1.2.2. Алгоритмы лучевых методов диагностики

Рентгенография

Полное комплексное рентгенологическое обследование показано всем пациентам с подозрением на травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Daffner R.H., Deeb Z.L., Rothfus W.E., 1987). Оно включает в себя рентгенографическое исследование в боковой проекции, косых проекциях, прямой проекции и снимок через открытый рот, что позволяет диагностировать от 90 до 95% всех повреждений шейного отдела позвоночника (Galli R.L., Spaite D.W., Simmon R.R., 1989). Шейный отдел позвоночника должен быть адекватно визуализирован от кранио-вертебрального перехода (CVJ) до верхней замыкательной платинки первого грудного позвонка (Thl), поскольку патология С7-Th1 перехода встречается приблизительно в 9% случаев (Nichols C.G., Young D.H., Schiller W.R., 1987).

M.S. Greenberg (2001) предлагает следующий диагностический алгоритм обследования пациентов с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника и/или спинного мозга:

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции проводится в жестком фиксирующем воротнике. Данный метод имеет 15% диагностических ошибок (Schaffer М., Doris Р., 1981).

2. Если все 7 шейных позвонков, включая С7-Th1 переход, адекватно визуализированы, и при этом патологии не выявлено, а также у пострадавшего нет неврологических нарушений, болевого вертебрального синдрома и ограничения движений в позвоночнике, то жесткий воротник можно снять и провести полное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (рентгенографию в прямой проекции и снимок зубовидного отростка С2 через открытый рот, функциональную рентгенографию). Этот диагностический комплекс позволяет выявить все нестабильные повреждения у неврологически интактных пациентов (Holliman С., Mayer J., Cook R. et ah, 1990). У большинства травмированных пациентов для экстренной оценки (но не полной) обычно этим можно ограничиться (Harris J.H., 1986). В таблице № 3 представлены некоторые наиболее часто встречающиеся рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника (Clark W.M., Gehweiler J.A., Laib R., 1979).

Таблица 3

Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника (Clark W.M., Gehweiler J.A., Laib R., 1979)

Мягкие ткани

• Ретрофарингеальное пространство более 7 мм, или ретротрахеальное пространство более 14 мм (у взрослых) или 22 мм (у детей)
• Смещение превертебрального слоя жировой клетчатки
• Девиация трахеи и/или дислокация гортани

Взаимоотношения позвонков

• Сглаженность лордоза
• Угловая кифотическая деформация
• Кривошея
• Увеличение межостистого расстояния
• Аксиальная ротация позвонка
• Прерывистость контурных линий

Нарушения взаимоотношений в суставах

• Атланто-дентальный интервал более 4мм (у взрослых) или более 5мм (у детей)
• Снижение или увеличение высоты дискового промежутка
• Расширение суставной щели фасеточного сустава

3. Если на стандартных рентгеновских снимках патологии не выявляется, а у пациента имеются неврологические нарушения, ограничение подвижности в шее или болевой вертебральный синдром, то показано проведение специальных диагностических методик. То же относится к ситуациям, когда пациент по тяжести общего состояния не может предъявить жалобы на боли в шейном отделе позвоночника и/или нет возможности исследовать неврологический статус.

А. Рентгенография в косых проекциях (с поворотом на %). Некоторые авторы включают этот метод в минимально необходимый стандарт для экстренной оценки (Harris J.H., 1986). Он позволяет визуализировать межпозвонковое отверстие (neural foramina) и помогает оценить связь суставной массы и дужки (Harris J.H., 1986).

Б. Функциональная рентгенография (снимки в боковой проекции в положении сгибания и разгибания) - позволяет выявить скрытую нестабильность в шейном отделе позвоночника. Метод предназначен исключительно для выявления повреждений связок, затрагивающих задний связочный комплекс, без каких-либо костных изменений (Greenberg M.S., 2001). Он помогает не только выявить эти повреждения, но и позволяет оценить другие виды повреждений, например компрессионные переломы тел позвонков, с точки зрения стабильности. Пациентам с ограниченным объемом сгибания вследствие спазма паравертебральной мускулатуры или выраженного болевого синдрома необходимо надеть жесткий фиксирующий воротник на 2-3 недели.

Затем, после купирования болевого и мышечно-тонического синдромов, производится повторная функциональная рентгенография (Wales L., Knopp R., Morishima М., 1980). По данным других авторов роль функциональных снимков в положении сгибания/разгибания в приемном покое остается спорной. Это исследование возможно только в тех случаях, когда пациент находиться в ясном сознании, не имеет неврологического дефицита и предъявляет жалобы на боли в шее. В этом случае изучение позитивных функциональных снимков имеет диагностическую ценность, однако, проведение негативной рентгенографии в положении сгибания/разгибания для диагностики острой травмы позвоночника нецелесообразно. Пациенты с острой травмой позвоночника имеют рефлекторный спазм паравертебральной мускулатуры, сохраняющийся до 2-Зх недель, который затрудняет диагностику нестабильности в шейном отделе позвоночника (Sutton D.C., Silveri С.Р., Cotier J.M., 2000).

