5.1. Группа 1 - пострадавшие с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга

Критериями оценки эффективности проведенного лечения в этой группе пострадавших являлись динамика доминирующего клинического синдрома и степень функциональной адаптации пациента. Группу составили 78 пострадавших. Из них умерло 52, таким образом, общая летальность составила 66,7%. Хирургической интервенции были подвергнуты 43 человека, из которых умерли 23 - послеоперационная летальность 53,5%. Анализ летальности в зависимости от стабильности повреждения, способа лечения и срока его проведения представлен в таблице 23.

Таблица 23

Летальность пострадавших в группе 1

Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось среди пострадавших с нестабильным ортопедическим характером повреждения шейного отдела позвоночника, получавших консервативное лечение - 83,9%. Поскольку в остром периоде травматической болезни умерли только 5 из этих пациентов (п=31), а большинство погибло в раннем периоде (15 от п=31), то объяснять различия почти в 2 раза по сравнению с оперированными больными только тяжестью состояния и проводимым, вследствие этого, отбором пациентов для хирургического лечения будет некорректно.

Все пострадавшие 1 группы относились к IV и V классам по степени риска оперативного вмешательства согласно классификации ASA (American Society of Anesthesiology). Среди пациентов с нестабильным характером повреждения позвоночника, которым, несмотря на наличие переднего и/или комбинированного сдавления спинного мозга по данным рентгенографии или МРТ, в качестве декомпрессивной процедуры была произведена ламинэктомия (п=17), летальность составила 64,7%. Причем, если операция была проведена в течение первых Зх суток с момента получения травмы (12 от п=17), то летальность увеличивалась до 75% и приближалась к аналогичному показателю у больных, получавших консервативное лечение.

При проведении передней декомпрессии со спондилодезом и стабилизацией, или без нее, в данной категории пострадавших (п=26) летальность составила 46,2%. Причем, если операция была проведена в течение первых Зх суток (11 от п=26), то летальность существенно не изменялась — 45,5%, а если она проводится в раннем периоде травматической болезни (12 от п=26), то летальность увеличивается до 58,3%.

Полученные различия являются статистически достоверными (р< 0,05). Поэтому, по нашему мнению, консервативное лечение пострадавших с нестабильным ортопедическим характером повреждения шейного отдела позвоночника при наличии синдрома полного поперечного поражения спинного мозга, также как и проведение в качестве декомпрессивной процедуры ламинэктомии, особенно в остром периоде травматической болезни, приводят к увеличению количества летальных исходов. Тогда как, адекватная хирургическая коррекция имеющихся ортопедических нарушений и полноценная декомпрессия травмированного спинного мозга приводят к значительному снижению летальности в этой категории пострадавших (46,7%).

Для анализа выживаемости 70 пострадавших с повреждением спинного мозга класса А и нестабильным ортопедическим паттерном мы сформировали две подгруппы. Первую подгруппу (41 человек) составили оперированные пациенты, а вторую (29 человек) - пациенты, получавшие консервативное лечение. С целью наиболее полной характеристики выживаемости для каждой из них мы построили кривую выживаемости. Поскольку распределение по продолжительности жизни, как правило, асимметрично, то, чтобы иметь обобщенный показатель, характеризующий выживаемость в виде одного числа, мы определили её медиану. Для выборки медиана выживаемости определяется как наименьшее время, при котором выживаемость меньше 0,5 (С. Гланц, 1999).

В первой подгруппе этот показатель составил 180 дней, а во второй - 7 дней. Для сравнения выживаемости в этих подгруппах пострадавших мы использовали так называемый логранговый критерий с определением стандартной ошибки. Чтобы компенсировать влияние дискретности и избежать излишней «мягкости» критерия, мы применили поправку Йейтса. Сравнение кривых выживаемости представлено на рисунке 16.

Рис. 16. Сравнение кривых выживаемости

Сумма разностей наблюдаемого и ожидаемого числа умерших Ul составила -14,146, а стандартная ошибка Sul равна ±2,960. Поскольку величина z после применения поправки Йейтса составила -4,779, то статистическая достоверность имеющихся различий р < 0,001.

К сожалению, в доступной научной литературе мы нашли сведений о проведении аналогичных исследований у пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, поэтому не представляется возможным сопоставить полученные нами данные с результатами других авторов. Однако, значение анализа выживаемости чрезвычайно велико, так как в данном случае речь идет не о показателе процесса, а о показателе результата (С. Гланц, 1999). Таким образом, мы получили статистически достоверное доказательство того, что тактика лечения этой категории больных, в значительной степени, определяет его результат, увеличивая среднюю продолжительность жизни.

