Лечебные мероприятия, направленные на улучшение пенильной гемодинамики

Основная роль в патогенезе эректильных нарушений отводится расстройствам пенильной гемодинамики. Поскольку сосудистый фактор имеет огромное значение в патогенезе эректильной дисфункции, то понятны усилия многих исследователей, направленные на поиск методов восстановления пенильной гемодинамики. В процессе исследований было установлено, что в 44,4% случаев сосудистой формы эректильной дисфункции приходится на долю артериальных нарушений [242], 28,6 % - на долю венозных нарушений [174], и в 82% случаев - причиной нарушения эрекции является расстройство венозного и артериального русла [34]. В этой связи, восстановление артериального притока крови к половому члену при недостаточности артериального русла, нередко полностью восстанавливает утраченную функцию эрекции. Так по данным Емельянова Э.К. (1982) в результате реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям при атеросклерозе абдоминального отдела аорты, эрекция улучшилась у 78,8% пациентов (а при операции без реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям - только у 18,5%).

Чаще всего причиной артериальной недостаточности полового члена является атеросклероз [75]; Однако, атеросклероз является заболеванием системным и поражает не только крупные сосуды, поэтому почти всегда при артериальной форме эректильной дисфункции выявляется атеросклероз срамных и пенильных артерий [37, 75]. Понятно, что одно лишь восстановление кровотока по внутренним подвздошным артериям не может привести к существенному приросту притока артериальной крови к половому члену.

В связи с этим предложены методы реваскуляризации полового члена путем создания анастамозов между наружной подвздошной артерией и кавернозными телами, наружной подвздошной артерией и дорзальной артерией полового члена, между надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена [48, 116, 127, 191].

Не смотря на оптимистические результаты реваскуляризации кавернозных тел [48, 53], все чаще стали появляться указания на слабую эффективность этого метода лечения эректильной дисфункции [20, 45, 68, 77, 127, 141, 271]. Лечение венозной недостаточности гемодинамики полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из кавернозных тел при эрекции. Это может быть достигнуто как оперативными методами лечения, так иконсервативной терапией. Предложенные хирургические методы лечения в основном заключаются в перевязке глубокой дорзальной вены [23, 242, 247, 261, 267], подвздошных вен [261], санториниевого сплетения [219], а так же в комбинации этих методов [265]. Консервативная терапия заключается в использовании вазоактивной смеси, вводимой интракавернозно, иногда с использованием эластичного кольца, надеваемого на корень полового члена перед инъекцией [241]. Считается, что интракавернозная инъекция папаверина оказывает воздействие преимущественно на венозные сосуды полового члена, ограничивая отток крови [124]. Однако, учитывая тот факт, что поражение венозного русла редко бывает самостоятельной патологией гемоциркуляторного русла полового члена, ограничение кровотока по венам полового члена далеко не всегда приводит к восстановлению эрекции.

О слабой эффективности хирургического лечения венозной недостаточности полового члена путем блокирования венозного оттока имеются многочисленные указания [45, 115]. Наибольший эффект лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза получен при комбинации операции на артериях и венах полового члена. При этом большего внимания заслуживает операция по артериализации глубоких вен полового члена, способствующая улучшению артериального притока и ограничению венозного оттока из кавернозных тел [222, 238, 271].

Нарушение периферической гемодинамики того или иного генеза, приводит к тканевой гипоксии, следствием чего является склерозирование функциональных структур органов. Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. Гибель рецепторов автономного нейро-мышечного аппарата кавернозных тел, склерозирование гладкомышечных элементов и кавернозных синусов хотя и может являться единственной причиной эректильной недостаточности, однако в изолированном виде встречается редко. В то же время, эректильная дисфункция, развившаяся врезультате нарушения гемодинамики в половом члене, почти всегда в своем патогенезе имеет патологию нейромышечного аппарата кавернозных тел. В связи с этим, восстановление микроциркуляции или устранение гипоксии путем создания повышенной перфузии крови через губчатую ткань полового члена, может способствовать регенерации нейро-мышечного аппарата кавернозных тел.

Широкое распространение получил метод с использованием локального отрицательного давления (ЛОД), позволяющий вызвать усиленный приток артериальной крови к кавернозным телам вплоть до наступления полной эрекции [5, 90]. Использование в процессе ЛОД-терапии вазоактивных препаратов, вводимых в половой член путем электрофореза [85] значительно повышает эффективность лечения. О значительном улучшении пенильной гемодинамики после использования компламина в смеси с андрогенами, вводимого путем фонофореза в кресцовую область паравертебрально у больных с хронической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей сообщает Н.Н.Филиппович (1990). Местное применение нитроглицерина путем аппликаций его на головку и тело полового члена значительно улучшает показатели допплерограммы, получаемой с его артерий [260, 261], и в ряде случаев вызывает хороший терапевтический эффект [121, 270].

При стандартном комплексном обследовании 114 мужчин 26-68 лет с нарушением эрекции органического характера отсутствие полноценной эрекции после интракавернозной инъекции папаверина отмечено у 102 человек (89,4%) из которых 18 человек имели нарушение только артериального компонента, 20 человек - только венозного компонента гемодинамики полового члена. У 31 пациента были патологические изменения как венозного, так и артериального отделов кровеносной системы полового члена, кроме того, у 3 из них отмечались нейрогенные расстройства. Таким образом, только у 33 пациентов из 102 человек (12,7%) стандартными методами исследования не выявлено существенныхнарушений пенильной гемодинамики, хотя инъекция 60 мг папаверина интракавернозно не вызывала у них полноценной эрекции.

