|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
1.3. Общая характеристика и оценка болевого синдрома после позвоночно-спинномозговой травмыВ настоящее время детально изучены и описаны основные патоморфологические и патофизиологические особенности болевого синдрома после травмы спинного мозга и его корешков. По времени возникновения посттравматический болевой синдром разделяют на острый и хронический, по патогенезу - на нейропатический и ноцицептивный [45, 50]. В остром периоде травмы отмечается острая боль, которая чаще связана с переломами позвонков, с сочетанным поражением других частей тела, травматизацией паравертебральных мягких тканей и возможными послеоперационными изменениями тканей. По основным характеристикам эта боль является ноцицептивной. Она детерминирована областью повреждения, обычно имеет чёткую локализацию, её выраженность пропорциональна силе стимула и объёму повреждающего воздействия. После устранения повреждения она быстро проходит, что отличает её от хронической боли [15, 47, 52]. По рекомендациям международной ассоциации изучения боли (International Association of Study of Pain, IASP), если болевой синдром сохраняется в течение трёх и более месяцев, то он расценивается как хронический [50, 111]. По ряду работ хроническая боль у пациентов после тяжелой позвоночноспинномозговой травмы чаще всего является нейропатической, частота варьирует в диапазоне 56-68% [41, 44, 68,]. Предполагаемые механизмы нейропатической боли при позвоночно-спинномозговой травме включают:
Эти изменения в болевой импульсации приводят к сдвигам баланса спинальных и церебральных центров, участвующих в контроле боли [41 ,48, 68, 113]. Основную роль в формировании посттравматического болевого синдрома играет сегментарный аппарат спинного мозга [85,80]. Среди образований заднего рога особое место занимает желатинозная субстанция. Практически все исследователи придают ей важное значение как нейрональной системе, регулирующей сенсорный вход и болевую чувствительность на сегментарном уровне. Желатинозной субстанции отводится ключевая роль в теории «входных ворот» боли или теории «воротного контроля» боли [2, 13, 14, 15,40, 101]. Важную роль в формировании нейропатического болевого синдрома играют и центральные, надсегментарные механизмы: постоянная и длительная патологическая импульсация по афферентам приводит к функциональным и морфологическим изменениям в подкорковых и корковых структурах большого мозга, формируется патологическая алгическая система. Происходит так называемая централизация боли. В этих случаях ощущение боли уже может не зависеть от непосредственного очага поражения [41, 48, 68]. Особенностью нейропатической боли, как центральной, так и периферической, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома [89, 93, 111]. Общими характеристиками нейропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, сочетание с вегетативными симптомами, неэффективность анальгетиков для ее купирования. Нейропатической боли присущ жгучий, колющий, ноющий или стреляющий характер. В её структуре описаны два синдрома: постоянный и пароксизмальный. Постоянный компонент трудно определяем по характеру, иногда без чёткой локализации. На его фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные локальные или диффузные боли [2, 6]. При позвоночно-спинномозговой травме нейропатическая боль сопровождается различными нарушениями чувствительности: снижением или утратой тактильного (гипестезия или анестезия), болевого (гипалгезия или аналгезия), температурного (термогипестезия или термоанестезия) чувства, повышенной чувствительностью к адекватным тактильным (гиперестезия) и болевым (гипералгезия) раздражителям. Качественные нарушения чувствительности, такие как гиперпатия, дизестезия, также являются признаками нейрогенного болевого синдрома [107, 137]. Объективизация боли является на сегодняшний день важной и достаточно трудной задачей. Для количественной оценки боли в повседневной практике разработано много опросников, шкал и тестов. Наиболее часто для оценки интенсивности болевого синдрома используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), опросник Мак Джилла (McGill), метод составления болевых карт. По данным проведённых исследований визуальная аналоговая шкала по точности и достоверности результатов не уступает любому из имеющихся опросников, но превосходит их по простоте и быстроте использования. Таким образом, в настоящий момент ВАШ является оптимальным методом оценки интенсивности болевых синдромов [40, 41, 50, 4, 44, 45]. Визуальная аналоговая шкала представляет собой чётко различимую полосу на бумаге длиной 10 см без делений. Начало этой линии соответствует состоянию пациента без какой-либо боли, а противоположный конец - максимально возможной для пациента боли, какую он только может себе представить (или перенёс). Пациент отмечает на этой полосе то место, которое, по его мнению максимально близко соответствует интенсивности боли на момент или за определённый промежуток времени. После этого, приставляя линейку к этой полосе, с точностью до миллиметра определяется количественная характеристика интенсивности боли в миллиметрах [41, 44, 107, 111]. Другой метод — составление болевой карты (алгограммы). Он был разработан на кафедре нейрохирургии РМАПО на основе опросника, предложенного Дуриняном с соавторами [4]. Болевая карта позволяет графически отобразить картину болевого синдрома со всех необходимых для этого позиций, а также отразить динамику его изменения. В модернизированном виде она представляет собой круг с нанесёнными на него девятью радиусами, представляющими шкалы таких качественных признаков боли как:
В болевую карту также внесены количественные характеристики, выраженные в процентах. Для этого разделили радиусы на 10 равных отрезков, приняв условно радиус за 100 %, и нанесли 10 .окружностей, приняв соответственно каждую, за условные 10 %. Таким образом, каждый радиус, соответствующий какой-либо из шкал, разделён на количество определённых характеристик боли. После опроса больного на каждой шкале от центра круга откладывается то количество отрезков, которое отражает качественные характеристики каждого компонента боли. Шкалы дескрипторов боли заполняются по их сумме. Если больной сообщает какие-то другие качества боли, не предусмотренные в болевой карте, то они вносятся в шкалу и суммируются с другими дескрипторами. После заполнения всех шкал, отмеченные точки соединяют между собой, формируя многоугольник, представляющий графическое изображение болевого синдрома у данного пациента. Одним из наиболее подробных, является опросник McGill, позволяющий более глубоко раскрыть характер болевого синдрома у конкретного пациента и более тонко уловить динамику этого ощущения. Опросник McGill позволяет дифференцировано оценить болевой синдром конкретного пациента, используя оценку аффективной сферы, сферы чувствительности, выраженность и локализацию боли у пациента [44, 45, 66, 67, 137]. Опросник представлен наиболее часто используемыми прилагательными для описания пациентами испытываемой ими боли. Эти прилагательные сгруппированы по их качествам для оценки сферы чувствительности, аффективной сферы, а также интенсивности и расположения боли. В течение 5-20 минут пациент отмечает наиболее подходящие для описания его боли слова, зону распространения боли, поверхностную или глубинную её концентрацию. В каждой ячейке слова расположены по возрастанию их значения (1-5), что используется при подсчёте баллов. Таким образом, в настоящий момент благодаря фундаментальным работам зарубежных и отечественных учёных создано много методик объективизации боли. Проведены исследования по сравнению ценности различных методов, которые выявили незначительные различия в количественной и качественной ценности между ними. Но по удобству и быстроте применения наибольшее распространение получили ВАШ, метод алгограмм и опросник McGill. Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Назад | Оглавление | Вперед Похожие материалы:
Дата публикации: 27 июля 2015 . |
|
|