Для изучения качества этой жизни мы исследовали отдаленные результаты лечения у выживших 26 пациентов в сроки от 4 месяцев до 6 лет. Средний срок наблюдения составил 22,1 (±4,5) месяца. Результаты лечения представлены в таблице 24.

Таблица 24

Динамика неврологического статуса больных 1 группы.

Динамику доминирующего клинического синдрома в этой группе пострадавших оценивали путем сравнения нескольких характеристик неврологического статуса до и после лечения в зависимости от вида оперативного пособия и сроков его проведения: сумма двигательных баллов и класс повреждения по шкале ASIA/IMSOP, модифицированная шкала PSIMFS с определением индекса восстановления утраченных неврологических функций - “recovery rate”.

Таким образом, статистически достоверной разницы в изменении суммы двигательных баллов в зависимости от способа хирургического лечения и срока его проведения в этой группе пациентов не получено (р>0,05).

Все выжившие пострадавшие с нестабильным ортопедическим паттерном повреждения, получавшие консервативное лечение, остались в классе А (7 человек). Остальные (24 человека) умерли от различных осложнений травматической болезни - 5 в остром периоде, 13 - в раннем, 2 - в промежуточном и 4 — в позднем. Из 49 оперированных 23 пациента умерли от различных осложнений травматической болезни — 1 в остром периоде, 10 - в раннем, 7 — в промежуточном и 5 - в позднем.

Из выживших 26 оперированных пациентов один перешел в класс В и двое - в класс С (функционально не значимое восстановление), причем всем им проводилось комбинированное хирургическое лечение с применением переднего и заднего доступов для осуществления декомпрессии, остальные 17 остались в классе А. При анализе индекса восстановления утраченных неврологических функций (recovery rate) по результатам оценки PSIMFS не получено статистически достоверных различий в зависимости от способа оперативного лечения и срока его проведения.

Таким образом, по нашему мнению, у пострадавших с синдромом полного поперечного поражения шейного отдела спинного мозга способы хирургического лечения и сроки его проведения не оказывают существенного влияния на степень восстановления проводниковых двигательных функций спинного мозга, поскольку она определяется тяжестью и необратимостью имеющегося морфологического паттерна повреждения нервной ткани, что соответствует данным отечественных и зарубежных ученых (Учуров О.Н, 2004; Шевелев И.Н., Яриков Д.Е., Басков А.В. с соавт., 1997; TatorH.H., 1996).

Другим, не менее важным, критерием оценки эффективности проведенного лечения в этой группе пострадавших является, на наш взгляд, является степень функциональной адаптации пациента, поскольку от этого зависит способность пациента к самообслуживанию, его независимость от лечебного учреждения и/или помощи родственников, возможность социально-бытовой реабилитации, продолжительность и качество жизни. Отдаленные функциональные результаты лечения пострадавших первой группы по шкалам Ranawat, Карнофски, Японской ортопедической ассоциации с определением индекса восстановления Fujimura-Hirabajashi представлены в Приложении 2.

Анализ отдаленных функциональных результатов лечения выживших 26 больных показал, что из класса 3-Б в класс 3-А по шкале неврологических нарушений Ranawat перешли 18 пациентов, из которых 8 были оперированы передним доступом с дополнительной стабилизацией пластиной, 4 - без дополнительной стабилизации, 4 произведена декомпрессивная ламинэктомия и 2 пострадавших со стабильным ортопедическим паттерном повреждения позвоночника. Остальные 8 так и остались в классе 3-Б, поскольку не могли находиться в амбулаторных условиях из-за выраженного нарушения адаптационных ресурсов (4 из них получали консервативное лечение, хотя имели нестабильный характер повреждения; 3 была произведена декомпрессивная ламинэктомия и 1 — передняя декомпрессия спинного мозга со спондилодезом без дополнительной фиксации. Статистически достоверных различий в отношении сроков проведения хирургического лечения мы не получили (р>0,05).

При сравнении отдаленных результатов лечения пострадавших 1 группы мы проводили с использованием индекса неврологического восстановления Fujimura-Hirabajashi, основанного на разнице степеней функциональных возможностей пациента до и после лечения согласно шкале JOA.

Следует признать, что согласно градации авторов, предложивших этот коэффициент для оценки отдаленных функциональных результатов хирургического лечения пациентов с миелопатическим синдромом, у 17 (65,4%) пострадавших из 26 выживших результат лечения был неизменным, а у 9 (34,6%) - удовлетворительным. Хороших и отличных результатов в этой группе пострадавших, при которых коэффициент Fujimura-Hirabajashi должен быть более 50% или 75%, мы не наблюдали.

