|
|
Жизнь |
|
|
|
| ||||
1.4. Методы лечения болевого синдрома после позвоночноспинномозговой травмыЛечению боли на протяжении многих веков остаётся актуальной и во многом нерешённой проблемой. С появлением высоко технологичных современных методик хирургического лечения и синтезом противоболевых препаратов нового поколения, многие методы приобрели историческое и академическое значение. Общую тенденцию можно охарактеризовать как подбор дифференцированного комплексного, мультидисциплинарного (включая методы социальной реабилитации) лечения [40, 42, 43, 44]. . Консервативные методы леченияКомплекс консервативного лечения хронической центральной боли включает в себя медикаментозную терапию, ЛФК (включая современную механотерапию, массаж, функциональные тренинги), физиотерапию (ультразвук, электросон) и различные типы психокоррекции. В настоящий момент разработано большое количество специализированных противоболевых препаратов, проведён ряд рандомизированных исследований по их эффективности, однако для лечения болевого нейропатического синдрома после позвоночно-спинномозговой травмы нет универсальной схемы их применения. Чаще для каждого пациента подбирается индивидуальная схема с учётом сопутствующей патологии, фармакокинетики, фармакодинамики препарата, его побочных эффектов [41, 52, 67, 61]. Одними из ведущих противоболевых средств является группа нестероидных противовоспалительных препараты (НПВС). Механизм их противовоспалительного и противоболевого действия заключается в подавлении синтеза простагландинов — важного медиатора боли и воспаления. Имеются данные и о центральном опиоидоподобном антиноцицептивном действии этих препаратов. Основным недостатком препаратов этой группы являются частые и выраженные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта с риском развития кровотечения, и способностью повышать артериальное давление [111, 113]. Поэтому современные НПВС оказывают меньшее побочное действие на желудочно-кишечный тракт. На сегодняшний день широко используются следующие препараты: Мелоксикам (мовалис); Нимесулид (Месулид, Найз, Фломид); представитель нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов — Целекоксиб (Целебрекс) [26, 61,113]. Эти препараты овздействуют в первую очередь на звенья формирования ноцицептивной боли. Из группы анальгетиков, не обладающих сколько-нибудь значительными противопоказаниями и не вызывающих желудочно-кишечных побочных явлений, наиболее предпочтителен Ацетаминофен. Последнее время широко применяется синтетический опиоидный анальгетик — Трамадол (Трамал) и его комбинированный с парацетамолом препарат Залдиар [61]. Хроническая боль всегда связана с депрессией. Поэтому обязательным компонентом противоболевых схем является препарат из группы антидепрессантов. Для многих современных представителей этого класса доказано самостоятельное анальгезирующее действие. Наиболее эффективным в этом отношении является трициклический антидепрессант Амитриптилин. В последнее время активно изучается возможность применения в комплексе противоболевой терапии ингибиторов обратного захвата серотонина — Флуоксетина (Прозака) [2, 54, 60, 61, 100,107]. Следующим компонентом противоболевой схемы являются препараты группы антиконвульсантов, такие как Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол). Их эффективность связана с подавлением пароксизмальной активности сформировавшихся эктопических очагов болевой импульсации в центральной нервной системе. В настоящее время широко применяются препараты группы габапентинов (Нейронтин, Тебантин). Закончено несколько крупных исследований, доказывающих высокую эффективность использования габапентинов при выраженной нейропатической боли после позвоночно-спинномозговой травмы. [2, 83,93, 127, 132, 134]. В литературе приводятся также данные об единичных исследованиях по эффективности внутривенного исследования раствора Лидокаина, иногда в сочетании с Кетамином. Недостатком метода является непродолжительный и дозозависимый эффект и высокий риск осложнений со стороны сердечнососудистой системы (нарушение ритма) [81, 113, 129] Анализ литературных данных свидетельствует о недостаточной эффективности консервативной терапии при лечении болевого нейропатического синдрома после позвоночно-спинномозговой травмы. Стойкий эффект достигается только в 20-30%, выраженность которого снижается пропорционально длительности синдрома. Вероятно, неэффективность консервативной терапии в целом обусловлена грубым' морфологическим повреждением нервной ткани и формированием в центральной нервной системе патологической алгической системы. Согласно крупным исследованиям длительность окончательного формирования болевого нейропатического синдрома после травмы спинного мозга составляет шесть месяцев, что делает противоболевые хирургические вмешательства ранее этого срока необоснованными, с высоким процентом рецидива болевого синдрома [6,7]. Согласно принятым стандартам при неэффективности проводимого комплексного консервативного