1.2.1. Клинико-неврологическое исследование

Обследование и лечение пострадавшего, если известно или предполагается SCI, является этапным процессом. Соответствующее ведение пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника начинается с первичного осмотра и лечения, проводимых персоналом скорой помощи на месте получения травмы, с последующей адекватной иммобилизацией и правильной транспортировкой в стационар скорой медицинской помощи.

Высокая степень настороженности является ключом для предотвращения вторичного повреждения нервной ткани во время транспортировки. Все пострадавшие с травмами головы или травмами, полученными вследствие воздействия грубого механического насилия, или имеющие неврологический дефицит, или с жалобами на боли в шее или спине, должны восприниматься, как имеющие травму позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Особое внимание должно быть уделено пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или имеющим спутанное сознание, у которых могут отсутствовать защитные мышечно-тонические рефлексы; от 5 до 10% этих пациентов могут иметь значимые повреждения позвоночника (McGuire R.A., Degnan G., Amundson G.M., 1990). В таблице 1 приведены так называемые «безопасные допущения» (safe assumptions) обязательные при оказании первой медицинской помощи, направленные на предотвращение возможных ошибок и усугубление травмы (Tator С.Н., 1996).

Таблица 1. Безопасные допущения

Каждый пациент с повреждением головы или в бессознательном состоянии имеет SCI.

Каждый пациент с сочетанной травмой имеет SCI.

Каждый пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия имеет SCI.

Каждый пострадавший в результате спортивной или танцевальной травмы имеет SCI.

Каждый пострадавший на производстве с серьезной травмой имеет SCI.

Каждый пострадавший от падения дома имеет SCI.

Каждый пациент с SCI имеет нестабильность позвоночника, и любое смещение в позвоночнике после травмы может вызвать дальнейшее повреждение спинного мозга.

В случае повреждения спинного мозга предполагается, что позвоночный столб нестабилен и любое смещение позвонков может привести к увеличению неврологического дефицита. Комбинация травмы головы и алкогольного опьянения создаёт значительные трудности при обследовании пациентов. Наличие множественных повреждений может отвлечь внимание врача на более очевидные, но часто менее важные повреждения, как например переломы конечностей.

Другие сложные ситуации возникают с пациентами, имеющими психические нарушения вследствие травмы или гипоксии, которые становятся беспокойными, возбужденными и неадекватными в поведении. Поведение таких пациентов бывает настолько необычным, что ошибочно можно выставить диагноз истерии. В таких случаях чрезвычайно важен опыт и проницательность врача (Tator С.Н., 1996). Таким образом, при наличии алкогольного опьянения, множественной и/или сочетанной травмы, странностей в поведении необходимо применять «безопасные допущения» (safe assumptions), поскольку во всех таких случаях может быть сочетанное SCI. При тяжелой травме грудной клетки, живота всегда нужно помнить, что травмирующий фактор обладал достаточной силой, чтобы вызвать повреждение позвоночника.

Правильная и бережная транспортировка крайне необходима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга. По возможности, неврологический осмотр рекомендуется проводить перед любым перемещением пациента, подозрительного на травму шейного отдела позвоночника. Как только осмотр завершен, необходимо надеть шейный воротник. Носилочная каталка является наиболее предпочтительным способом доставки пациента, лежащего на щите, потому что позволяет удерживать положение головы и шеи на одной линии с туловищем. Пациент должен быть защищен от любых движений в позвоночнике во время проведения клинического и рентгенологического обследования, проводимых в приемном покое (Saul T.G., Ducker Т.В., 1982; Raflin G., Jenneret В., Magerl F., 1989).

По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies (2003г.) недостаточно сведений для выработки стандартов по внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника на догоспитальном этапе, тем не менее, предлагаются следующие опции:

• Все травмированные пациенты с повреждением шейного отдела позвоночника или механизмом травмы, указывающим на потенциальную возможность повреждения шейных позвонков, должны быть подвергнуты иммобилизации на месте и во время транспортировки любым доступным способом.
• Использование комбинации жесткого фиксирующего воротника и поддерживающих блоков лежа на щите с фиксацией ремнями является эффективным ограничением движений в шейном отделе позвоночника и должно быть рекомендовано к применению.
• Длительное время практиковавшийся метод иммобилизации с использованием мешков с песком и фиксирующей ленты не может быть рекомендован в качестве транспортной иммобилизации.
• Неотложная и заботливая транспортировка пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и/или повреждением спинного мозга, с места повреждения наиболее приемлемым транспортом до ближайшего наиболее полно оснащенного медицинского учреждения.