Противопоказаниями для функциональной рентгенографии являются:

• бессознательное состояние, либо неадекватное поведение пациента вследствие травмы головного мозга, алкогольного или наркотического опьянения и т.д.;
• наличие смещения более 3,5 мм. по данным сагиттальной рентгенографии, что является маркёром возможной нестабильности;
• наличие любого типа повреждения спинного мозга с соответствующей неврологической симптоматикой.

В. Политомограмма.

Г. Рентгенография боковых масс (pillar view) позволяет оценить состояние суставных поверхностей латеральных масс шейных позвонков и используется в случаях, когда имеется подозрение на перелом в этой зоне. Методика заключается в следующем: голова повернута в одну сторону, а тубус рентгеновского аппарата отводится на 2 см. от средней линии в противоположную сторону и поток лучей направляется под углом 25 градусов каудально с центрацией на верхний край щитовидного хряща. Обязательным условием является отсутствие повреждения верхне-шейных позвонков, подтвержденное предыдущими рентгенологическими исследованиями.

1. Если выявляется смещение на любом уровне, тогда необходимо оценить его величину. При условии, что у неврологически интактного пациента смещение <= 3,5 мм., показано проведение функциональной рентгенографии. Если нет патологической подвижности, то необходимость в фиксации воротником отпадает. А если есть незначительная подвижность, но нет признаков нестабильности согласно критериям White, необходимо провести повторное исследование после купирования болевого вертебрального и мышечно-тонического синдрома, которые могут в остром периоде травмы скрывать имеющуюся нестабильность.

2. Если нижние шейные позвонки и/или шейно-грудной переход не визуализируются, то исследование повторяют с оттягиванием рук каудально (при отсутствии противопоказаний со стороны других повреждений, например перелом плеча). Затем, в случае необходимости, можно провести рентгенографию в положении «пловца» (Greenberg M.S., 2001). Если визуализация не достигнута, то показана компьютерная томография (КТ) этого уровня (КТ не позволяет адекватно оценить анатомические взаимоотношения и переломы, проходящие в горизонтальной плоскости, однако реконструкция этих срезов обеспечивает устранение данных недостатков). Если КТ не дает полной информации, и пациент неврологически интактный, то необходимо продолжить иммобилизацию жестким воротником и провести в отсроченном порядке срединную сагиттальную ламинографию (политомографию).

3. Для ответа на вопросы, касающиеся стабильности шейных позвонков используются критерии White Н.Н (1979).

4. Всем пациентам с переломами шейных позвонков или вывихами необходимо проводить еженедельный рентгенологический контроль в течение начального периода тракции и иммобилизации (Greenberg M.S. 2001).

Компьютерная томография

Компьютерная томография - позволяет идентифицировать только костные изменения, в отличие от значимых мягко-тканных или связочных повреждений (Tehranzedeh J., Bonk Т., Ansari A. et al., 1994). . Показаниями для проведения КТ являются диагностированные или заподозренные на рентгенограммах изменения анатомии, а также случаи, когда визуализация с помощью рентгенографии затруднена. Преимуществами ее служат: быстрота и доступность исследования, щадящее положение пациента, возможность выполнения аксиальных срезов и точность в оценке костных повреждений (Sutton D.C., Silver! С.Р., Cotier J.M., 2000). Сканирование проводится с толщиной срезов 2-3 мм. и захватывает 1 уровень выше и ниже предполагаемого места повреждения. У пациентов с неврологическим дефицитом и отсутствием костно-травматических изменений на рентгенограммах КТ является обязательным и проводится с захватом одного уровня выше и ниже неврологического уровня повреждения (Sutton D.C., Silveri С.Р., Cotier J.M., 2000).

Тем не менее, простая КТ используется для диагностики переломов даже с минимальным горизонтальным смещением. Горизонтальные переломы зубовидного отростка или фасеточных суставов можно выявить только с помощью аксиальных срезов КТ или сагиттальной реконструкции. Передне-задние и боковые томограммы в этих случаях малоинформативны. КТ также используется для исследования шейно-грудного перехода и послеоперационной оценки костного трансплантата и процессов консолидации. Кроме того, диагностическая значимость спиральной томографии в последнее время снижается в связи с дальнейшим совершенствованием аксиальной реконструкции КТ (Sutton D.C., Silveri С.Р., Cotier J.M., 2000).