Исследование венозной гемодинамики после интракавернозного введения папаверина выявило в этой группе пациентов нарушения, которые характеризовались отсутствием ретроградного кровотока по пенильным венам в фазе инициации эрекции у 24 пациентов, у остальных девяти человек кровоток был двунаправленным, причем ретроградный компонент исчезал очень быстро. Таким образом, было выявлено функциональное нарушение венозной гемодинамики полового члена с помощью ультразвуковой допплерографии вен полового члена.

Для улучшения микроциркуляции в пещеристых телах и регенерации рецепторного аппарата эндотелия венозных сосудов и синусов кавернозных тел полового члена проводилось интракавернозное введение 20 мг курантила ежедневно в течение шести дней, а так же интракавернозная перфузия 500,0 озонированного физиологического раствора, один раз в три дня - четыре процедуры. Интракавернозное введение препаратов обосновано тем, что кровоток через пещеристые тела полового члена, находящегося в расслабленном состоянии, крайне низкий [162, 188], что препятствует созданию терапевтической дозы препарата при других способах его введения. Кроме того, инфузия озонированного раствора, обладающего мощным стимулирующим регенерацию свойством, позволяет создать повышенное давление в кавернозных телах при увеличении скорости введения, что способствует проникновению препарата и в микроциркуляторное русло полового члена. Кроме того, единственный путь попадания лекарственного препарата в венозное русло полового члена, это интракавернозная инъекция.

После первого курса интракавернозной инъекционной терапии и интракавернозной инфузии озонированного физиологического раствора у девяти из 33 пациентов восстановились спонтанные и адекватные эрекции, у 17 человек стало возможным индуцирование эрекции интракавернознымвведением 20 мг папаверина, а у семерых - введением 60 мг папаверина. После повторного курса лечения через 1 месяц спонтанные и адекватные эрекции восстановились у пятнадцати человек из 33 леченных, у восьми пациентов эрекция вызывалась инъекцией 20 мг папаверина, у троих - 40 мг и у семи пациентов — приемом препаратов — ингибиторов ФДЭ5.

Изучение динамики изменений кровотока в половом члене методом реофаллографии и УЗДГ-СА с ИКФН выявило достоверное увеличение реографического индекса и снижение RP и Pi у пациентов после курса инъекционной терапии и инфузии озонированного раствора (Табл. 46,47).

Таблица 46.

Динамика изменений РИ реофаллограмм пациентов с нарушением эрекции на фоне интракавернозной инъекционной и инфузионной терапии (n=33)

Таблица 47.

Динамика изменений УЗДГ-СА артериий полового члена пациентов с нарушением эрекции на фоне интракавернозной инъекционной и инфузионной терапии (n=33)

Таким образом, использование способа интракавернозной медикаментозной терапии, позволяет получить хорошие терапевтические результаты при эректильной дисфункции, обусловленной начальными поражениями венозной гемодинамики полового члена.

Полученные результаты инъекционной терапии эректильной дисфункции пациентов с начальными расстройствами венозной гемодинамики, позволили нам использовать этот метод в комплекснойтерапии эректильной дисфункции у больных со смешанной артерио-венозной патологией и изолированной венозной патологией полового члена. Девяти больным первой группы (изолированная венозная эректильная дисфункция) и 19 больным второй группы, в комплекс лечения была включена инъекционная терапия раствором персантина по описанной методике.

Улучшение качества спонтанной и адекватной эрекции отметили 18 пациентов (64,3%). Полученные данные свидетельствуют о преимуществе включения в комплекс терапии эректильной дисфункции интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции в губчатом веществе кавернозных тел и в венозном русле полового члена.

Являясь мышечным органом, кавернозные тела полового члена подвержены тем же функциональным изменениям, что и любая мышца при нейрососудистых расстройствах. Снижение электрической активности гладкомышечной мускулатуры кавернозных тел в состоянии покоя является отражением ее функциональной недостаточности [262] и может явиться причиной эректильной дисфункции. В этой связи, электростимуляция, получившая широкое распространение в неврологии при нейромышечных заболеваниях, является дополнительным терапевтическим методом, способствующим восстановлению деятельности мускулатуры кавернозных тел полового члена.

Электростимуляцию кавернозных тел полового члена производили по методике, разработанной в клинике урологии ФУВ РОДНМИ [87]. При этом больному в положении лежа на спине накладывали парный электрод на головку полового члена и парный электрод в области ножек полового члена. Электростимуляцию проводили синусоидальным током с частотой импульсов 20-30 Гц, глубиной модуляции 70%. Сила тока для каждого пациента подбирается индивидуально и соответствует порогу чувствительности. Электростимуляции выполняли через день, продолжительностью 10 минут, при количестве 6 процедур на курс лечения.

Наилучшие результаты от терапии при начальных проявлениях венозных нарушений гемодинамики полового члена получениы при комбинации инъекционной терапии лекарственных препаратов интракавернозно и электростимуляции кавернозных тел полового члена.

Назад | Оглавление | Вперед

См. похожие материалы в разделе Эректильная дисфункция

Дата публикации (обновления): 16 сентября 2016 г.

.

	Жизнь после травмы спинного мозга