5.2. Группа 2 - пострадавшие с синдромом неполного поперечного поражения спинного мозга

Критериями оценки эффективности проведенного лечения у больных с клинической картиной неполного повреждения шейного отдела спинного мозга, также как и в первой группе, являлись динамика доминирующего клинического синдрома, степень функциональной адаптации пациента и средний койко-день. В силу объективных причин результаты лечения удалось оценить у 117 из 130 пациентов, госпитализированных в наше отделение с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга классов В,С и D по ASIA/IMSOP, что составило 90%. Средний срок наблюдения 24,5 (±3,7) месяца. Умерло 9 человек. Летальность в группе составила 6,9%. А 23 человека выбыли из-под наблюдения. Динамику доминирующего клинического синдрома в этой группе пострадавших оценивали путем сравнения нескольких характеристик неврологического статуса до и после лечения в зависимости от вида оперативного пособия и сроков его проведения. Изменение суммы двигательных баллов по шкале ASIA представлено в Приложении 3.

Самое большое увеличение суммы двигательных баллов с 28,5±2,1 до 91,5±3,5 и с 33,0±14,4 до 87,1±3,8 наблюдалось у пациентов с нестабильным ортопедическим характером повреждения позвоночника (n=10), которым была произведена передняя декомпрессия спинного мозга со спондилодезом и фиксацией пластиной в течение первых 3-х суток после получения травмы.

При проведении хирургической коррекции в раннем периоде травматической болезни (n=19) также получена хорошая положительная динамика - с 69,8±7,2 до 94,5±1,9. У тех больных, которым в качестве декомпрессивной процедуры выполнялась ламинэктомия (n=9), результаты были достоверно хуже, особенно если оперативное пособие осуществлялось позже первых 3-х суток (с 44±2,8 до 56, с 52,8±7,1 до 86,7±2,2 и с 51,8±15,9 до 55,3±20,8, соответственно).

Изменение суммы двигательных баллов у пострадавших с нестабильным характером повреждения, получавших консервативное лечение (n=20), было достоверно меньше (с 70,2±5,7 до 84,7±2,5) по сравнению с группой пациентов, имевших стабильные повреждения (n=24), которым проводилось консервативное лечение (с 59,8±7,6 до 86,9±3,7).

При анализе индекса восстановления утраченных неврологических функций (recovery rate) по результатам оценки PSIMFS (рисунок 21) получены статистически достоверные различия в зависимости от способа оперативного лечения (р<0,05).

Рис. 21. Индекс восстановления (recovery rate) у пострадавших 2 группы в зависимости от способа лечения.

Наибольший индекс восстановления двигательных функций шейного отдела спинного мозга 91,%±6,2 наблюдался в группе пациентов с нестабильным ортопедическим характером повреждения позвоночника, которым передняя декомпрессия спинного мозга со спондилодезом и фиксацией пластиной была произведена в раннем периоде травматической болезни спинного мозга (n=19). Также хорошие результаты получены у 9 больных, которым этот способ хирургической коррекции произведен в сроки от 1 до 3 суток с момента травмы - 84,1%±3,3. При проведении передней декомпрессии со спондилодезом без дополнительной фиксации пластиной в течение первых 24 часов (n=3) индекс восстановления составил 27,7%±41,7, в течение первых трех суток (n=3) — 94,3%±7,4, в сроки от трех до 30 дней (n=6) - 73,8%±11,8. У 4 больных, которым в качестве декомпрессивной процедуры выполнялась ламинэктомия он составил 65,7%±10,2, что сопоставимо с группой больных, имевших стабильный характер повреждения позвоночного столба и получавших консервативное лечение (n=24) - 65,7%±8,9. В группах пациентов с нестабильным ортопедическим паттерном повреждения, которые получали консервативное лечение (n=20), или им была произведена декомпрессивная ламинэктомия в сроки от 3-х до 30 дней (n=4), индекс восстановления оказался значительно меньше - 33,1%±9,9 и 25%±29,2, соответственно. Анализируя динамику двигательных функции у пострадавших с неполным поражением спинного мозга и нестабильным характером повреждения шейного отдела позвоночника мы пришли к заключению, что проведение адекватной хирургической коррекции имеющихся нарушений, направленной на декомпрессию невральных образований и надежную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента, в остром и раннем периодах травматической болезни обеспечивает увеличение индекса неврологического восстановления (р<0,05). Тогда как консервативное лечение и ламинэктомия приводят к гораздо более скромным результатам.

