3.1. Эпидемиология травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области

Тульская область является типичным среднестатистическим регионом Центрального федерального административного округа Российской Федерации. В г. Туле и Тульской области имеется 3 нейрохирургических стационарных отделения и, дополнительно, 10 нейрохирургических коек развернуто на базе Новомосковской ЦРБ (всего 160 коек). Из них экстренную и плановую специализированную нейрохирургическую помощь больным с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника и спинного мозга и их последствиями оказывает только нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы на базе ГУЗ ТО Тульской областной больницы.

Отделение развернуто на 40 коек с соответствующим штатным расписанием. В штате отделения состоят 4 нейрохирурга, имеющих соответствующую квалификацию и владеющих основными современными методами хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, и один врач ЛФК, занимающийся реабилитацией пострадавших. Оказание специализированной помощи данной категории больных осуществляется в круглосуточном режиме на базе стационара и через отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП), базирующееся на территории Тульской областной больницы.

Вопрос организации оказания своевременной специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга до сих пор остается нерешенной проблемой в нашей стране (Давыдов Е.А., 1998; Степаненко В.В., 2003). Одной из причин сложившегося положения является отсутствие научно обоснованной медицинской статистики данной патологии, базирующейся на данных эпидемиологических исследований (Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В., 2002). Эпидемиология — важный инструмент в формировании политики здравоохранения (Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998; Филатов В.Б., 1996; Unger J.P., Dujardin В., 1992; Persson L.A., Wall S., 1993).

Результаты эпидемиологических исследований позволяют определить основные направления научных исследований, обосновать более совершенные формы организации медицинской помощи населению, в частности нейротравматологической. Внедрение научно обоснованной организации медицинской помощи имеет и экономический аспект, поскольку позволяет более целесообразно использовать ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1994).

С целью выявления динамики распространения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области было проведено репрезентативное исследование (выборочный метод). Изучены все случаи госпитализации больных с этой патологией в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ среди жителей г. Тулы и Тульской области в 1997-2003 гг/ (рис. 9).

Рис. 9. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе

Работа проводилась по методике, разработанной Институтом нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН совместно с ВНИИ социальной медицины и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, адаптированной к настоящему исследованию, с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей (Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Непомнящий В.П., 1988).

Полученные данные свидетельствуют о том, что значительного увеличения числа пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника в Тульской области за исследуемый период не выявлено. Среднее количество этих пациентов составляет 54,3% ±8,4 в год. Имеющиеся колебания этого показателя обусловлены, по всей видимости, множеством факторов, в первую очередь, природного и техногенного характера. Для получения твердой уверенности в росте травматизма от повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга необходимо более длительное статистическое наблюдение с обязательным элиминированием случайных факторов (например, катастрофы) и с установлением долговременного устойчивого тренда. В нашем исследовании речь идет об обычной колеблемости данного показателя.

Нами была изучена эпидемиология травмы позвоночника и спинного мозга в Тульской области среди постоянных жителей в 2004 году. Исследование проводилось сплошным методом (Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В., 2002). За исследуемый период по данным Департамента здравоохранения Тульской области проживало 1644800 человек, из них 284900 детей в возрасте до 14 лет и 1359900 взрослых. Было зарегистрировано 223 случая травмы позвоночника и спинного мозга у взрослого контингента. Из них 79 женщин и 144 мужчин, что составило 35,4% и 64,6% соответственно. Частота травмы позвоночника и спинного мозга в Тульской области за 2004 год составила 1,64 случая на 10 000 населения.

С травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 2004 году находилось на лечении в специализированном нейрохирургическом стационаре 65 человек. Из них с травмой на уровне верхне-шейного отдела позвоночника было 27 (41,5%)

пациентов, а с субаксиальными повреждениями - 38 (58,6%) пациентов. Травма спинного мозга зарегистрирована у 23, что составило 35,4%. Распространенность травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга составила - 0,48 на 10000 населения. Средняя длительность их пребывания в стационаре составила 19,3 дня. Средняя занятость нейрохирургической койки в год равняется 286,1 дням. На основании полученных сведений было рассчитано необходимое количество коек в специализированном нейрохирургическом стационаре для экстренных больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (в остром и раннем периодах травматической болезни) в Тульской области.

«Расчет числа планируемых коек производился по унифицированной формуле Розова Я.И. и Фрейдлина С.Я., предложенной в 1960 году (Фрейдлин С.Я., 1960; Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В., 2002)

n =  N*R*t / 10000*T

где n — число нейрохирургических коек;
N - численность взрослого населения;
R - распространенность травмы позвоночника и спинного мозга среди взрослого населения (в %);
t — средняя длительность пребывания больного в стационаре;
Т - средняя занятость койки в год».

Таким образом, было рассчитано, что только для обслуживания постоянного взрослого населения (экстренных больных в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга) в Тульской области требуется 4,4 койки в год.

Обращает на себя внимание высокая степень алкоголизации пострадавших на момент получения травмы. Так, из 380 пациентов в состоянии алкогольного опьянения травма была получена в 97 (25,5 %) случаях, причем у мужчин этот показатель значительно выше по сравнению с женским контингентом: 90 (28,1%) и 7 (11,9%), соответственно. По данным Е.Н. Кондакова с соавт.(2002) при анализе травм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге алкогольное опьянение зарегистрировано у 12,4% пострадавших, что также можно объяснить различиями в социально-бытовых условиях жизни и экономической ситуацией в регионе.