лечения в течение как минимум 3 месяцев ставиться вопрос о выборе метода хирургического лечения [53, 60, 61]. Хирургическое лечениеХирургическое лечение боли после позвоночно-спинномозговой травмы включает в себя в первую очередь экстренные и срочные вмешательства, такие как декомпрессия спинного мозга, его корешков и стабилизация повреждённого позвоночного сегмента, который может стать источником боли при его нестабильности. Особенно важно экстренное оперативное вмешательство при проникающей травме спинного мозга для избежания посттравматических осложнений, включающих миелит, менингит и как одно из последствий — центральную боль. Эти принципы были подробно освещены за последние 10 лет многими авторами [1, 9 14, 29, 31, 34, 41, 44, 45, 66]. Основой в хирургическом лечении хронической центральной, или нейропатической боли после позвоночно-спинномозговой травмы остаются прямые, инвазивные, абляционные вмешательства [34]. Длительное время основной операцией для уменьшения боли была передненаружная кордотомия. Операция была впервые выполнена в 1912 году Martin ив 1913 году Forster. Суть операции заключается в частичном пересечении восходящих, боль проводящих путей, в первую очередь спиноталамического и спиноретикулярного (палеоспиноталамического) трактов. Операция проводится на верхнем грудном (локализация боли ниже уровня Т5 сегмента) или на шейном уровнях спинного мозга (если боль на уровне или выше уровня Т5 сегмента). На верхнем грудном уровне проводится открытая передненаружная кордотомия, на шейном уровне может проводиться чрезкожная радиочастотная или открытая передненаружная кордотомия [40, 41, 54, 78 ]. Процедура на верхнем грудном уровне позволяет более полно провести деструкцию передненаружного квадрата спинного мозга, реже даёт расстройства дыхания, связанные с пересечением проводников, ответственных за него (что чаще случается при шейной кордотомия), однако показана только при локализации боли с уровня ниже Т5 сегмента [31]. Чрезкожная процедура производится на верхнем шейном уровне, при помощи высокочастотного генератора. Преимущества этой, малоинвазивной методики в том, что она проводится под местной анестезией, позволяет с применением стимуляционного режима определить объект вмешательства более точно. Также методику можно применять при локализации боли выше сегмента Т5. Недостаток как чрезкожного, так и открытого вмешательства на шейном уровне заключается в возможном развитии нарушения дыхания [41, 54]. Осложнения передненаружной кордотомии связаны в первую очередь с чрезмерным разрушением спиноталамического, спиноретикулярного трактов, а также смежных проводников, кортикоспинального, спиномозжечкового и ретикулоспинального. Они представлены снижением экскурсии лёгких, нарушением функции тазовых органов, потенции, артериальной гипотензией, ипсилатеральным парезом конечности, зеркально локализованной болью, атаксией. Все эти осложнения более вероятны и выражены при выполнении вмешательства с двух сторон [108, 136]. Недостатком этой методики является потенциальная возможность усугублять болевой синдром, увеличивать двигательный дефицит, а при длительном катамнезе уменьшение противоболевого эффекта [86]. Данная процедура оказалась более эффективной при боли, связанной с онкологическим поражением и при её односторонней локализации. Из-за возможных серьезных осложнений и неоднозначности опубликованных результатов для лечения боли после позвоночно-спинномозговой травмы используется редко [86, 93, 99, 103, 104]. В 1916 году Армуa (Armour) для лечения боли после позвоночноспинномозговой травмы у пациентов без потенциала восстановления нарушенных функций применил кордектомию. Суть метода заключалась в удалении части спинного мозга для прерывания всякой импульсации из периферического отдела нервной системы. Операция использовалась до середины 80-х годов. Основным недостатком этого вмешательства являются выраженные трофические нарушения в конечностях из-за нарушения нейротрофической функции, а также высокий риск развития болевого синдрома вследствие ятрогенного поражения спинного могзга. На сегодняшний день операция носит исторический характер [54, 55, 130]. В литературе имеются единичные наблюдения по применению у пациентов с нейропатической болью после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы срединной комиссуротомии. Недостаточность материала не позволяет сделать однозначных выводов об эффективности этого вида операции [124, 130]. В 1988 году были опубликованы первые обобщающие работы по эффективному применению ВЗЗК-деструкций для лечения нейропатической боли после позвоночно-спинномозговой травмы [3, 29, 57, 110, 112]. Дальнейшие работы выявили наибольшую эффективность этих операций у пациентов с сегментарной болью (болью преимущественно в зоне дерматомов повреждённых и смежных сегментов), в сравнении с группой пациентов с диффузной болью ниже уровня повреждения. Положительный эффект наблюдался в 80%, в то время как диффузная боль уменьшалась