Другим, не менее важным, критерием оценки эффективности проведенного лечения в этой группе пострадавших является, на наш взгляд, степень функциональной адаптации пациента, поскольку от этого зависит способность пациента к самообслуживанию, его независимость от лечебного учреждения и/или помощи родственников, возможность социально-бытовой реабилитации, продолжительность и качество жизни. Отдаленные функциональные результаты лечения пострадавших второй группы по шкале Японской ортопедической ассоциации с определением индекса восстановления Fujimura-Hirabajashi представлены на рисунке 22.

Рис. 22. Индекс восстановления Fujimura-Hirabajashi пострадавших 2 группы в зависимости от способа лечения

При сравнении отдаленных результатов лечения пострадавших 2 группы с использованием индекса неврологического восстановления Fujimura-Hirabajashi, мы получили статистически достоверные различия, доказывающие, что адекватная декомпрессия со спондилодезом и стабилизацией улучшает отдаленные функциональные результаты лечения больных с синдромом неполного поперечного поражения шейного отдела спинного мозга (р<0,05). Средний балл в группе больных с нестабильным характером повреждения, получавших консервативное лечение (13,2±0,6, n=20) сопоставим с группой пациентов со стабильными повреждениями (12,9±0,9, n=24).

У пострадавших, которым в качестве декомпрессивной процедуры проводилась ламинэктомия наибольший балл составил 11,7±0,4, n=4, в случаях проведения операции в остром периоде травматической болезни, и 7,3±3,3, n=4, - в раннем периоде. Если проводилась адекватная нейро-ортопедическая коррекция с применением передних пластин, то средний балл после операции составил 13,6±1,1, n=9 — в остром периоде и 15,8±0,3, n=19, - в раннем.

Наибольший индекс неврологического восстановления Fujimura-Hirabajashi, характеризующий степень функциональных возможностей пациента, также отмечен в группе больных, которым проводилась передняя декомпрессия спинного мозга со спондилодезом и стабилизацией. Его значения колебались от 74,9%±8,2 до 80,5%±5,8. ’

Анализ динамики степени функциональной адаптации пациентов по шкале Карнофски (таблица 25) показал, что лучшие результаты получены у пострадавших, которым адекватная хирургическая декомпрессия со спондилодезом и дополнительной стабилизацией пластиной производилась в остром (с 27,1 ±6,1 до 81,4±7,6 баллов, n=9) и раннем (с 46,5±6,1 до 89,5±2,2 баллов, n=19) периодах травматической болезни спинного мозга. Тогда как, и в группе больных с нестабильных характером повреждения позвоночника, получавшим консервативное лечение (с 51,9±5,2 до 71,1 ±2,5 баллов, n=20), и у пациентов, которым в качестве декомпрессивной процедуры проводилась ламинэктомия (с 42,5±8,6 до 76,7±4,4, n=4; с 32,0±9,8 до 53,3±15,6, n=4), этот показатель не отличался от группы пациентов со стабильными повреждениями, получавшими консервативную терапию (с 43,3±6,3 до 74,6±4,5 баллов, n=24).

Таблица 25

Степень функциональной адаптации по шкале Карнофски во 2 группе

Еще одним важным показателем эффективности лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника с синдромом неполного поражения спинного мозга является, на наш взгляд, количество койко-дней, проведенных этими больными в специализированном нейрохирургическом отделении. Анализируя полученные данные мы получили статистически достоверные различия в сроках стационарного лечения, в зависимости от способа лечения (рисунок 23).