Особенности повреждений шейного отдела позвоночника, низкий уровень первичной диагностики и отсутствие соответствующей системы организации оказания помощи данной категории пострадавших являются причиной позднего обращения пациентов за специализированной нейрохирургической помощью (Луцик А.А., 1998; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999; Симонова И.А., 2000; Bohlman Н.Н, 1979; Benzel Е.С., Kesterson L., 1989). Большинство пострадавших обратились за помощью в остром - 226 (59,5%) и раннем - 125 (32,9%) периодах травмы (по Раздольскому И.Я., 1963, и Берсневу В.П., 1998), в 22 (5,8%) случаях - в промежуточном периоде, и в 7 (1,8%) случаях - в позднем (таблица 10).

Таблица 10

Распределение больных по классам повреждения спинного мозга и срокам поступления в стационар

В течение первых суток после получения травмы были госпитализированы в специализированное нейрохирургическое отделение 153 (40,3%) пациента, из которых 49 (32,1%)имели класс А, 12 (7,8%)- класс В, 20 (13,1%)- класс С, 26(16,9%) - класс D, а 46 (30,1%) пострадавших не имели неврологических проявлений. 351 пациент поступил в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, что составило 92,4%.

Как видно из представленной таблицы, у 208 (54,7%) пациентов при поступлении в специализированный стационар была диагностирована травма спинного мозга, из которых 130 (34,2%) пациентов имели тот или иной синдром неполного поражения, и, как следствие, должны были показать хорошую степень восстановления утраченных функций спинного мозга при своевременном и адекватном лечении (Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001; Cotier J.M. et al.,1992; Galli R.L., Spaite D.W., Simon R.R., 1995; Tator H.C., 1996).

До этапа обращения за специализированной нейрохирургической помощью ни в одном случае не проводилось адекватного лечения. Только в 36 случаях (9,5%) была выполнена внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника с использованием различных устройств. В 7 (1,8%) случаев проводилась попытка закрытого одномоментного вправления по Рише-Гютеру. В 15 (3,9%) случаях было наложено скелетное вытяжение петлей Глиссона и в 3 (0,8%) - за скуловые дуги.

При выявлении причинно-следственных взаимосвязей в механизмах формирования неврологического ущерба у пострадавших с проводниковыми неврологическими нарушениями (1-я и 2-я группы по доминирующему клиническому синдрому) было определено, что ведущим морфологическим субстратом повреждения нервной ткани является сочетание ушиба и сдавления шейного отдела спинного мозга костно-связочными образованиями - 45 случаев (57,7%) и 74 случая (56,9%), соответственно. Ушиб спинного мозга без признаков канальной компрессии отмечен у 33 пострадавших (42,3%) 1 группы и у 47 больных (36,2%) 2 группы. Синдром изолированного сдавления спинного мозга с легкими проводниковыми расстройствами был выявлен у 9 пациентов 2 группы, что составило 6,9%.

Анализ работы бригад СМП на догоспитальном этапе и врачей- травматологов и врачей хирургов на этапе квалифицированной медицинской помощи (городские больницы, центральные районные больницы) показал, что у врачей отсутствует настороженность в отношении повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга во время транспортировки. Поскольку транспортировка на жестком щите и адекватная иммобилизация шейного отдела позвоночника не были проведены ни в одном случае. Наши данные полностью соответствуют результатам, полученным при исследовании причин летальных исходов и ошибок диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга, проведенном на базе НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского г. Москвы (Крылов В.В. с соавт., 2003).

Из 380 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, находившихся на лечении в НХО СМТ ТОБ, консервативное лечение проведено 263 пациентам. Из консервативных методов лечения применялись:

1. иммобилизация полужестким головодержателем типа «Филадельфия» - 153 пациента;
2. закрытое одномоментное вправление по Рише-Гютеру - 43 пациента;
3. закрытое вправление путем наложения скелетного вытяжения скобой за теменные бугры - 67 пациентов.

Оставшимся 117 пациентам с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника было проведено оперативное лечение. В 7 случаях проводилось комбинированное хирургическое пособие с использованием переднего и заднего доступов, заканчивающееся стабилизацией передней пластиной. Хирургическая активность составила 30,8%. Примененные способы хирургического лечения представлены в таблице 11.

Таблица 11

Способы оперативного лечения пострадавших

Однако большое количество декомпрессивных вмешательств из заднего доступа объясняется не тем, что у 34 пациентов имелась верифицированная компрессия спинного мозга костно-связочными структурами заднего опорного комплекса. До 1999 года в Тульской области наиболее распространенным способом хирургического лечения больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга являлась декомпрессивная ламинэктомия, что было связано с недостаточной квалификацией нейрохирургов, отсутствием методического материала и соответствующих систем для проведения стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника. Распределение способов хирургического лечения этой категории пострадавших в Тульской области в зависимости от года их проведения представлено в таблице 12.

Таблица 12

Виды оперативных вмешательств

С улучшением методов диагностики, повышением квалификации нейрохирургов, появлением на рынке систем для стабилизации позвоночника, в настоящее время в Тульской области выбор метода лечения определяется характером и локализацией компрессии невральных элементов и степенью нестабильности поврежденного сегмента шейного отдела позвоночника.

Поскольку у большинства этих больных (86,1% по данным О.Н. Учурова, 2004) имеется переднее сдавление спинного мозга костными отломками и/или фрагментами диска, а повреждения носят нестабильный характер, то методом выбора в лечении этой категории пострадавших является передняя декомпрессивно-стабилизирующая хирургия, направленная на устранение факторов канальной и/или радикулярной компрессии и надежную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента. Последняя была выполнена при помощи аутотрансплантата из гребня подвздошной кости у 52 пациентов, а в 40 случаях использовались титановые монокортикальпые блокирующие пластины различных фирм: «Конмет», «Atlantis» и «Orion».

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 04 марта 2017 г. 20:21

.

	Жизнь после травмы спинного мозга