только в 32% случаев [114, 117, 118, 120, 125, 138]. Дальнейшие работы были посвящены детальному изучению морфологических и патофизиологических предпосылок к проведению ВЗЗК - деструкций. Было установлено, что болевой синдром может менять свой характер, возможен его спонтанный регресс. В течение первых шести месяцев после травмы происходят изменения как в очаге поражения вещества мозга, так и в смежных сегментах. В этот период происходит окончательное формирование алгической системы. Поэтому деструктивные вмешательства целесообразно проводить не ранее 6 месяцев после получения травмы или появления болевого синдрома [5, 7]. В комбинации с заднебоковой миелотомией операция используется как задняя сулькомиелотомия ВЗЗК [4, 5]. В дальнейшем методика модифицировалась и усовершенствовалась параллельно развитию технических возможностей. Так в России была разработана ультразвуковая деструкция ВЗЗК. Основываясь на воротной теории, ВЗЗК деструкция начала использоваться при деафферентационной боли, особенно часто при травме плечевого сплетения, когда имеет место-авульсия корешочков корешков спинного мозга [3, 4, 5, 6, 7, 19]. Важным этапом стала разработка методики ризомиелотомии ВЗЗК, т.е. разрушения ВЗЗК посредством клиновидной резекции корешочков задних корешков с разрушением апикальных отделов задних рогов спинного мозга, которые несут в себе генераторы патологического возбуждения. А при повреждении и отрыве корешочков задних корешков деструкция выполняется как сулькомиелотомия ВЗЗК [5, 6, 7]. При этих операциях необходима точная идентификация сегментов спинного мозга интраоперационно. Для этого используют ЭМГ, биполярную симуляцию. Но этот метод сопряжён с длительным временем исследования, неудобством оценки в виду положения больного на животе, применением на вводном наркозе короткодействующих кураре подобных препаратов, поэтому широкого распространения метод не получил[41, 44, 48, 59, 63, 67, 84, 92]. На сегодняшний день по данным литературы эффективность, ВЗЗК- деструкций колеблется в широких пределах, от 40% до 80%. Вероятно это связано с отсутствием единых, общепринятых критериев отбора пациентов для данной процедуры и оценки её результатов. Основные осложнения операции (атаксия, ипсилатеральный парез конечностей, сегментарное нарушение чувствительности на стороне выполнения) связаны с техникой выполнения [31, 117, 118, 120]. С развитием стереотаксической хирургии новый интерес стала представлять таламотомия в лечении доброкачественных болевых синдромов, в частности центральной боли после позвоночно-спинномозговой травмы [9, 10, 17, 24, 25, 137]. Есть данные об эффективности у ряда больных глубокой стимуляции головного мозга. Но пока нет чётких, достоверных критериев отбора пациентов для процедуры [17, 24, 25]. Современные методы лечения боли после позвоночно-спинномозговой травмыСовременные методы лечения боли после позвоночно-спинномозговой травмы включают также следующие малоинвазивные, недеструктивные методики: эпидуральная стимуляция спинного мозга (ЭССМ) и постановка помп для подоболочечного введения медикаментов. Эпидуральная стимуляция спинного мозга (ЭССМ)История развития. Методика ЭССМ была разработана и исследована у пациентов с различными видами центральной боли. Эта группа составила 128 пациентов, 77 из которых имели катамнез более пяти лет после имплантации эпидурального стимулятора, только у четырёх из них была позвоночноспинномозговой травма. Отмечена наибольшая эффективность при сегментарной боли. По обобщённым данным эффективность методов составила 50%, однако анализ отдельных работ показывает эффективность до 70% [8, 43, 65]. Основным недостатком метода является снижение общей эффективности в первые два года, однако большинством авторов подчёркивается необходимость продолжения исследований в этом направлении из-за недостатка материала [8, 23, 28, 37, 80, 95,96,102]. Постановка помп для подоболочечного введения медикаментовПрименение систем подоболочечного введения лекарств только недавно получило распространение при доброкачественной хронической боли. Наибольшее распространение получило применение Баклофена и производных Морфина. Накоплен небольшой материал по применению помп у пациентов с болевым синдромом после позвоночно-спинномозговой травмы. Основным ограничивающим широкое применение метода является высокая стоимость самого устройства и его дальнейшего обслуживания. Кроме того, в настоящий момент основные препараты, используемые для интратекального введения, в России не зарегистрированы [33, 41, 61, 65, 71, 73, 128, 134 ]. Таким образом, несмотря на значительное многообразие методик хирургического лечения боли после позвоночно-спинномозговой травмы, нет сформулированного единого алгоритма дифференцированного хирургического лечения, основанного на патоморфологических и клинических особенностях синдрома. Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы Назад | Оглавление | Вперед Похожие материалы:
Дата публикации: 27 июля 2015 . |
|
|