Рис. 23. Койко-дни пациентов 2 группы при разных способах лечения

Пациенты, имеющие стабильный характер повреждения позвоночника, в среднем находились на лечении в специализированном отделении 25,9±2,4 дней, имеющие нестабильный ортопедический паттерн при проведении консервативного лечения - 27,1±2,7 дня, с последующим переводом или на амбулаторное лечение, или - в ЛПУ по месту жительства, в зависимости от тяжести состояния и степени неврологического дефицита. У больных, которым в качестве декомпрессивной процедуры проводилась ламинэктомия, этот показатель колебался от 31,0±6,7 до 33,0±2,9 дней.

Проведение передней декомпрессии спинного мозга со спондилодезом, но без стабилизации, привело к некоторому уменьшению сроков лечения в специализированном нейрохирургическом отделении от 20,0±5,9 до 32,7±5,1 дней. Пациенты, у которых оперативное вмешательство заканчивалось дополнительной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента с помощью передних фиксирующих пластин, находились на лечении в нашем отделении от 18,3±2,4 до 21,5±2,1 дней.

Таким образом, применение высокотехнологичных современных способов хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и неполным поражением спинного мозга в регионе не только улучшает отдаленные функциональные результаты, но и обеспечивает более эффективное расходование средств территориального здравоохранения, особенно в условиях недостаточного государственного финансирования.

Проанализировав результаты лечения пострадавших с неполным повреждением спинного мозга (классы В, С, D) мы предлагаем использование следующего алгоритма организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих улучшение отдаленных функциональных результатов лечения этой категории пострадавших в регионе (рисунок 24)

Рис. 24. Алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника с синдромом неполного поперечного поражения

В качестве иллюстрации успешной реализации предложенной лечебно-диагностической программы для пострадавших с неполным повреждением спинного мозга приведем клинические примеры.

Пример № 2. Больной А., 23 лет, был доставлен в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ каретой скорой помощи через 50 минут после получения травмы в результате дорожно-транспортного происшествия (находился за рулем автомобиля в момент лобового столкновения) в состоянии алкогольного опьянения. Транспортировка его осуществлялась в ватно-марлевом воротнике лежа на носилках без дополнительных методов иммобилизации шейного отдела позвоночника. После клинико-неврологического исследования выявлен синдром неполного поперечного поражения спинного мозга (класс В) с суммой двигательных баллов, равной 8 и неврологическим уровнем поражения С5 сегмента. Неврологический класс по шкале Ranawat - Ш-Б. Согласно PSIMFS - 1 класс. Степень нарушения функциональных адаптационных резервов организма по шкале Корнофски составила 20 баллов. Оценка цервикальной миелопатии по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA) составила 3 балла. При проведении рентгенологического исследования и анализе анамнестических данных был выявлен аксиальный тип повреждения шейного отдела позвоночника в сочетании с флексионным компонентом с формированием нестабильного ортопедического паттерна (9 баллов по White и Panjabi) в виде краевого оскольчатого перелома тела С4 позвонка типа “tear-drop” с разрывом межостистой связки С4-С5, контузией и выраженной компрессией спинного мозга между задним краем тела С5 позвонка и дужкой С4 позвонка.

В течение первых суток после повреждения под ЭТН произведена корпэктомия С4 позвонка с удалением смежных межпозвоночных дисков, резекция разорванной задней продольной связки, спондилодез аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости. Пациент вертикализирован на 10 сутки после операции. П/о период без особенностей. Иммобилизация полужестким ортезом «Филадельфия» в течение Зх месяцев. Во время контрольного осмотра через 3 года и 3 месяца проведено клинико-неврологическое исследование: сумма двигательных баллов увеличилась до 87 баллов; пациент перешел в класс D.

Значительно увеличилась степень функциональной адаптации пациента: по шкале Карнофски она составила 80 баллов; по шкале JOA - 14 баллов, таким образом, количественная характеристика изменения неврологического статуса составила 78,6% по Fujimura-Hirabajashi, и 83% по шкале PSIMFS (recovery rate). Имевшийся пролежень в области крестца полностью эпителизирован. Контрольное рентгенологическое исследование показало, что сформировался полноценный костный блок между телами С6 и ТЫ позвонков без потери достигнутой интраоперационно коррекции деформации шейного отдела позвоночника (рисунок 25).