Проанализировав результаты лечения пострадавших с повреждением спинного мозга класса А, мы предлагаем использование следующего алгоритма организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих улучшение отдаленных функциональных результатов лечения этой категории пострадавших в регионе (рис 17).

Рис. 17. Алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с синдромом полного поперечного поражения

Приведем клиническое наблюдение, иллюстрирующее успешную реализацию предложенного алгоритма организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию специализированной нейрохирургической помощи пострадавшему с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга.

Пример № 1. Больной Б., 28 лет, был доставлен в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ каретой скорой помощи через 40 минут после получения травмы в результате дорожно-транспортного происшествия (находился за рулем автомобиля в момент лобового столкновения). Транспортировка его осуществлялась в ватно-марлевом воротнике лежа на носилках без дополнительных методов иммобилизации шейного отдела позвоночника. Диагноз при поступлении: Открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Открытый перелом теменной кости справа. Оценка уровня сознания по ШКГ - 9 баллов. По тяжести состояния больной был госпитализирован в реанимационное отделение. В результате проводимого лечения отмечена положительная динамика - через 8 часов пациент пришел в сознание. После клинико-неврологического исследования выявлен синдром полного поперечного поражения спинного мозга (класс А) с суммой двигательных баллов, равной 17 и неврологическим уровнем поражения С6 сегмента. Неврологический класс по шкале Ranawat - Ш-Б. Согласно PS1MFS - 1 класс. Степень нарушения функциональных адаптационных резервов организма по шкале Корнофски составила 20 баллов. Оценка цервикальной миелопатии по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA) составила 1 балл. При проведении рентгенологического исследования и МРТ и анализе анамнестических данных был выявлен аксиальный тип повреждения шейного отдела позвоночника с формированием нестабильного ортопедического паттерна (9 баллов по White и Panjabi) в виде оскольчатого (взрывного) перелома тела С7 позвонка со смешением костного отломка в сторону спинно-мозгового канала, повреждением дисков С6-С7 и C7-Thl с разрывом задней продольной связки, контузией и выраженной компрессией спинного мозга фрагментом тела и дужкой С7 позвонка (рисунок 18).

На вторые сутки после повреждения под ЭТН произведена корпэктомия С7 позвонка с удалением смежных межпозвоночных дисков, резекция разорванной задней продольной связки, спондилодез аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости и стабилизация передней пластиной фирмы «Конмет». Пациент вертикализирован на 3 сутки после операции. П/о период без особенностей. Иммобилизация полужестким ортезом «Филадельфия» в течение Зх месяцев. Как видно на контрольных рентгенограммах и МРТ цели хирургического лечения (декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночно-двигательного сегмента) достигнуты (рисунок 19).

Рис. 18. МРТ больного Б., 28 лет, до операции

Рис. 19. МРТ больного Б., 28 лет, после передней декомпрессии и стабилизации

Во время контрольного осмотра через 12 месяцев проведено неврологическое исследование: сумма двигательных баллов увеличилась до 45 баллов за счет восстановления сегментарной иннервации спинного мозга на уровне шейного утолщения; сохраняется класс А, но неврологический уровень снизился на 3 сегмента. Значительно увеличилась степень функциональной адаптации пациента: по шкале Карнофски она составила 40 баллов; по шкале JOA - 40 баллов, таким образом, количественная характеристика изменения неврологического статуса составила 18% по Fujimura-Hirabajashi, и 16% по шкале PS1MFS (recovery rate). Имевшийся пролежень в области крестца полностью эпителизирован. Контрольное рентгенологическое исследование (рисунок 20) показало, что сформировался полноценный костный блок между телами С6 и Thl позвонков без потери достигнутой интраоперационно коррекции деформации шейного отдела позвоночника.

Рис. 20. Контрольная рентгенография через 1 год после операции

Это клиническое наблюдение показывает, что своевременно произведенная адекватная декомпрессия поврежденного спинного мозга и надежная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента с созданием условий для формирования полноценного костного блока и ранней активизации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и повреждением спинного мозга класса А, обеспечивают возможность эффективной профилактики и/или лечения тяжелых осложнений травматической болезни, что способствует уменьшению количества летальных исходов и увеличению функциональной адаптации больных.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 09 марта 2017 г. 00:05

.

	Жизнь после травмы спинного мозга