Обстоятельства получения травмы, рассказанные самим пострадавшим, свидетелями происшествия или персоналом скорой помощи, могут содержать важные сведения, помогающие в диагностике SCI. Выяснение механизма травмы представляет большую важность для определения силы и направления действия травмирующих факторов (Anderson Р.А., 2001). Также необходимо обращать внимание на наличие ран, ссадин в области головы и шеи, болезненности, крепитации, размягчению и/или припухлости при пальпации остистых отростков. Важно понимать, что рука исследующего может безопасно пройти между пациентом и носилками, поэтому пальпация позвоночника должна быть проведена от большого затылочного отверстия до крестца (Tator С.Н., 1996).

Имеющаяся локальная болезненность в области остистых отростков является достаточно информативным признаком травмы шейного отдела позвоночника, даже при отсутствии изменений на рентгенограммах. По данным P.A. Anderson (2001) у 40% пострадавших с сочетанными травмами и с локальной болезненностью в области остистых отростков были выявлены травматические изменения в шейном отделе позвоночника, хотя на стандартных рентгеновских снимках костно-травматических изменений обнаружено не было. Достаточно часто повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга не диагностируются при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, поскольку внимание фокусируется на более явных или жизненно опасных повреждениях.

В обзоре 300 случаев повреждений позвоночника H.H.Bohlman (1979) сообщает, что 100 и повреждений были изначально пропущены в приемном покое. Наибольшее число их приходится на случаи сочетанной травмы, множественных открытых переломов и пациентов с нарушением сознания (коматозные состояния, интоксикации). В таких случаях диагноз был поставлен в сроки от 1 дня до 1 года. От 3 до 16% пациентов с выявленными позже переломами шейных позвонков имели закрытые повреждения, причем наибольшее число приходится на повреждения комплекса С1-С2, и реже - нижне-шейных позвонков (Miller L.S. et al., 1987; Keenen T.L., Anthony J., Benson D.R., 1990; Vaccaro A.R. et al., 1992). Около 50% пациентов с острой травмой спинного мозга имели сочетанные повреждения скелета или внутренних органов (Bohlman Н.Н., Freehafer A., Dejak J. et al., 1985; Kauffer H., Hayes J.T., 1966; Streitweiser D.R. et al., 1983; Meyer P.R., 1989).

Клинико-неврологическое обследование позволяет выявить специфические признаки повреждения спинного мозга. Особое внимание следует обратить на наличие так называемых «спинальных ключей» (spinal clues), представленных в таблице 2, которые выявляются путем детального исследования мышечной силы, чувствительности и рефлексов на всех четырех конечностях (Tator С.Н., 1996).

Таблица 2

Патогномоничные признаки травмы спинного мозга

Гипотензия и брадикардия, наблюдаемые при спинальном шоке.

Парадоксальное дыхание.

Низкая температура тела и высокая температура кожи.

Приапизм.

Двухсторонний паралич рук и ног, особенно вялый.

Двухсторонний паралич только рук или, грубее в руках, чем в ногах, особенно вялый.

Двухсторонний паралич ног, особенно вялый.

Отсутствие ответа на болевые раздражители.

Обнаружение анатомического уровня при исследовании болевой чувствительности.

Болевая стимуляция вызывает только движения головой или гримасу боли.

Повышенное потоотделение.

Синдром Горнера.

Синдром Броун-Секара.

Осторожное неврологическое обследование должно выполняться и в приемном покое и консультативной бригадой специалистов. Наиболее каудальный сегмент с сохранной неврологической функцией должен быть документирован, и любое последующее изменение или ухудшение в неврологическом статусе должно быть отражено медицинским персоналом. Первичный осмотр производится в положении на боку и включает в себя пальпацию межостистых связок, остистых отростков, паравертебральных мышц, кожных покровов на предмет наличия ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний или других признаков полученной травмы (Sutton D.C., Silver! С.Р., Cotier J.M., 2000).

Наиболее распространенной в настоящее время системой оценки двигательной и чувствительной функций и уровня повреждения спинного мозга является схема, предложенная Американской ассоциацией повреждений позвоночника (ASIA) в 1992 году. Наличие или отсутствие двигательных функций дистальнее уровня повреждения не может быть точно установлено до тех пор, пока не купированы явления спинального шока, что проявляется восстановлением бульбокавернозного рефлекса. Вследствие того, что сохраненная функция анального сфинктера означает картину неполного повреждения спинного мозга, то обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки с определением тонуса анального сфинктера и его способности к произвольному сокращению.

Протокол обследования позволяет в количественном выражении отразить полный неврологический статус пациента. В результате определяется класс повреждения спинного мозга по модифицированной шкале Frankel (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001). По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies (2003r.) недостаточно сведений для выработки стандартов оценки неврологического статуса. Однако, в качестве основной опции предлагаются Международные стандарты неврологической и функциональной классификации, разработанные ASIA, рекомендованные как наиболее предпочтительный способ неврологической оценки для клиницистов, занимающихся обследованием и лечением пациентов с острой травмой спинного мозга.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 23 февраля 2017 г. 14:32

.

	Жизнь после травмы спинного мозга