Рис. 25. Контрольные рентгенограммы с функциональными пробами.

По данным МРТ имеется сформировавшийся миелопатический очаг на уровне тела С4 позвонка без признаков канальной компрессии (рисунок 26). Пациент в настоящее время работает водителем автомобиля.

Рис. 26. Контрольная MPT больного А.

Пример № 3. Больной С., 29 лет, был доставлен в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ каретой скорой помощи через 5 часов после получения травмы в результате падения с высоты. Транспортировка его осуществлялась в ватно-марлевом воротнике лежа на носилках без дополнительных методов иммобилизации шейного отдела позвоночника.

После клинико-неврологического исследования выявлен синдром неполного поперечного поражения спинного мозга (класс С) с суммой двигательных баллов, равной 43 и неврологическим уровнем поражения С5 сегмента. Неврологический класс по шкале Ranawat - III-Б. Согласно PSIMFS - 2 класс.  Степень нарушения функциональных адаптационных резервов организма по шкале Корнофски составила 30 баллов. Оценка цервикальной миелопатии по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA) составила 7 баллов.

При проведении рентгенологического исследования и анализе анамнестических данных был выявлен аксиальный тип повреждения шейного отдела позвоночника в сочетании с флексионным компонентом с формированием нестабильного ортопедического паттерна (7 баллов по White и Panjabi) в виде краевого оскольчатого перелома тела С5 позвонка типа “tear-drop”, переломом остистого отростка и пластинчатой части дуги слева С4, контузией и компрессией спинного мозга между задним краем тела С5 позвонка и дужкой С4 позвонка (рисунок 27 А, Б). При проведении рентгенографии через открытый рот выявлен перелом боковой массы С1 слева (рисунок 27 В). С учетом правила Spence это повреждение расценено как стабильное, поскольку цела поперечная связка атланта.

Рис. 27. А. - Перелом тела С5 позвонка. Б. - Перелом дужки и остистого отростка С4. В. - Перелом боковой массы С1 слева

На 3 сутки после получения травмы под ЭТН произведена корпэктомия С5 позвонка с резекцией смежных дисков, спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксация пластиной “Atlantis-element”. Послеоперационный период без особенностей. Пациент вертикализирован на 3 сутки после операции в полужестком ортезе «Филадельфия». Отмечался регресс неврологической симптоматики. На контрольных рентгенограммах (рисунок 28) цели хирургического лечения достигнуты.

Рис. 28. Послеоперационные рентгенограммы больного С., 29 лет.

Иммобилизация в течение 8 недель. Во время контрольного осмотра через 6 месяцев проведено клинико-неврологическое исследование: сумма двигательных баллов увеличилась до 92 баллов; пациент перешел в класс D, неврологический класс Ranawat - I. Значительно увеличилась степень функциональной адаптации пациента: по шкале Карнофски она составила 80 баллов; по шкале JOA - 14 баллов, таким образом, количественная характеристика изменения неврологического статуса составила 70% по Fujimura-Hirabajashi, и 83% по шкале PSIMFS (recovery rate). Контрольное рентгенологическое исследование показало, что сформировался полноценный костный блок между телами С4 и С6 позвонков без потери достигнутой интраоперационно коррекции деформации шейного отдела позвоночника (рисунок 29), а также - консолидация перелома боковой массы С1 позвонка. В настоящее время пациент работает по своей строительной специальности.

Рис. 29. Рентгенограммы больного С., 29 лет, через 6 месяцев.

Эти клинические наблюдения показывают, что своевременно произведенная адекватная декомпрессия поврежденного спинного мозга и надежная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента с созданием условий для формирования полноценного костного блока и ранней активизации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и неполным повреждением спинного мозга, обеспечивают возможность эффективной профилактики и/или лечения тяжелых осложнений травматической болезни, что способствует уменьшению количества летальных исходов, увеличению функциональной адаптации больных, улучшению отдаленных результатов лечения.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 09 марта 2017 г. 01:35

.

	Жизнь после травмы спинного мозга