявило достоверное увеличение реографического индекса и снижение RP и Pi у пациентов после курса инъекционной терапии и инфузии озонированного раствора (Табл. 46,47).

Таблица 46.

Динамика изменений РИ реофаллограмм пациентов с нарушением эрекции на фоне интракавернозной инъекционной и инфузионной терапии (n=33)

реофаллограмм пациентов с нарушением эрекции

Таблица 47.

Динамика изменений УЗДГ-СА артериий полового члена пациентов с нарушением эрекции на фоне интракавернозной инъекционной и инфузионной терапии (n=33)

реофаллограмм при нарушении эрекции

Таким образом, использование способа интракавернозной медикаментозной терапии, позволяет получить хорошие терапевтические результаты при эректильной дисфункции, обусловленной начальными поражениями венозной гемодинамики полового члена.

Полученные результаты инъекционной терапии эректильной дисфункции пациентов с начальными расстройствами венозной гемодинамики, позволили нам использовать этот метод в комплекснойтерапии эректильной дисфункции у больных со смешанной артерио-венозной патологией и изолированной венозной патологией полового члена. Девяти больным первой группы (изолированная венозная эректильная дисфункция) и 19 больным второй группы, в комплекс лечения была включена инъекционная терапия раствором персантина по описанной методике.

Улучшение качества спонтанной и адекватной эрекции отметили 18 пациентов (64,3%). Полученные данные свидетельствуют о преимуществе включения в комплекс терапии эректильной дисфункции интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции в губчатом веществе кавернозных тел и в венозном русле полового члена.

Являясь мышечным органом, кавернозные тела полового члена подвержены тем же функциональным изменениям, что и любая мышца при нейрососудистых расстройствах. Снижение электрической активности гладкомышечной мускулатуры кавернозных тел в состоянии покоя является отражением ее функциональной недостаточности [262] и может явиться причиной эректильной дисфункции. В этой связи, электростимуляция, получившая широкое распространение в неврологии при нейромышечных заболеваниях, является дополнительным терапевтическим методом, способствующим восстановлению деятельности мускулатуры кавернозных тел полового члена.

Электростимуляцию кавернозных тел полового члена производили по методике, разработанной в клинике урологии ФУВ РОДНМИ [87]. При этом больному в положении лежа на спине накладывали парный электрод на головку полового члена и парный электрод в области ножек полового члена. Электростимуляцию проводили синусоидальным током с частотой импульсов 20-30 Гц, глубиной модуляции 70%. Сила тока для каждого пациента подбирается индивидуально и соответствует порогу чувствительности. Электростимуляции выполняли через день, продолжительностью 10 минут, при количестве 6 процедур на курс лечения.

Наилучшие результаты от терапии при начальных проявлениях венозных нарушений гемодинамики полового члена получениы при комбинации инъекционной терапии лекарственных препаратов интракавернозно и электростимуляции кавернозных тел полового члена.

Назад | Оглавление | Вперед

См. похожие материалы в разделе Эректильная дисфункция

Дата публикации (обновления): 16 сентября 2016 г.

.


© Жизнь после травмы спинного мозга