5.3. Группа пострадавших без неврологических проявлений

Третью группу составили 172 (45,3%) пострадавших, у которых на момент осмотра отсутствовали проводниковые двигательные и чувствительные нарушения, поэтому они были отнесены к классу Е по AS1A/IMSOP. В силу объективных причин результаты лечения удалось оценить у 152 из 172 пациентов этой группы, что составило 88,37%. Средний срок наблюдения 16,8±2,2 месяца. Критериями оценки эффективности проведенного лечения у больных с травмой шейного отдела позвоночника без неврологических проявлений являлись: динамика ирритативных мышечно-тонических, корешковых и болевых синдромов, отсутствие нестабильности в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, степень функциональной адаптации пациента и средний койко-день.

Из всех пострадавших этой группы в 64 (37,2%) случаях выявлены повреждения на верхне-шейном уровне. Особенности анатомии и биомеханики движений на уровне от затылочных мыщелков до межпозвонкового диска С2-СЗ, позволяют выделить верхне-шейный отдел позвоночника в отдельное определение (Луцик А.А. Раткин И.К. Никитин М.Н., 1998; Перльмуггер О.А. 2000; Hadley M.N., Dickman С.A., Browner С.М., et al., 1988). Повреждения верхне-шейного отдела позвоночника занимают отдельное место в структуре спинальной травмы. Исключительное значение травмы этой локализации определяется уникальностью анатомии и расположением жизненно-важных образований. Высокая стоимость диагностических процедур, расходных материалов для операций, необходимость высокой квалификации хирургической бригады, высокотехнологичного обеспечения и специального инструментария определяют то, что предпочтение отдается нехирургическим способам лечения, а именно применению устройств внешней иммобилизации.

Исключение составляют лишь несколько ведущих спинальных центров Москвы, С-Петербурга, Новокузнецка, Новосибирска. Наш опыт лечения этой категории пострадавших в Тульской области позволяет сделать вывод, что при выявлении неврологически и/или ортопедически осложненных форм повреждений верхне-шейного отдела позвоночника необходимо обеспечить надежную иммобилизацию (методом выбора является наложение ригидной кранио-цервико-торакальной фиксации - HALO- аппарата). В аппарате ригидной внешней иммобилизации таких больных следует направлять в крупные спинальные центры.

Отдаленные функциональные результаты лечения пострадавших 3 группы представлены в таблице 26.

Таблица 26

Результаты лечения пострадавших 3 группы.

В группе пострадавших, у которых при поступлении в специализированный нейрохирургический стационар имевшиеся

травматические изменения в шейном отделе позвоночника были расценены как стабильные, в отдаленном периоде у 8 пациентов (7,9%) во время контрольного осмотра манифестировалась клиническая картина сегментарной нестабильности в виде болевого и мышечно-тонического синдромов. Степень выраженности болевого синдрома по шкале VAS составила 0,8 ± 0,3 баллов. У 7 из них сохранялся радикулярный синдром, развившийся сразу после получения травмы, а у 1 больного с односторонним подвывихом С6 позвонка при контрольном осмотре через 3 года после травмы был выявлен миелопатический синдром, и он перешел в класс D. В силу того, что в диагностический алгоритм этой категории больных не включалось проведение функциональной рентгенографии и МРТ, то у них не было возможности в полном объеме оценить сохранность связочных структур шейного отдела позвоночника и, тем самым, ортопедический ущерб, что привело к развитию осложнений в отдаленном периоде (таблица 27).

Таблица 27

Неудачи и осложнения лечения

У 51 пациента при поступлении выявлялся нестабильный ортопедический паттерн повреждения шейного отдела позвоночника. При проведении этим больным консервативных способов лечения (закрытое одномоментное вправление, вытяжение скобой за теменные бугры, иммобилизация полужестким ортезом) в 97,6% случаев во время контрольного осмотра манифестировалась клиника сегментарной нестабильности. Степень выраженности болевого синдрома составила 5,2±0,3 баллов по шкале VAS. В 36,6% случаев больные имели осложнения в виде радикулярного синдрома (12 человек) и миелопатического синдрома (3 человека), что привело к значительному ограничению степени их функциональной адаптации - 78,3±1,7 баллов по шкале Карнофски. 37 из них (24,3%) имели II функциональный класс по шкале Ranawat (рисунок 30).

Рис. 30. Оценка функционального результата по шкале Карнофски

Еще одним важным показателем эффективности лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника без неврологических нарушений является, на наш взгляд, количество койко- дней, проведенных этими больными в специализированном нейрохирургическом отделении. Анализируя полученные данные мы получили статистически достоверные различия в сроках стационарного лечения, в зависимости от способа лечения (рисунок 31).

Рис.31. Койко-дни пациентов 3 группы при разных способах лечения

Мы не получили статистически достоверных различий в сроках стационарного лечения пациентов с травмами на верхне-шейном уровне, получавших в наших условиях консервативное лечение, с нестабильным и стабильным ортопедическим паттерном повреждения. Однако, различия в сроках стационарного лечения пациентов с травмой на субаксиальном уровне, в зависимости от способа лечения, оказались статистически достоверными (р<0,05).

Таким образом, применение высокотехнологичных современных способов хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне без повреждения спинного мозга в регионе не только улучшает отдаленные функциональные результаты, но и обеспечивает более эффективное расходование средств территориального здравоохранения, особенно в условиях недостаточного государственного финансирования.

Проанализировав результаты лечения пострадавших без повреждения спинного мозга класса Е, мы предлагаем использование следующего алгоритма организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивающих улучшение отдаленных функциональных результатов лечения этой категории пострадавших в регионе (рисунок 32).

Рис. 32. Алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга (класс Е)

В качестве иллюстрации успешной реализации этой лечебнодиагностической программы приведем клинический пример.

Пример № 4. Больной А., 16 лет, был переведен в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ из ЦРБ через 9 суток после получения травмы в результате дорожно-транспортного проишествия. После клинико-неврологического исследования выявлен синдром страдания корешка С4 слева. При проведении рентгенологического исследования и анализе анамнестических данных был выявлен флексионный тип повреждения шейного отдела позвоночника с формированием нестабильного ортопедического паттерна (5 баллов по White и Panjabi) в виде левостороннего подвывиха С3 позвонка (рис. 33).

Рис. 33. Рентгенограмма и МРТ больного А., 16 лет.

С целью вправления подвывиха и устранения имеющихся нейро- ортопедических нарушений пациенту было наложено скелетное вытяжение скобой за теменные бугры. Однако, предпринятая попытка оказалась безуспешной. На пятнадцатые сутки после повреждения больному произведена дискэктомия СЗ-С4, открытое вправление подвывиха, спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и фиксация пластиной «Конмет» (рисунок 34).

Рис. 34. Рентгенограммы больного А., после хирургического лечения

Послеоперационный период без особенностей. Пациент вертикал изирован на 3-и сутки после операции в воротнике «Филадельфия» и выписан из стационара на 10 сутки. При контрольном осмотре через 2 года пациент жалоб не предъявляет и работает по строительной специальности. Клинико-неврологическое исследование отклонений от нормы не выявило. Индекс функциональной адаптации Карнофски составил 100 баллов.

Назад | Оглавление | Вперед

Дата публикации (обновления): 09 марта 2017 г. 21:14

.

	Жизнь после травмы спинного мозга