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и экстренная миелография (с введением водорастворимого контрастного вещества и последующей компьютерной томографией) используются строго по показаниям в случаях с повреждением спинного мозга. Причем предпочтение должно отдаваться МРТ. Проведение этих методов исследования показано в следующих случаях (Greenberg M.S. 2001):

• все виды неполного повреждения спинного мозга при нормальных анатомических взаимоотношениях на рентгенограммах (цель - выявить компрессию спинного мозга мягкотканными образованиями);
• клиническое ухудшение симптоматики в виде нарастания неврологического дефицита или подъёма неврологического уровня, в том числе после закрытого вправления;
• несоответствие неврологического уровня имеющимся рентгенологическим изменениям в случаях, когда неврологический уровень повреждения отличается от уровня позвоночника, на котором выявлен определенный травматический паттерн. А также при отсутствии идентифицированных костных повреждений, когда исследование направлено на исключение возможной компрессии мягкими тканями (грыжа диска, гематома и т.д.), что может потребовать проведение хирургической операции (Hollis Р.Н., Malis L.I., Zappulla R.A., 1986).

МРТ получает все большее распространение в диагностике травм позвоночника и спинного мозга. Она позволяет определить степень и протяженность травматических изменений позвоночника и спинного мозга (Шулев Ю.А. с соавт., 2004; Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А.,1995; Kulkami M.V., McArdle С.В., Kopanicky D. et al., 1987; Chakeres D.W., Flickinger F., Bresnahan J.C. et al., 1987; Goldberg A.L., Rothfus W.E., Deeb Z.L., 1988) и дает возможность проведения миелографического режима, как дополнительного метода диагностики при спинальной травме. Преимуществами МРТ являются: отсутствие ионизирующего излучения, возможность проведения исследования в трех плоскостях, возможность выявления множественных переломов и, что наиболее важно, возможность оценки повреждений мягко-тканных образований, включая межпозвоночные диски, спинной мозг и связочные структуры.

Более чем в 50% всех травм шейного отдела позвоночника МРТ позволяет выявить повреждения межпозвоночного диска (Pratt E.S., Green D.A., Spengler D.M., 1990; Harrington J.F., Likavel M.J., Smith A.S., 1991; Rizzolo S.J. et al., 1991). Этот метод исследования дает возможность не только выявить имеющиеся повреждения структур позвоночника, но оценить степень их повреждения. Т-2 взвешенные изображения лучше визуализируют спинной мозг. МРТ позволяет выявить наличие внутримозговой гематомы и/или ушиб (контузию) спинного мозга в виде отека, распространяющегося более чем на один сегмент, что проявляется различными неврологическими симптомами (Холин А.В., 1994; Шевелев И.Н., Гуща А.0.,2002; Schaefer D.M. et al., 1989). Менее грубые повреждения могут проявляться отеком на уровне одного сегмента или меньше, а также отсутствием изменений сигнала от спинного мозга. МРТ показана в следующих случаях (Sutton D.C., Silver! С.Р., Cotier J.M., 2000):

• всем пациентам с полным или неполным повреждением спинного мозга для выявления компрессии спинного мозга и определения ее степени,
• всем пациентам, у которых имеется отрицательная неврологическая динамика,
• в случаях, когда есть подозрение на повреждение задних связок, выявленное на рентгенограммах.

По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies (2003г.) в качестве стандарта диагностики острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга предлагается следующий диагностический алгоритм:

• Не показано проведение рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника у пациентов, получивших травму, находящихся в ясном сознании, активных и не имеющих симптомов интоксикации, которые при осмотре не имеют болей или болезненности при пальпации в шее, не имеют сопутствующих повреждений.
• Проведение рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника в трех проекциях (передне-задняя, боковая, зубовидного отростка) пациентам, получившим травму и имеющим клинические симптомы. В случаях, если имеются сомнительные зоны или нет их достаточной визуализации на рентгенограммах, обследование должно быть дополнено КТ.

В качестве дополнительных опций с доказанной клинической эффективностью рекомендуется следующий алгоритм заключительной рентгенологической диагностики у пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника:

• у пациентов в сознании с нормальными рентгенологическими взаимоотношениями (включая, при необходимости, КТ), но с сохраняющимися болями или болезненностью в шее внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника может быть прекращена после нормальных и адекватных функциональных снимков (сгибание-разгибание), или при отсутствии патологии по данным МРТ, проведенной в течение 48 часов после травмы.
• у пациентов с купированным болевым синдромом — после функционального рентгенологического исследования (сгибание- разгибание) под флуороскопическим контролем, или при отсутствии патологии по данным МРТ, проведенной в течение 48 часов после травмы.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 25 февраля 2017 г. 18:13

.

	Жизнь после травмы спинного мозга